Hypotyreose hos gravide kvinner

Hypotyreose under graviditet er et klinisk syndrom forårsaket av en langvarig, vedvarende mangel på skjoldbruskkjertelhormoner i kroppen eller en reduksjon i deres biologiske effekt på vevsnivå.

Graviditet er en periode som legger stor fysiologisk stress på både mor og foster. Når graviditeten kompliseres av endokrine lidelser som hypotyreose, kan potensialet for bivirkninger på mor og foster være enormt.

Kvinner med hypotyreose har redusert fertilitet; selv om de blir gravide, øker risikoen for abort, og risikoen for svangerskapshypertensjon , anemi, morkakeløsning og blødning etter fødselen øker.[ 1 ] Risikoen for disse komplikasjonene er høyere hos kvinner med åpenbar snarere enn subklinisk hypotyreose.

Epidemiologi

I regioner med mild jodmangel er graviditet en ganske sterk faktor for å stimulere skjoldbruskkjertelen. Skjoldbruskfunksjonen stimuleres under svangerskapet ved å øke graden av binding av skjoldbruskkjertelhormoner til blodproteiner, øke nivået av humant koriongonadotropin (hCG), som har en svak "tyreotropisk" effekt, utilstrekkelig tilførsel av jod til morens skjoldbruskkjertel på grunn av økt utskillelse av jod i urinen under graviditet og jodforbruk av det føtoplacentale komplekset, samt økt placental dejodering av tyroksin (T4). Alle de ovennevnte mekanismene er av adaptiv fysiologisk natur, og i nærvær av en tilstrekkelig mengde jod fører de til at produksjonen av skjoldbruskkjertelhormoner i første halvdel av svangerskapet øker med 30-50%. Redusert jodinntak under graviditet fører til kronisk stimulering av skjoldbruskkjertelen, relativ svangerskapshypotyroksinemi (en økning i T4-produksjon på bare 15–20%) og dannelse av struma, både hos mor og foster.

Forekomsten av nydiagnostisert hypotyreose under graviditet (ifølge ulike kilder) varierer fra 2 til 5 %. Forekomsten av tyreoideaperoksidase-antistoffer i gravide kvinner er 5–14 %. Forekomsten av tyreoidea-antistoffer (selv med normal initial funksjon og struktur av skjoldbruskkjertelen) under graviditet er ledsaget av økt risiko for spontanabort i tidlige stadier, manifestasjon av hypotyreose og utvikling av postpartum tyreoiditt.

I denne forbindelse, i henhold til moderne anbefalinger, må alle kvinner som bor i jodmangelsoner, i uke 8–12 av svangerskapet (og optimalt i graviditetsplanleggingsfasen), bestemme nivået av tyreoidstimulerende hormon (TSH), fritt T4 og antistoffer mot tyreoidperoksidase i blodserumet.

Forekomsten av hypotyreose under graviditet er anslått å være 0,3–0,5 % for åpenbar hypotyreose og 2–3 % for subklinisk hypotyreose.[ 2 ]

Fører til hypotyreose hos gravide kvinner

Autoimmun tyreoiditt er den vanligste årsaken til hypotyreose under graviditet. Andre årsaker inkluderer radiojodablasjon av skjoldbruskkjertelen for behandling av hypertyreose eller skjoldbruskkreft, kirurgi for skjoldbruskkjertelsvulster, og, sjeldnere, sentral hypotyreose, inkludert ektopiske skjoldbruskkjertler, og legemidler som rifampicin og fenytoin, som akselererer skjoldbruskmetabolismen. Jodmangel er imidlertid fortsatt en av de viktigste årsakene til hypotyreose, både åpenbar og subklinisk, over hele verden.

Symptomer hypotyreose hos gravide kvinner

Hypotyreose under graviditet er vanligvis asymptomatisk, spesielt i subklinisk form. Tegn og symptomer som tyder på hypotyreose inkluderer utilstrekkelig vektøkning, kuldeintoleranse, tørr hud og forsinket avslapning av dype senereflekser. Andre symptomer som forstoppelse, tretthet og sløvhet er ofte forbundet med graviditet.

Subklinisk hypotyreose

Subklinisk hypotyreose er definert som forhøyet TSH med normale FT4- og FT3-konsentrasjoner. Forekomsten av subklinisk hypotyreose under graviditet er anslått til å være 2–5 %.[ 3 ] Det er nesten alltid asymptomatisk. Kvinner med subklinisk hypotyreose har større sannsynlighet enn kvinner med eutyreose for å være positive for TPO-antistoffer (31 % vs. 5 %).[ 4 ] Etiologien ligner på den for åpenbar hypotyreose. Fordi en rekke studier har vist at subklinisk hypotyreose er assosiert med negative utfall for mor og foster, anbefaler de fleste retningslinjer tyroksinerstatningsterapi hos kvinner med subklinisk hypotyreose. Selv om tyroksinbehandling har vist seg å forbedre obstetriske utfall, har det ikke vist seg å endre den langsiktige nevrologiske utviklingen til avkommet.

