Hysteroskopisk myomektomi for submukosale uterine myomer

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse livmorfibroider

Hysteroskopisk tilgang anses for tiden som optimal for fjerning av submukøse myomatiske lymfeknuter. Denne operasjonen fungerer som et alternativ til laparotomi med minimal invasivitet og bedre resultater.

Indikasjoner for hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet for å bevare fruktbarheten.
2. Reproduksjonsdysfunksjon forårsaket av tilstedeværelsen av en submukøs node.
3. Patologisk livmorblødning.

Kontraindikasjoner for hysteroskopisk myomektomi:

1. Generelle kontraindikasjoner for hysteroskopi.
2. Størrelsen på livmorhulen er mer enn 10 cm.
3. Mistenkt endometriekreft og leiosarkom.
4. Kombinasjon av en submukøs node med uttalt adenomyose og tilstedeværelsen av myomatøse noder på andre steder.

Etter foreløpig diagnostikk og klassifiseringsegenskaper for submukosalnoden, tas det en beslutning om metoden for fjerning, tidspunktet for operasjonen, behovet for preoperativ forberedelse og anestesimetoden.

Hysteroskopisk myomektomi utføres oftest under intravenøs generell anestesi eller epidural anestesi, men når man fjerner en stor node med en stor interstitiell komponent, den forventede lange operasjonsvarigheten og behovet for laparoskopisk kontroll, utføres operasjonen under endotrakeal anestesi.

Preoperativ hormonell forberedelse gjøres best med GnRH-agonister (zoladex, decapeptyl), vanligvis er 2 injeksjoner med et intervall på 4 uker nok. Hvis slik behandling er umulig på grunn av høye kostnader eller utilgjengelighet, utføres behandling med gestagener (nemestrane 2,5 mg 2 ganger i uken, noretisteron 10 mg daglig eller danoval 600-800 mg daglig) i 8 uker, selv om det er mindre effektivt. Ifølge forfatterne av boken bør preoperativ hormonell forberedelse før transcervikal myomektomi utføres i følgende tilfeller:

• hvis størrelsen på den submukøse noden overstiger 4-5 cm;
• i nærvær av en submukøs node på en bred base, uavhengig av størrelse.

Målet med preoperativ hormonell forberedelse er ikke så mye å redusere størrelsen på lymfeknuten, men å redusere størrelsen på selve livmoren, mens lymfeknuten klemmes inn i livmorhulen og blir mer submukøs. Ifølge forfatterne gjorde bruken av en GnRH-agonist – legemidlet Zoladex (Zeneca, Storbritannia) – det mulig å redusere størrelsen på lymfeknutene med 25–35 %.

Preoperativ hormonbehandling resulterer i endometrieatrofi, noe som forbedrer forholdene for å utføre operasjonen på grunn av god sikt og reduserer blodtap under operasjonen. Slik forberedelse gjør det også mulig å gjenopprette røde blodverdier til normale verdier og utføre operasjonen under gunstigere forhold. Sammen med de positive aspektene, blir myomatøse noder med stor diameter i livmorveggen noen ganger interstitielle under behandling med GnRH-agonister, noe som kompliserer valget av kirurgisk metode. I slike tilfeller er det ofte nødvendig å utsette operasjonen på ubestemt tid eller utføre myomektomi ved bruk av laparotomi.

Avhengig av knutens natur (submukøs knute på smal base eller submukøs-interstitiell knute), kan operasjonen utføres i ett eller to trinn. Fjerning i ett trinn er mer risikabelt. Når man fjerner den interstitielle delen av knuten, må man alltid huske dybden av skaden på livmorveggen, noe som øker risikoen for blødning og mulig væskeoverbelastning av karsystemet. Hvis operasjonen utføres i ett trinn, spesielt når man fjerner en knute med en interstitiell komponent, anbefales det å utføre en kontrollhysteroskopi eller hydrosonografi etter 2–3 måneder for å bekrefte fraværet av gjenværende fragmenter av myomet.

En to-trinns operasjon anbefales for lymfeknuter, hvorav de fleste er lokalisert i livmorveggen (type II i henhold til EAG-klassifiseringen). Etter preoperativ hormonell forberedelse utføres hysteroskopi og partiell myomektomi (myolyse av den gjenværende delen av lymfeknuten ved hjelp av laser). Deretter foreskrives de samme hormonene igjen i 8 uker, og en ny hysteroskopi utføres. I løpet av denne tiden presses den gjenværende delen av lymfeknuten inn i livmorhulen, noe som gjør det mulig å enkelt fjerne den fullstendig. Ved fjerning av submukøse lymfeknuter av type II er kontroll av operasjonen nødvendig (transabdominal ultralyd eller laparoskopi).

Taylor et al. (1993) foreslo følgende taktikker for behandling av pasienter med submukosale lymfeknuter.

Pasienter med infertilitet og multiple myomer anbefales å fjerne lymfeknuter på den ene livmorveggen under den første operasjonen, og lymfeknuter på den motsatte veggen etter 2–3 måneder for å unngå dannelse av intrauterine adhesjoner.

