Hvordan behandles aplastisk anemi?

Behandling av medfødte former for aplastisk anemi

Fanconi-anemi

• Benmargstransplantasjon.

Det er den foretrukne behandlingsmetoden for Fanconis anemi.

Benmargstransplantasjon fra en HLA-identisk søsken utføres ved bruk av mildnet betinging - thoraxabdominal bestråling i en dose på 6 Gy og cyklofosfamid i en dose på 20 mg/kg. Denne tilnærmingen muliggjør kurering av omtrent 70–75 % av pasienter med Fanconis anemi.

• I mangel av en donor for benmargstransplantasjon foreskrives konservativ behandling - androgener (steroidanabole midler).

Steroidanabole midler brukt hos pasienter med Fanconi-anemi

Navnet på legemidlet	Dose mg/kg/dag	Administrasjonsvei	Administrasjonsfrekvens
Metandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2–0,4	Enteralt	Daglig
Retabolil (deca-durabolin; nandrolon)	1–1,5	Intramuskulært	1 gang i løpet av 7–14 dager
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25–0,4	Intramuskulært	1 gang i løpet av 7–10 dager
Oksymetolon (dihydrotestosteron)	0,5–2	Enteralt	Daglig
Testosteron Enantat	4	Intramuskulært	1 gang på 7 dager
Testosteronpropionat (Oreton)	1-2	Sublingualt	Daglig

Androgenbehandling utføres i 3–6 måneder, i løpet av de første 1,5–2 månedene gis full dose legemidler, og deretter byttes det til en vedlikeholdsdose, som er 1/2 av full terapeutisk dose. Forbedring av hematologiske parametere skjer 6–8 uker etter behandlingsstart – antallet retikulocytter og hemoglobin øker, og deretter leukocytter. Antallet blodplater øker ikke over lengre tid.

Terapi initieres vanligvis med oksymetolon i en dose på 0,5–2 mg/kg/dag oralt daglig. Respons på behandlingen observeres 4–8 uker etter behandlingsstart. Omtrent 50 % av pasientene viser signifikant forbedring i hematologiske parametere. Responsen på androgenbehandling har prognostisk betydning: gjennomsnittlig overlevelse for pasienter som responderte på androgener er omtrent 9 år, og for de som ikke responderte - 2,5 år.

• Erstatnings hemotransfusjonsterapi.

Indikasjoner for erstatningsterapi bestemmes av hematologiske parametere:

• hemoglobinnivå < 80 g/l;
• absolutt antall nøytrofiler < 1,0 x 109 ^/ l;
• blodplatetall < 20 x 109 ^/ l.

Transfusjoner av røde blodlegemer og trombususpensjoner startes kun når indikatorene når det angitte nivået. For å diagnostisere mulig hemosiderose er det nødvendig å bestemme ferritinnivået en gang hver 6. måned for å foreskrive desferalbehandling i tide.

• Hematopoietiske vekstfaktorer.

De kan foreskrives som en prøvebehandling når konvensjonell behandling er ineffektiv og en kompatibel donor ikke er tilgjengelig. Bruk av vekstfaktorer som G-CSF og GM-CSF diskuteres. Det er fastslått at bruk av erytropoietin og G-CSF hos pasienter med Fanconi-anemi øker det absolutte antallet nøytrofiler, blodplater, erytrocytter og CD 34+ celler.

• I de senere årene har det blitt rapportert om forsøk på genterapi for pasienter med Fanconi-anemi.

Behandling av aplastisk anemi ved dyskeratosis congenita

Benmargstransplantasjon brukes (kondisjoneringsregimet er det samme som for ervervet aplastisk anemi), men sen dødelighet etter BMT i denne gruppen er omtrent 90 %. Androgenbehandling er effektiv hos noen pasienter.

Behandling av aplastisk anemi ved Shwachman syndrom

Behandling av aplastisk anemi ved Shwachman syndrom er ikke utviklet. Enzymbehandling er foreskrevet for å behandle malabsorpsjonssyndrom. Antibakteriell behandling er obligatorisk hvis det oppstår smittsomme komplikasjoner. Hos noen pasienter bidrar administrering av små doser prednisolon til å øke antallet nøytrofiler.