Skjemaer

Det skilles mellom primær hypotyreose, forårsaket av en reduksjon i mengden fungerende skjoldbruskkjertelvev, og sentral hypotyreose (hypofyse og hypothalamus).

Faren for hypotyreose for mor og foster

Mangelfull behandling av mors hypotyreose kan føre til svangerskapskomplikasjoner som spontanaborter (19,8 %), tidlig toksisose (33 %), truende abort på ulike stadier av svangerskapet (62 %), jernmangelanemi (66 %), gestose (11,2 %), føtoplacentarinsuffisiens (70 %), morkakeløsning (5 %), intrauterin fosterdød (2–7 %) og postpartumblødning (4,2 %).

Hos fosteret kan transplacental passasje av mors tyroksin tidlig i svangerskapet spille en kritisk rolle i normal hjerneutvikling. Vi observerte derfor manifestasjoner av perinatal encefalopati hos 19,8 % av barna. Hyppigheten av ante- og intranatal hypoksi og asfyksi blant denne gruppen av nyfødte var 19,6 %, hypotrofi - 13,7 %. Selv når de er født friske, kan 50 % av barn av mødre med utilstrekkelig godt kompensert hypotyreose ha nedsatt pubertet, redusert intellektuell funksjon og høy sykelighet. Hos barn født av mødre med økte nivåer av antistoffer mot tyreoideaperoksidase, øker risikoen for psykisk utviklingshemming selv med normal skjoldbruskkjertelfunksjon.

Komplikasjoner og konsekvenser

Ubehandlet mors hypotyreose kan føre til for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og respirasjonssvikt hos den nyfødte.

En rekke studier av Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] og nyere studier av Rowett et al. og Pop et al., [ 7 ] har gitt overbevisende bevis for at barn født av mødre med hypotyreose hadde en betydelig økt risiko for svekkelse i IQ, nevroutviklingsevne og læringsevner. Barn født av ubehandlede kvinner med hypotyreose hadde en IQ som var 7 poeng lavere enn gjennomsnittlig IQ for barn født av friske kvinner og kvinner som fikk tyroksintilskudd. Denne risikoen gjelder ikke bare barn født av ubehandlede kvinner, men også kvinner som fikk suboptimale tilskudd. Studien av Rowett et al. viste at disse barna hadde milde mangler i generell intelligens, men visuell-spatial evne, språk, finmotorikk og førskoleferdigheter var upåvirket. Denne studien fremhever behovet for tilstrekkelig oppfølging av kvinner etter behandlingsstart.

Barn født av mødre med jodmangel klarte seg enda verre: det gjennomsnittlige globale IQ-underskuddet var over 10 poeng, og mange hadde også ADHD.[ 8 ]

Diagnostikk hypotyreose hos gravide kvinner

Ved subklinisk primær hypotyreose påvises en isolert økning i konsentrasjonen av tyreoideastimulerende hormon med et normalt innhold av fritt T4; ved manifest primær hypotyreose påvises en kombinasjon av et økt nivå av TSH og en redusert konsentrasjon av fritt T4. Ved sekundær hypotyreose er innholdet av både TSH og T4 redusert.

I nesten 90 % av tilfellene er årsaken til spontan hypotyreose autoimmun tyreoiditt. Grunnlaget for diagnosen autoimmun tyreoiditt, i henhold til anbefalingene fra den russiske endokrinologforeningen (2002), anses å være følgende "viktige" kliniske og laboratoriemessige tegn.

• Primær hypotyreose (manifest eller vedvarende subklinisk).
• Tilstedeværelsen av antistoffer mot skjoldbruskkjertelvev og ultralydtegn på autoimmun patologi (økt volum i hypertrofisk form, diffus reduksjon eller økning i ekogenisitet og heterogenitet i skjoldbruskkjertelvev). Antityreoideantistoffer ( antistoffer mot tyreoglobulin, antistoffer mot tyreoideaperoksidase) bestemmes ved autoimmun tyreoiditt i 80–90 % av tilfellene, og som regel i svært høye titere. Blant antistoffer mot skjoldbruskkjertelvev er antistoffer mot skjoldbruskkjertelperoksidase av grunnleggende betydning i diagnosen av autoimmun sykdom, siden isolert bærer av antistoffer mot tyreoglobulin er ekstremt sjelden og har mindre klinisk og diagnostisk betydning.

