Hva forårsaker aortastenose?

I løpet av de siste 30 årene har etiologien til aortaklaffefekter endret seg. Mens forekomsten av postreumatiske aortaklaffelesjoner har sunket fra 30 til 18 %, og hyppigheten av kirurgisk korreksjon av bikuspidal aortaklaff - fra 37 til 33 %, er det observert en økning i forkalket aortastenose fra 30 til 46 %, spesielt hos personer over 65 år.

Medfødt aortastenose

Medfødte misdannelser av aortaklaffen kan omfatte: unikuspidal, bikuspidal eller trikuspidal klaffer eller tilstedeværelse av en kuppelformet diafragma.

En unikuspidalklaff forårsaker alvorlig obstruksjon allerede i spedbarnsalderen og er dødsårsak hos barn under 1 år.

Stenose av den medfødte bikuspidalklaffen fører til turbulent blodstrøm, noe som traumerer klaffens cusper, noe som igjen fører til fibrose, økt rigiditet og forkalkning av cuspene, og innsnevring av aortaåpningen hos voksne.

Medfødt misdannet trikuspidalklaff kjennetegnes av tilstedeværelsen av ujevnt store blader med tegn på fusjon ved kommissurene, mens turbulent blodstrøm forårsaket av en moderat medfødt defekt kan føre til fibrose og til slutt til forkalkning og aortastenose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ervervet aortastenose

Revmatisk aortastenose oppstår som et resultat av den inflammatoriske prosessen, ledsaget av sammensmelting av kommissurer, vaskularisering av cuspene og fibrøse ringene, noe som fører til utvikling av marginal fibrose. Deretter oppstår forkalkninger på begge overflater (ventrikulær og aorta) av cuspene, og åpningen av aortaklaffen reduseres og får en rund eller trekantet form. Revmatisk klaffskade er preget av både aortastenose og regurgitasjon. Andre tegn på den revmatiske prosessen diagnostiseres ofte i hjertet, spesielt skade på mitralklaffen.

Forkalkning av aortastenose (CAS) som utvikler seg hos eldre pasienter, er forårsaket av både mekanisk slitasje av klaffen og langvarig betennelse med infiltrasjon av cuspene av makrofager og T-lymfocytter med påfølgende avsetning av kalsiumpyrofosfatkrystaller i den fibrøse ringen, noe som fører til innsnevring av aortaåpningen og spredning til cuspene i aortaklaffen. Blant årsakene til den inflammatoriske reaksjonen er de hyppigst nevnte oksidert LPG (analogt med aterosklerose) og infeksiøse agenser (Chlamydia pneumoniae), som kan tjene som utløsere for "skaderesponsen" og danne primære "forkalkningsrede". Under påvirkning av aktivering av osteogenesemarkører (uttrykt konstitusjonelt) og kollagenombygging i cuspene i aortaklaffen, får myofibroblaster osteoblastiske funksjoner. En annen kilde til osteogenese av den endokondrale typen kan være pluripotente mesenkymale celler som sirkulerer i blodstrømmen og trenger inn i tykkelsen av aortaklaffens cusper gjennom skade i endotellaget. Under disse forholdene fungerer makrofager og T-lymfocytter som faktorer for neoosteoklastisk resorpsjon. Ytterligere regulatorer av prosessene som skjer er vitamin D, biskjoldhormon og tilstanden til beinmetabolismen, som gjennomgår betydelige endringer i alderdommen, noe som fører til D-mangel, hyperparatyreoidisme og osteoporose. Alt dette bidrar til dannelsen av modent beinvev med tilstedeværelse av mikrofrakturer, fungerende beinmarg og tegn på beinombygging i tykkelsen av aortaklaffens cusps, noe som gjør at vi kan betrakte forkalkning av aortaklaffen hos pasienter med CAS som en regenerativ snarere enn en degenerativ prosess.