Blackfan-Diamond-anemi (BDA)

• Kortikosteroidbehandling er hovedmetoden for behandling av ABD; det er med kortikosteroider at behandlingen starter ved sykdomsdebut. Prednisolon foreskrives i en dose på 2 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 4 uker; deretter bør den daglige dosen hos pasienter med positiv respons (økning i Hb til 100 g/l) gradvis reduseres inntil minimum vedlikeholdsdose er nådd (daglig eller annenhver dag for å opprettholde en stabil respons).

Responsen på prednisolonbehandling oppstår oftest innen 2 uker, men kan være forsinket. Noen ganger er det nødvendig å øke startdosen. Behandlingen bør seponeres både hos ikke-respondere og hos pasienter med høy responsterskel, når en dose på mer enn 0,5 mg/kg/dag er nødvendig over lengre tid for å opprettholde en stabil respons. Hos responderende barn med ABD er varigheten av prednisolonbruk begrenset av utviklingen av alvorlige komplikasjoner ved steroidbehandling. Hos alle pasienter bør fysisk utvikling (vekst) overvåkes, og hvis det er en forsinkelse, bør steroidbehandlingen seponeres midlertidig og regelmessige blodtransfusjoner bør utføres. Dette kan gjenopprette barnets vekst. Det bør huskes at de mest sårbare periodene i denne forbindelse er det første leveåret og puberteten. I følge litterære data er andelen pasienter med god primærrespons omtrent 70 %, men noen pasienter blir refraktære i løpet av sykdomsforløpet eller avslutter behandlingen på grunn av høy responsterskel og/eller alvorlige bivirkninger.

Indikatorer som karakteriserer responsen på behandling hos barn med Blackfan-Diamond-anemi

Respons på terapi	Økt antall retikulocytter	Transfusjonsuavhengighet	Redusert behov for blodoverføringer	Regelmessig behov for blodoverføringer (én gang hver 3.–6. uke)
Full	+	+	-	-
Delvis	+	-	+	-
Dårlig delvis	+	-	-	+
Ikke noe svar	-	-	-	+

• Hemotransfusjonsbehandling er en erstatningsterapi og et vanlig alternativ hos steroidresistente pasienter eller pasienter med høy terskel for respons på prednisolonbehandling.

Transfusjoner av røde blodlegemer utføres hver 4.–5. uke, hos spedbarn hver 2.–3. uke, for å opprettholde hemoglobinnivåer som sikrer optimal vekst hos barnet. De mest alvorlige komplikasjonene ved blodtransfusjonsbehandling er utvikling av hemosiderose og tillegg av virussykdommer.

• Benmargstransplantasjon. Det er et viktig terapeutisk alternativ for steroidresistente pasienter med ABD som trenger blodoverføringer hvis en HLA-kompatibel donor er tilgjengelig. Det finnes rapporter om vellykket transplantasjon av navlestrengsblodceller fra et HLA-kompatibelt søsken, noe som sannsynligvis indikerer at det er tilrådelig å fryse navlestrengsblod fra søsken til pasienter med ABD.
• Høydose metylprednisolon (HDMP)-behandling er et annet alternativ for pasienter med ABD.

Det anbefales å foreskrive metylprednisolon i en dose på 100 mg/kg/dag intravenøst eller i henhold til følgende regime:

Dag 1–3 – 30 mg/kg/dag; Dag 4–7 – 20 mg/kg/dag; Dag 8–14 – 10 mg/kg/dag; Dag 15–21 – 5 mg/kg/dag; Dag 22–28 – 2 mg/kg/dag. Administreres intravenøst, sakte, i 20 ml 0,9 % NaCl-løsning.

Fra den 29. dagen med en dose på 1 mg/kg/dag i 3 doser enteralt i 3–6 måneder inntil hemoglobinnivået øker til mer enn 100 g/l. Overvåking av behandlingen er obligatorisk:

1. Sternal punktering - før kurset og på den 30. dagen.
2. Klinisk blodprøve med retikulocytter én gang hver 5. dag.
3. Fosterhemoglobin - før kurset og på den 30. dagen.
4. Biokjemi - (ALAT, ASAT, FMPA, sukker, elektrolytter) én gang hver 7. dag.
5. Urinanalyse 2 ganger i uken (kontroll av glukosuri).
6. EKG - før kurset, deretter en gang hver 14. dag.
7. Blodtrykk - daglig i 45 dager.