I fravær av minst ett av disse diagnostiske tegnene er diagnosen autoimmun tyreoiditt sannsynlig.

Hvis det oppdages antistoffer mot skjoldbruskkjertelen og/eller ultralydtegn på autoimmun tyreoiditt hos kvinner som planlegger graviditet uten hypotyreose, er det nødvendig å undersøke skjoldbruskkjertelfunksjonen (konsentrasjoner av TSH og fritt T4 i blodet) før unnfangelse og overvåke den i hvert trimester av svangerskapet. Hvis det oppdages hypotyreose (manifest eller subklinisk), foreskrives natriumlevothyroksinbehandling umiddelbart.

Dynamisk overvåking av en gravid kvinne med hypotyreose

• Ved kompensert hypotyreose er observasjonsfrekvensen hos endokrinolog én gang hver 8.–12. uke, og hos fødselslege-gynekolog – i henhold til standardene.
• Prenatal diagnostikk av fosterets tilstand utføres under genetisk screening: ultralyd i uke 10–14 for å vurdere fosterets anatomi og tilstanden til chorion med måling av nakkehullets tykkelse for å danne en risikogruppe for medfødte misdannelser og kromosompatologi; i uke 22–24 for å vurdere fosterets anatomi, morkakens tilstand og mengden fostervann for å identifisere medfødte misdannelser og markører (absolutte og relative) for kromosompatologi hos fosteret; i uke 34 for å vurdere anatomien og graden av fosterutvikling, for å identifisere medfødte misdannelser hos fosteret med sen oppdagelse. I uke 16–20 tas blodprøver fra moren for å teste minst to serummarkører: α-fetoprotein (AFP) og hCG. Invasiv diagnostikk av fosterets tilstand (aminocentese, kordocentese, korionbiopsi) utføres i henhold til indikasjoner etter samråd med en genetiker.
• Fra og med uke 20 utføres Doppler-ultralydundersøkelse av blodstrømmen i navlearterien, aorta og midtre hjernearterie hos fosteret. Ultralydundersøkelsen utføres hver fjerde uke.
• Fra den 12. svangerskapsuke, én gang i måneden - en studie av føtoplacentale komplekse hormoner (placentalaktogen, progesteron, østriol, kortisol) og AFP. Vurderingen av de oppnådde resultatene bør være dynamisk og omfattende, ved hjelp av en persentilvurdering av alle fem parametere.
• Fra og med den 26. svangerskapsuke er en kardiotokografisk studie indikert med en objektiv vurdering av livmormotilitetsindikatorer og fosterets hjertefrekvens (HR).

Behandling hypotyreose hos gravide kvinner

Behandling av hypotyreose under graviditet reduseres til foreskrivelse av erstatningsterapi med skjoldbruskkjertelhormoner (levothyroksinnatrium), og umiddelbart etter graviditetsstart økes dosen av levothyroksinnatrium med omtrent 50 mcg/dag.

Ved hypotyreose som først oppdages under graviditet (både manifest og subklinisk) eller ved dekompensasjon av tidligere eksisterende hypotyreose, foreskrives full erstatningsdose av natriumlevothyroksin umiddelbart, dvs. uten gradvis økning.

Levothyroksinnatrium bør tas på tom mage 30–40 minutter før måltider. Siden noen medisiner kan redusere biotilgjengeligheten av levothyroksinnatrium betydelig (f.eks. kalsiumkarbonat, jernpreparater), bør inntak av andre medisiner utsettes, om mulig, i 4 timer etter inntak av levothyroksinnatrium.

Studier av TSH og konsentrasjoner av fritt T4 under inntak av natriumlevothyroksin utføres hver 8.–12. uke. TSH-innholdet endres svært sakte når skjoldbruskkjertelhormoner foreskrives, derfor utføres det endelige valget av dose natriumlevothyroksin under graviditet basert på konsentrasjonen av fritt T4 i blodserumet, som bør være nærmere den øvre grensen for laboratorienormen.

Når man bestemmer innholdet av fritt T4 hos gravide kvinner som får erstatningsbehandling med natriumlevothyroksin, bør ikke legemidlet tas før det tas blodprøve for hormonanalyse, da testresultatene i dette tilfellet kan bli noe overvurdert. Når kun TSH testes, vil ikke inntak av natriumlevothyroksin påvirke testresultatene på noen måte.

Dosen av levothyroksinnatrium økes gradvis gjennom hele svangerskapet, og ved slutten av svangerskapet økes den med 30–50 %.