Andre årsaker til forkalket aortastenose er sykdommer ledsaget av en systemisk forstyrrelse i kalsiummetabolismen, spesielt Pagets sykdom (benform), kronisk nyresvikt i sluttstadiet og alkaptonuri.

[ 8 ], [ 9 ]

Patofysiologi av aortastenose

Som respons på mekanisk obstruksjon, utstøting av blod og økning i systolisk trykk i venstre ventrikkelvegg, utvikles dens konsentriske hypertrofi, noe som skaper en ekstra trykkgradient på aortaklaffen uten å redusere hjerteminuttvolumet, utvide venstre ventrikkelhulrom og uten kliniske symptomer. Over tid, gitt den heterogene naturen til hypertroferte myocytter og økningen i alvorlighetsgraden av mekanisk obstruksjon, oppstår venstre ventrikkelsvikt, forårsaket av utvidelse av kamrene i venstre del av hjertet og utvikling av venøs lungeblod. I de sene stadiene av sykdommen reduseres hjerteminuttvolumet, slagvolumet og dermed trykkgradienten.

Pasienter med aortastenose kjennetegnes av en negativ korrelasjon mellom systolisk veggstress og ejeksjonsfraksjon (EF), noe som forårsaker en refleksreduksjon hos sistnevnte hos noen pasienter på grunn av «ukoordinert etterbelastning». I andre tilfeller er årsaken til reduksjonen i EF en reduksjon i kontraktiliteten til venstre ventrikkel. Dermed bidrar økt etterbelastning og endret kontraktilitet til forverring av den systoliske funksjonen til venstre ventrikkel.

Sammen med økningen i kollageninnhold i myokardiet, karakteristisk for mange hjertesykdommer, er aortastenose ledsaget av en endring i den tverrgående striasjonen, noe som fører til en økning i myokardmasse, en økning i diastolisk stivhet og et brudd på diastolisk funksjon, som et resultat av at et høyere intrakavitært trykk er nødvendig for fullstendig fylling av venstre ventrikkelkamrene. Klinisk er dette hos pasienter med aortastenose assosiert med plutselig utvikling av episoder med lungeødem uten åpenbare provoserende faktorer.

Andre trekk ved myokardstrukturen hos pasienter med alvorlig aortastenose:

• uvanlig store cellekjerner;
• tap av myofibriller;
• mitokondrielle klynger;
• tilstedeværelsen av cytoplasmatiske regioner i celler uten kontraktile elementer;
• proliferasjon av fibroblaster og kollagenfibre i det interstitielle rommet.

Iskemi

Hos pasienter med aortastenose, i motsetning til pasienter uten hjertesykdom, er absoluttverdiene for koronar blodstrøm økte, men når de beregnes på nytt for massen av den hypertroferte venstre ventrikkelen, kan de anses som normale. Videre progresjon av venstre ventrikkelhypertrofi kan føre til svekket myokardiell oksygenering hos pasienter med kritisk aortastenose, selv i fravær av signifikante endringer i koronararteriene. Substratet for myokardisk iskemi ved aortastenose, som ved andre hjertesykdommer, er en ubalanse mellom oksygenforbruk og evnen til å levere det.

Økningen i myokardiets oksygenbehov skyldes:

• en økning i myokardmasse på grunn av venstre ventrikkelhypertrofi;
• økt systolisk trykk i venstre ventrikkelvegg;
• forlengelse av tiden det tar for blod å bli presset ut av venstre ventrikkelhulrom.

Nedsatt oksygentilførsel gjennom koronararteriene er forårsaket av:

• overtrykk som komprimerer koronararteriene utenfra i forhold til perfusjonstrykket inne i koronarkarrene;
• forkortelse av diastolen.

Ytterligere faktorer som reduserer venstre ventrikkels myokardperfusjon:

• relativ reduksjon i kapillærtetthet;
• en økning i endediastolisk trykk i venstre ventrikkelhulrom, noe som fører til en reduksjon i perfusjonstrykket i koronararteriene.