• Ved steroidresistens kan androgener, 6-merkaptopurin, cyklofosfamid, ciklosporin A og ATG/ALG foreskrives.

Behandling av ervervet aplastisk anemi

• Benmargstransplantasjon (BMT)

Benmargstransplantasjon fra en fullt histokompatibel donor anses som den foretrukne behandlingen for nydiagnostisert alvorlig aplastisk anemi og bør utføres umiddelbart, siden denne typen behandling er mest effektiv hos barn.

Langtidsoverlevelsesraten hos barn som har gjennomgått benmargstransplantasjon i tidlige stadier av sykdommen fra en fullt HLA-kompatibel donor er 65–90 %, ifølge litteraturen. Den vanligste typen benmargstransplantasjon er allogen, som bruker benmarg fra søsken, dvs. fra helbrødre eller -søstre som har størst antigenisk nærhet til mottakeren. Hvis det er umulig å få benmarg fra søsken, prøver de å bruke benmarg fra andre slektninger eller HLA-kompatible ubeslektede donorer. Dessverre kan en passende donor bare finnes for 20–30 % av pasientene. Transplantasjon av ufullstendig kompatible stamceller fra donorblod i navlestrengen er mulig.

Gjennomføring av benmargstransplantasjon krever nøye forberedelser for effektiv immunsuppresjon. Forberedelser ("kondisjonering") før benmargstransplantasjon inkluderer administrering av høye doser cyklofosfamid (200 mg/kg) med eller uten antitymocytglobulin (ATG) og fraksjonert totalkroppsbestråling. En mulig komplikasjon ved allogen benmargstransplantasjon er forekomsten av "graft versus host"-reaksjon, hvis hyppighet er 25 % ved bruk av benmarg fra slektninger og 50 % ved transplantasjon av benmarg fra ubeslektede donorer.

• Alternative behandlinger

De inkluderer administrering av immunsuppressiv behandling (anti-IgG/anti-IgG, ciklosporin A, høye doser metylprednisolon) og hematopoietiske vekstfaktorer.

• Immunsuppressiv behandling

1. Antiymfocytt (antitymocytt) globulin (ALG).

Det brukes i behandlingen av pasienter med aplastisk anemi i fravær av en HLA-kompatibel donor. ALG isolert fra lymfocytter i brystkanalen og ATG isolert fra humane tymusceller brukes. I vårt land er det vanligste legemidlet "Antilimfolin", som oppnås ved å immunisere kaniner eller geiter med humane lymfocytter.

ALG administreres intravenøst gjennom et sentralt kateter som en infusjon over 12 timer, og brukes i en dose på 15 mg/kg/dag i 10 dager eller 40 mg/kg/dag i 4 dager. Sistnevnte regime er enklere å bruke og forårsaker mindre alvorlig serumsyke. Moderate doser kortikosteroider gis sammen med ALG for å redusere allergiske reaksjoner.

Hos de som responderte på behandlingen, øker antallet granulocytter innen 1–2 måneder, og transfusjonsavhengigheten forsvinner etter 2–3 måneder. Utilstrekkelig effekt av én kur med ALG-behandling er en indikasjon for gjentatte kurer, men legemidlet foreskrives i en høyere dose.

2. Ciklosporin A (sandimmun).

Et syklisk polypeptid bestående av 11 aminosyrer; syntetisert av to soppstammer.