Det er ingen grunn til å nekte obligatorisk inntak av profylaktiske fysiologiske doser (200 mcg/dag kaliumjodid) med jod for alle gravide kvinner som bor i jodmangelområder (pasienter med autoimmun tyreoiditt og isolert bærer av antistoffer mot skjoldbruskkjertelen er intet unntak).

Behandling av truende spontanabort

Behandlingen utføres i henhold til allment aksepterte ordninger. Legemidler fra gruppen β-adrenomimetika (fenoterol, heksoprinalin) er ikke kontraindisert ved behandling av truende spontanabort hos pasienter med hypotyreose.

Forebygging og behandling av føtoplacental insuffisiens

Med tanke på den høye risikoen for å utvikle føtoplacental insuffisiens hos pasienter med hypotyreose, anbefales det å bruke et metabolsk terapikompleks i 21 dager i andre og tredje trimester av svangerskapet for profylaktiske formål.

Når kliniske og laboratoriemessige tegn på føtoplacentarinsuffisiens oppstår, utføres behandlingen på et fødesykehus. Kompleks behandling av føtoplacentarinsuffisiens inkluderer infusjoner av vasoaktive, metabolske og metabolsk forbedrende legemidler.

Heparininhalasjoner

Ved behandling av føtoplacentarinsuffisiens hos gravide kvinner med skjoldbruskkjertelsykdommer anbefales det å bruke natriumheparininhalasjoner. Fordelene med metoden inkluderer fravær av koagulasjons- (blødning, trombocytopeni, "rebound"-symptom) og injeksjonskomplikasjoner (hematomer, nekrose, abscesser), muligheten for langvarig bruk og fravær av behov for streng koagulasjonskontroll under behandlingen.

Indikasjoner:

• primær føtoplacental insuffisiens;
• dekompensert form for føtoplacental insuffisiens;
• forebygging av gestose;
• tilstedeværelsen av mild til moderat gestose.

Med tanke på at placentabarrieren er ugjennomtrengelig for natriumheparin, er bruken mulig på ethvert stadium av svangerskapet. Kontraindikasjoner:

• etablert hemostasedefekt (hemofili);
• reduksjon i protrombininnhold til mindre enn 50 %;
• trombocytopeni under 100 g/l;
• hypofibrinogenemi mindre enn 1 g/l. Dosering

For å forebygge gestose: daglig dose - 250-300 U/kg, kurvarighet - 5-7 dager, antall kurer - 2-3, intervaller mellom kurene - 2 dager.

For behandling av føtoplacentarinsuffisiens og gestose: daglig dose - 500–700 U/kg, kurvarighet - 21–28 dager, antall kurer - 1–2, intervaller mellom kurene - 2–3 uker.

Inhalasjoner utføres 2 ganger daglig med et intervall på 12 timer.

For å behandle anemi hos gravide kvinner med hypotyreose er en kombinasjon av jern, folsyre og B-vitaminer nødvendig, siden hypotyreose reduserer surhetsgraden i magesaften, og under aklorhydri reduseres absorpsjonen av de ovennevnte vitaminene og mikroelementene. Det anbefalte legemidlet er jernsulfat + folsyre + cyanokobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapsel 3 ganger daglig, etter måltider. Kursvarigheten er 4 uker.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Ved alvorlig trussel om svangerskapsavbrudd er innleggelse på et fødesykehus indisert for behandling som tar sikte på å forlenge svangerskapet.
• Hvis tegn på føtoplacental insuffisiens oppdages, bør sykehusinnleggelse på ethvert stadium av svangerskapet utføres for undersøkelse og behandling.
• I uke 37–38 – sykehusinnleggelse for nøye overvåking av fosteret, behandling av obstetriske komplikasjoner og valg av optimalt tidspunkt og fødselsmetode.

Valg av dose av levothyroksinnatrium i fravær av svangerskapskomplikasjoner krever ikke innleggelse og er mulig poliklinisk.

Håndtering av fødsel hos pasienter med hypotyreose

Fødselsforløpet ved hypotyreose er ofte komplisert av for tidlig ruptur av fostervann, en patologisk innledende periode, føtal hypoksi og postpartum blødning.

For å forhindre mulige fødselsavvik hos denne pasientkategorien, anbefales det å utføre programmert fødsel når kroppen er absolutt biologisk klar for fødsel:

• om nødvendig, gi terapeutisk obstetrisk anestesi under fødsel og gi tilstrekkelig smertelindring;
• Ved for tidlig utflod av fostervann, bruk legemidler fra prostaglandingruppen eller oksytocin for å indusere fødsel; hvis det oppdages svakhet i fødselen, bruk oksytocin i tide for å indusere fødsel i tilstrekkelige doser.