Virkningsmekanisme og viktigste bivirkninger av legemidler som brukes hos pasienter med aplastisk anemi

Gruppe av legemidler	Virkningsmekanisme	De viktigste bivirkninger
Antilymfocyttglobulin	Lymfocytotoksisk effekt på aktiverte T-suppressorer. Immunstimulerende effekt på granulocytopoiesen (økt produksjon av GM-CSF og IL-3) Effekt på stamceller	Kjemisk flebitt ved administrering i en perifer vene. Allergiske reaksjoner: anafylaksi (i løpet av de første 1–3 dagene), serumsyke (på den 7.–10. dagen etter den første dosen) CNS: feber, kramper CVS: hypertensjon, hjertesvikt, lungeødem Infeksiøse (bakterielle) komplikasjoner Hematologiske komplikasjoner: hemolyse, DIC-syndrom, forverret nøytropeni, trombocytopeni
Kortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon)	Immunsuppressiv effekt (reduksjon i innholdet av T- og B-lymfocytter, reduksjon i titer av serumimmunoglobuliner og titer av spesifikke antistoffer). Redusert antall stamceller dedikert til erytropoiesen og granulocytopoiesen. Hemming av migrasjon av stamceller fra benmargen til blodet. Hemostatisk effekt	Det endokrine systemet: Itsenko-Cushing syndrom Metabolisme: forstyrrelser i karbohydratmetabolismen, vektøkning, osteoporose. Mage-tarmkanalen: mage- og tarmsår CNS: psykiske lidelser, økt intraokulært trykk CCC: hypertensjon Immunsviktsyndrom
Anabole steroider (androgener)	Økt produksjon av erytropoietin av nyrene. Effekt på stamceller i G o - G 1- fasen og stimulering av deres inntreden i den mitotiske fasen, følsomme for erytropoietin. Stimulering av granulocytopoiesen ved å øke produksjonen av kolonistimulerende faktor av benmargsmakrofager	Endokrine system: virilisering, for tidlig lukking av beinvekstplater, vektøkning. Mage-tarmkanalen: levertoksisitet med mulig utvikling av leversvulster, kolestase
Ciklosporin A (sandimmun)	Undertrykker utviklingen av cellulære reaksjoner og dannelse av T-lymfocyttavhengige antistoffer. På cellenivå blokkerer den G o- og G 1- lymfocytter i cellesyklusen, undertrykker sekresjonen og produksjonen av lymfokiner (interleukiner 1, 2, beta og y-interferon) av aktiverte T-lymfocytter.	Nedsatt nyrefunksjon (økte serumurea- og kreatininkonsentrasjoner). Gastrointestinal: levertoksisitet, tap av appetitt, kvalme, oppkast, diaré, pankreatitt. CCC: hypertensjon. CNS: hodepine, parestesi, kramper. Det endokrine systemet: reversibel dysmenoré og amenoré, hirsutisme. Allergiske reaksjoner: anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner, utslett, kløe. Gingival hypertrofi. Smittsomme komplikasjoner

Legemidlet er tilgjengelig i to former: ampuller for intravenøs administrering og for oral administrering. Legemidler for oral administrering:

• Neoral oral oppløsning - oppløsning, 100 mg/ml
• Neoral kapsel eller Sandimmun kapsel nr. 10, 25, 50 og 100 mg i kapsel

Løsningen kan blandes med melk eller appelsinjuice ved romtemperatur.

Ciklosporin foreskrives i en dose på 5 mg/kg/dag daglig gjennom hele behandlingsforløpet eller i en dose på 8 mg/kg/dag på dag 1–14 av behandlingen, deretter økes dosen til 15 mg/kg/dag (i 2 doser) hos barn og 12 mg/kg/dag (i 2 doser) hos voksne. Nivået av terapeutisk dose i blodet er 200–400 ng/ml. Overvåking av behandlingen er obligatorisk: daglig blodtrykk, biokjemi (ALAT, ASAT, FMPA, bilirubin, sukker, urea, kreatinin, kolesterol, elektrolytter) én gang hver 7. dag. Nivået av ciklosporin i blodserum bestemmes ved en radioimmun metode én gang i uken i de to første ukene av behandlingen, deretter én gang hver 2. uke.

Det er viktig å overvåke plasmakreatinin: en økning i kreatinin på mer enn 30 % av normalen krever en reduksjon av ciklosporindosen med 2 mg/kg/dag hver uke inntil kreatininnivået er normalisert. Hvis ciklosporinnivået er > 500 ng/ml, avsluttes behandlingen. Etter at nivået har sunket til 200 ng/ml eller mindre, gjenopptas behandlingen med en dose som er 20 % lavere enn den opprinnelige.

Maksimal effekt av ciklosporin observeres 3–6 måneder etter behandlingsstart.

3. Kortikosteroidbehandling – høye doser metylprednisolon (HDMP).

Metylprednisolon administreres intravenøst i en dose på 20 mg/kg/dag i 3 dager, etterfulgt av en gradvis dosereduksjon over 1 måned.

Legemiddelinteraksjoner med ciklosporin

Farmakokinetikk

Reduserer serumnivåene av ciklosporin	Øker serumnivåene av ciklosporin
Karbamazepin	Erytromycin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampicin	Ketokonazol
Trimetotrien (intravenøs)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celastin
Fenytoin	Metylprednisolon
	Prednisolon

Farmakologiske interaksjoner

• Aminoglykosider, amfotericin B, NSAIDs, trimetoprim - øker nefrotoksisiteten
• Metylprednisolon - anfall
• Azatioprin, kortikosteroider, cyklofosfamid - øker immunsuppresjonen, øker risikoen for infeksjon og risikoen for malignitet.

Metylprednisolon kan administreres enteralt eller intravenøst i henhold til følgende regime: Dag 1–9: 1 mcg/kg/dag Dag 10–11: 0,66 mg/kg/dag Dag 12–13: 0,5 mg/kg/dag Dag 14–16: 0,33 mg/kg/dag Dag 17–18: 0,16 mg/kg/dag Dag 19: 0,04 mg/kg/dag Dag 20: 0,33 mg/kg/dag Dag 21: ikke administrert Dag 22: 0,16 mg/kg/dag Dag 23: ikke administrert Dag 24: 0,08 mg/kg/dag Dag 25: seponeres (kuren er fullført).

I tillegg til metylprednisolon, spesielt på dagene med ATG-administrering, foreskrives transfusjoner av blodplatekonsentrat for å sikre at blodplatetallet er større enn 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Høye doser cyklofosfamid.

Foreskrevet til pasienter med alvorlig AA som ikke har en histokompatibel donor. Den vanligste ordningen er som følger:

Dag 1–3 – 45 mg/kg/dag intravenøst; Dag 4–9 – 5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 10–20 – 3,75 mg/kg/dag intravenøst; Dag 21–27 – 2,5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 28–31 – 1,5 mg/kg/dag intravenøst; Dag 32 – 5 mg/kg/dag oralt; Dag 33–56 – 10 mg/kg/dag oralt; Dag 57–100 – 7,5 mg/kg/dag oralt.

• Hematopoietiske vekstfaktorer

Rekombinante humane hematopoietiske vekstfaktorer brukes kun i kompleks behandling av pasienter med aplastisk anemi, siden de bare forårsaker en forbigående økning i antall leukocytter og ikke påvirker sykdommens naturlige forløp, men reduserer risikoen for smittsomme komplikasjoner.

1. Granulocytt-makrofagkolonistimulerende faktor (GM-CSF).

Ved bruk av GM-CSF øker nivået av nøytrofiler, monocytter og eosinofiler, og cellulariteten i benmargen øker. En signifikant effekt av behandlingen vises etter 2 uker, vanligvis er behandlingen lengre. Effekten er bedre hos pasienter med et initialt høyt nivå av nøytrofiler. Det foreskrives i en dose på 5 mcg/kg/dag fra den første dagen med immunsuppressiv behandling.

2. Granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF).

Ved bruk øker antallet nøytrofiler, og effekten av behandlingen er merkbar etter 2 uker. Barn med initialt lave nivåer av nøytrofiler responderer dårligere på behandlingen. Dosen er 5 mcg/kg/dag.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Siden 1990 har det vært rapporter om effektiviteten til IL-3 hos pasienter med aplastisk anemi. Gitt at IL-3 påvirker pluripotente celler, var det forventet en bi- eller trilineær effekt av bruken da legemidlet ble forskrevet. Den hematologiske effekten var imidlertid begrenset til den myeloide komponenten, og IL-3 var mindre effektiv i å korrigere nøytropeni enn GM-CSF og G-CSF. Legemidlet har uttalt toksisitet, de vanligste bivirkningene er feber, blødning og hodepine. For tiden er det trukket en konklusjon om den lave terapeutiske verdien av IL-3.