I følge våre data er hyppigheten av postpartumblødning hos pasienter med hypotyreose 4,2 % (med en gjennomsnittlig populasjonsrate på 0,5 %). Nesten hver tiende pasient med hypotyreose har et komplisert forløp i morkaken og tidlig postpartumperiode. I denne forbindelse er forebygging av blødning hos denne kategorien gravide kvinner av spesiell betydning (fødselshåndtering ved tilkobling av et infusjonssystem, tilstrekkelig smertelindring, rettidig administrering av uterotoniske legemidler).

Amming

Amming er ikke kontraindisert for pasienter med hypotyreose. Etter fødsel bør dosen av levothyroksinnatrium reduseres til startdosen. Ved full amming kan behovet for levothyroksinnatrium øke med gjennomsnittlig 20 %.

I postpartumperioden kan kvinner som bærer antistoffer mot skjoldbruskkjertelen utvikle postpartum tyreoiditt. Etter en valgfri fase med destruktiv hypertyreoidisme, som oppstår som smertefri asymptomatisk tyreoiditt (1.-4. måned av postpartumperioden), oppstår i omtrent 23 % av tilfellene en fase med vedvarende hypotyreoidisme (5.-7. måned av postpartumperioden). I dette tilfellet foreskrives erstatningsterapi med natriumlevothyroksin i henhold til vanlig skjema.

Forebygging

Siden de tidlige stadiene av embryogenesen (opptil 12 uker) kun kontrolleres av morens skjoldbruskkjertelhormoner, bør kompensasjon for hypotyreose utføres i forberedelsesfasen før graviditet. Kompensert hypotyreose er ikke en kontraindikasjon for graviditetsplanlegging.

I pregravidstadiet bestemmes innholdet av fritt T4 i blodserumet, og dosen av natriumlevothyroksin justeres. Det antas at tilstrekkelig kompensasjon for hypotyreose i graviditetsplanleggingsfasen tilsvarer en TSH-konsentrasjon på 0,4–2,0 mIU/l og en konsentrasjon av fritt tyroksin (T4) nærmere den øvre grensen av normen.

Kvinner med dekompensert hypotyreose opplever ofte menstruasjonsforstyrrelser av varierende alvorlighetsgrad (oftest hypoluteinisme), noe som kan føre til risiko for tidlig svangerskapsavbrudd og utvikling av primær føtoplacental insuffisiens (FPI) når graviditet inntreffer. I tillegg oppdages hyperprolaktinemi hos omtrent 40 % av pasienter med primær hypotyreose. Tilstrekkelig erstatningsterapi med natriumlevothyroksin normaliserer prolaktinsekresjonen i de fleste tilfeller.

Gitt den høye frekvensen av medfødte misdannelser hos fosteret (CMF) hos nyfødte av mødre med hypotyreose (ifølge våre data - 10,3 %), i den perikonseptuelle perioden (optimalt 2-3 måneder før unnfangelse) og opptil 12 uker av svangerskapet, er bruk av multivitaminpreparater med et høyt innhold av folsyre (0,8-1,0 mg) eller tabletter av folsyre 1 mg/dag indisert.

Prognose

Prognosen for hypotyreose er gunstig. Hvis hypotyreose først oppdages under graviditet (spesielt subklinisk), kan tyroksin seponeres i postpartumperioden med påfølgende revisjon av diagnosen.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Forekomst av skjoldbruskkjertelsvikt hos gravide kvinner. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Åpenbar og subklinisk hypotyreose som kompliserer graviditet. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Skjoldbruskfunksjon i menneskelig graviditet, 8, Retardasjon av avkom i alderen 7 år: Forhold til mors alder og mors skjoldbruskfunksjon. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Mors skjoldbruskkjertelsvikt under graviditet og påfølgende nevropsykologisk utvikling av barnet. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Nevrologiske konsekvenser av mors hypotyreose under graviditet (sammendrag 88; årlig møte i American Thyroid Association) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Lave konsentrasjoner av fritt tyroksin hos mor tidlig i svangerskapet er assosiert med svekket psykomotorisk utvikling i spedbarnsalderen. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Oppmerksomhetsunderskudd og hyperaktivitetsforstyrrelser hos avkom av mødre utsatt for mild til moderat jodmangel: En mulig ny jodmangellidelse i utviklede land. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinisk skjoldbruskdysfunksjon. Arch Intern Med. 1997;157:1065-8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinisk skjoldbruskdysfunksjon hos eldre. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.