4. Andre hematopoietiske vekstfaktorer.

Det finnes rapporter i litteraturen om bruk av interleukin 1 (IL-1), men høy toksisitet av legemidlet og utilstrekkelig hematologisk effekt er påvist. Erytropoietin administreres vanligvis i kombinasjon med G-CSF, og responsen på behandlingen observeres etter 10 dager eller mer. Kliniske studier av trombopoietin (megakaryocyttvekstfaktor) er i de svært tidlige stadiene og inkluderer ikke pasienter med aplastisk anemi.

Kombinert bruk av immunsuppressiv behandling og vekstfaktorer forhindrer tidlig dødelighet fra infeksjoner ved agranulocytose. Å øke nivået av nøytrofiler allerede i begynnelsen av behandlingsforløpet med vekstfaktorer gjør det mulig å forlenge pasientenes overlevelse lenge nok til benmargen gjenopprettes ved hjelp av immunsuppressive legemidler (eller til BMT).

For tiden er de beste resultatene oppnådd ved kombinert bruk av ATG, ciklosporin A og G-CSF. De umiddelbare resultatene av kombinert immunsuppressiv behandling skiller seg ikke fra resultatene av benmargstransplantasjon, men det har blitt bemerket at etter vellykket immunsuppresjon er både risikoen for tilbakefall av aplasi og risikoen for å utvikle (opptil 32 %) sene klonale abnormaliteter - myelodysplastisk syndrom og akutt myeloid leukemi - høy.

Hematopoietiske vekstfaktorer

Navn på faktoren	Virkningsmekanisme	Utgivelsesskjema	Produsent	De viktigste bivirkninger
Granocyt (lenograstim)	G-CSF	Hetteglass med 33,6 millioner IE (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Frankrike	Gastrointestinal anafylaksi: anoreksi, kvalme, oppkast, diaré.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Hetteglass eller sprøyte-tube med 30 millioner IE (300 mcg) og 48 millioner VD (480 mcg)	Hoffman-LaRoche, Sveits	CCC: arteriell hypotensjon, hjertearytmi, hjertesvikt, perikarditt. CNS: feber, cerebrovaskulær hendelse, forvirring, kramper, økt intrakranielt trykk.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Hetteglass med 150, 300, 400 mcg aktiv substans	Schering-Plough, USA	Reaksjoner på injeksjonsstedet (ved subkutan administrering). Forstørrelse av parenkymatøse organer, ødem (ved bruk av GM-CSF i høye doser)

• Androgener

De brukes ikke uavhengig, men er delvis effektive når de brukes sammen med ALG.

• Symptomatisk behandling

Inkluderer forskrivning av hemokomponentterapi (erstatningsterapi), antibakteriell terapi, symptomatisk hemostatisk terapi og utsettelse til pasienter med aplastisk anemi.

• Hemokomponentterapi

Det brukes til å behandle anemiske og hemorragiske syndromer. Vaskede (EMOLT) eller tinte erytrocytter, trombokonsentrat og ferskfrosset plasma brukes.

For tiden er hemoterapi for pasienter med aplastisk anemi basert på følgende prinsipper:

• nektet å bruke blod fra blodbanken;
• strengt differensierte indikasjoner for bruk av blodkomponenter;
• bruk av effektive doser av blodkomponenter;
• maksimal overholdelse av immunologisk kompatibilitet mellom donor- og mottakerblod;
• bruk av komponenter som hovedsakelig er hentet fra donorer som er slektninger til pasienten;
• overholdelse av bestemmelsen om «én giver – én mottaker».

Vaskede eller tinte røde blodceller brukes til å behandle anemisk syndrom. De kjennetegnes av et lavt innhold av leukocytter, plasmaproteinantigener, antistoffer, natriumsitrat og blodplater, noe som reduserer risikoen for komplikasjoner etter transfusjon betydelig. Hyppigheten av administrering avhenger av pasientens tilstand og alvorlighetsgraden av anemi. For å lindre alvorlig anemisk syndrom (hemoglobin under 60 g/l, røde blodceller mindre enn 2,0 x 10 ¹² /l), transfunderes vaskede eller tinte røde blodceller med en hastighet på 10 ml/kg kroppsvekt daglig. Deretter, med forbedring i antall røde blodceller, utføres transfusjoner to ganger i uken for å opprettholde hemoglobinnivået i blodet på minst 90 g/l, noe som er tilstrekkelig til å eliminere vevshypoksi.

Transfusjoner av blodplatekonsentrat er indisert for:

• blodplatetall < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, uavhengig av om det er blødning eller ikke;
• trombocyttall 5–10 x ¹⁰⁹ /l selv med minimale blødninger og/eller hypertermi på 38 ^° C eller mer;
• blodplatetall 20 x ¹⁰⁹, l med spontan blødning;
• blodplatetall < 30 x ¹⁰⁹ /l med uttalte tegn på blødning (blødning fra slimhinner i munn, nese, kjønnsorganer; lokal visceral - mage-tarmkanal, urogenitalsystem og hjerneblødninger);
• trombocyttall 20–50 x ¹⁰⁹ /l eller mindre hos barn før punktering (sternal, lumbal og andre), kateterisering av store venestammer og andre traumatiske prosedyrer;
• en kraftig reduksjon i blodplatetallet på mer enn 50 x 109 ^/ l i løpet av 24 timer eller 2,5 x ¹⁰⁹ /l i løpet av 1 time, uavhengig av om det er blødning eller ikke.

Ved transfusjoner brukes 1 dose blodplatekonsentrat på 0,5–0,7 x 109 ^celler hentet fra 500 ml konservert blod per 10 kg kroppsvekt eller 4 doser per 1 m² ^av barnets kroppsoverflate.

Ved transfusjon av trombocyttkonsentrater er det viktig å overvåke den terapeutiske effekten: lindring av hemorragisk syndrom, bestemmelse av antall trombocytter i perifert blod.

De viktigste indikasjonene for transfusjon av ferskfrossent plasma hos pasienter med aplastisk anemi er hemoragiske komplikasjoner forårsaket av mangel på blodkoagulasjonsfaktorer observert i tilfeller av DIC-syndrom og leverdysfunksjon.

• Antibakteriell terapi

Det er foreskrevet for å lindre nye infeksjonskomplikasjoner. Risikoen for infeksjon øker betydelig ved et nøytrofiltall under 0,5 x 10 ⁹ /l og avhenger direkte av varigheten av nøytropenien. Ved alvorlig nøytropeni kan tegn på infeksjon være vage, så profylaktisk antibiotika kan foreskrives til slike pasienter. Absolutte indikasjoner for antibakteriell behandling hos en pasient med aplastisk anemi og nøytropeni på 0,5 x 10 ⁹ /l er utvikling av feber opptil 38 ^° C, som bør betraktes som en manifestasjon av infeksjon. Under en fysisk undersøkelse er det nødvendig å forsøke å fastslå smittekilden, med spesiell oppmerksomhet på stedet for innsetting av venekateteret, bihulene, munnhulen og anorektalområdet. Før behandlingsstart er blodkulturer fra en perifer vene (fra to forskjellige steder), urin, avføring, sputum, en vattpinne fra hals og nese, samt kulturer av materiale fra mulige infeksjonsfokus obligatorisk; røntgen av brystet utføres. Empirisk antibiotikabehandling starter umiddelbart etter innsamling av materiale for dyrking. Hvis smittekilden ikke kan identifiseres, foreskrives bredspektrede antibiotika som er effektive mot gramnegative staver og grampositive kokker. Kombinasjonsbehandling foreskrives med tredjegenerasjons aminoglykosider: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmicin og tredjegenerasjons cefalosporiner cefotaxim (claforan), ceftriakson (rocephin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), ceftizoksim (cefisox, epocillin), etc. eller ureidopenicillinamin: azlocillin, mezlocillin, piperacillin. Monoterapi med tredjegenerasjons cefalosporiner eller karbapenemer er mulig: tienam, imipenem, meropinem. Etter å ha mottatt dyrkningsresultatene eller hvis behandlingen er ineffektiv, kan det være nødvendig å endre antibiotikabehandlingen. Hvis feberen varer i mer enn 72 timer, foreskrives soppdrepende medisiner (amfotrecin B 0,5-1 mg/kg/dag). Etter at infeksjonen har stanset, fortsettes antibiotikabehandlingen inntil nøytrofiltallet overstiger 0,5 x 10 ⁹ /l.

For å forhindre infeksjon hos pasienter med aplastisk anemi med nøytropeni, er det nødvendig å plassere pasienten i et separat rom, rengjøre rommet, skifte sengetøy daglig, skylle halsen og utføre selektiv dekontaminering av tarmen.

• Symptomatisk hemostatisk behandling

Inkluderer administrering av adroxone, dicinnon, epsilon-aminokapronsyre i alderstilpassede doser; bruk av lokale hemostatiske midler (hemostatisk svamp, trombin).

• Chelaterapi

Det er foreskrevet for å redusere manifestasjonene av hemosiderose som utvikler seg hos pasienter med aplastisk anemi. Desferal (deferoksamin) binder og fjerner trivalent jern fra vev med urin. Legemidlet spalter jern fra ferritin, hemosiderin, transferrin og ekstraherer det ikke fra hemforbindelser. Indikasjoner for forskrivning av desferal er økte ferritinnivåer > 1000 ng/ml og positive resultater av desferal-testen (økt jernutskillelse med urin). Desferal foreskrives i en dose på 20 mg/kg/dag intravenøst via drypp daglig i 30 dager. Etter en fire ukers pause gjentas behandlingskurene.

• Splenektomi

Tidligere ble det ofte utført som en "desperasjonsterapi", for tiden har det ingen uavhengig verdi, det er en hjelpebehandlingsmetode. Det brukes praktisk talt ikke ved arvelig aplastisk anemi. Indikasjoner for splenektomi hos pasienter med ervervet aplastisk anemi kan være dyp refraktær trombocytopeni, alvorlig hemoragisk syndrom og behov for hyppige blodplatetransfusjoner, hypersplenisme.

For å evaluere resultatene av behandling av pasienter med aplastisk anemi, brukes følgende kriterier for å karakterisere tilstedeværelsen av remisjon.

1. Fullstendig klinisk og hematologisk remisjon.
   • Fravær av kliniske symptomer på sykdommen og manifestasjoner av hemorragisk syndrom.
   • Hemoglobininnholdet i blodet er mer enn 110 g/l.
   • Granulocyttinnholdet er mer enn 2 x 109 ^/ l.
   • Blodplatetallet er mer enn 100 x 109 ^/ l.
   • Hematokrit er over 0,35.
   • Ingen risiko for smittsomme komplikasjoner.
2. Delvis klinisk og hematologisk remisjon.
   • Fravær av kliniske symptomer på sykdommen og manifestasjoner av hemorragisk syndrom.
   • Hemoglobininnholdet i blodet er mer enn 80 g/l.
   • Granulocyttinnholdet er mer enn 0,5 x 109 ^/ l.
   • Blodplatetallet er mer enn 20 x 109 ^/ l.
   • Fravær av smittsomme komplikasjoner.
   • Pasienter er ikke avhengige av transfusjoner av blodkomponenter.
3. Klinisk og hematologisk forbedring.
   • Perifere blodparametere tillater poliklinisk behandling av pasienter.
   • Fravær av uttalte hemorragiske manifestasjoner.
   • Granulocyttinnholdet er mer enn 0,5 x 109 ^/ l.
   • Blodplatetallet er mer enn 20 x 109 ^/ l.
   • Behovet for hemokomponentbehandling er fortsatt til stede.
4. Ingen effekt.

Progresjon av kliniske og hematologiske symptomer, økning i hemorragiske manifestasjoner, forekomst av smittsomme komplikasjoner.

Poliklinisk observasjon

Poliklinisk overvåking av pasienter med aplastisk anemi i remisjonsstadiet utføres av en hematolog.

• Klinisk blodprøve én gang hver 10. dag.
• Permanent medisinsk fritak fra vaksinasjon.
• Fritak fra kroppsøvingstimer.
• Skoleklasser er tillatt, men avhengig av forholdene er individuelle klasser og hjemmeundervisning mulig.
• Følgende medisiner er kontraindisert: kloramfenikol, salisylater og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, blodplatehemmende midler (curantil, etc.); FTL er kontraindisert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]