Taktikk for behandling av pasienter med submukøse myomatiske noder

Størrelsen på den submukosale komponenten	Knutestørrelse, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75 %	Øyeblikkelig	Øyeblikkelig	Hormoner + engangsbruk
75–50 %	Øyeblikkelig	Hormoner + engangsbruk	Hormoner + engangsbruk
<50 %	Hormoner + engangsbruk	Hormoner + ett- eller to-trinns	Hormoner + to-trinns

For kvinner over 40 år anbefaler mange forfattere å kombinere myomektomi med endometriereseksjon eller ablasjon, noe som reduserer risikoen for tilbakefall av menoragi med 1/3 i løpet av de påfølgende 2 årene. Dette spørsmålet er fortsatt under debatt.

Det finnes for tiden tre tilnærminger til hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekanisk.
2. Elektrokirurgisk.
3. Laserkirurgi.

Teknikk for mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomektomi brukes for rene submukosale lymfeknuter på en smal base, med lymfeknutestørrelser som ikke overstiger 5–6 cm. Muligheten for mekanisk fjerning av lymfeknuten avhenger også av lymfeknutens plassering; lymfeknuter som ligger i bunnen av livmoren er enklest å fjerne.

Ved store lymfeknuter anbefales det å utføre preoperativ hormonell forberedelse. For å fjerne lymfeknuten er det nødvendig å sikre tilstrekkelig utvidelse av livmorhalskanalen med Hegar-dilatatorer opp til nr. 13-16 (avhengig av lymfeknutens størrelse). Forfatterne av boken bruker to metoder for å fjerne submukøse lymfeknuter.

1. Knuten fikseres presist med en aborttang og fjernes ved å skru den av, deretter utføres en hysteroskopisk undersøkelse.
2. Under kontroll av et hysteroskop dissekeres kapselen til noden eller stilken med en resektor, deretter fjernes noden fra livmorhulen.

Hvis det er umulig å fjerne den avskårne noden fra livmorhulen, noe som skjer svært sjelden, er det tillatt å la den bli værende i livmoren; etter en tid (vanligvis under neste menstruasjon)

Hvis det medisinske anlegget ikke har en resektor, kan kapselen til den myomatiske noden eller dens pedikkel klippes med saks som føres inn gjennom hysteroskopets operasjonskanal, men en slik operasjon tar lengre tid.

Legene har blitt overbevist om at muligheten for mekanisk fjerning av en submukøs lymfeknute ikke avhenger så mye av størrelsen som av formen og mobiliteten. Langstrakte lymfeknuter endrer lett konfigurasjon og kan fjernes umiddelbart, selv om de er store (opptil 10 cm).

I noen tilfeller kan store myomatøse noder fjernes ved å kutte, under konstant visuell kontroll ved hjelp av et hysteroskop.

Fordeler med mekanisk myomektomi

1. Kort operasjonsvarighet (5–10 minutter).
2. Ikke behov for ekstra utstyr eller spesielt flytende medium.
3. Mulighet for å unngå komplikasjoner ved elektrokirurgisk operasjon (væskeoverbelastning av karsystemet, mulig skade på store kar og brannskader på tilstøtende organer).
4. Operasjonen kan utføres på hvilken som helst operasjonsstue på et gynekologisk sykehus.

Transcervikal myomektomi med aborttang kan imidlertid kun utføres av en erfaren gynekolog som har erfaring med å jobbe med instrumenter i livmorhulen.

Elektrokirurgisk reseksjonsteknikk for submukosal node

I 1978 rapporterte Neuwirth et al. den første bruken av et hysteroresektoskop for å fjerne en submukosal lymfeknute. Siden den gang har mange forskere demonstrert effekten og sikkerheten til denne endoskopiske prosedyren.

For å utføre elektrokirurgisk reseksjon av en submukosal node kreves det samme utstyret som for ablasjon (reseksjon) av endometrium: et hysteroresektoskop med skjæreløkker med en diameter på 6 til 9 mm og en kule- eller sylindrisk elektrode for koagulering av blødende kar.

Livmorhulen utvides ved hjelp av flytende medier uten elektrolytt (1,5 % glysin, 5 % dekstran, 5 % glukose, polyglucin eller reopolyglucin kan brukes). Etter at livmorhalskanalen er utvidet ved hjelp av Hegar-dilatatorer til nr. 9–9,5, settes resektoskopet med en diagnostisk del inn i livmorhulen, og noden identifiseres. Deretter erstattes den diagnostiske delen med en operasjonsdel med en elektrode, og nodvevet kuttes gradvis av i form av spon, mens løkken stadig må beveges mot kirurgen.

De akkumulerte bitene av noden fjernes med jevne mellomrom fra livmoren med tang eller en liten, stump kyrett.

Reseksjon av den interstitielle delen av lymfeknuten bør ikke være dypere enn 8–10 mm fra slimhinnenivået. Den interstitielle delen av selve lymfeknuten klemmes inn i livmorhulen når lymfeknuten fjernes. Hvis slik klemning ikke skjer, må operasjonen avbrytes. Etter dette anbefales gjentatt reseksjon av den gjenværende delen av lymfeknuten etter 2–3 måneder.

Vanligvis er denne operasjonen blødningsfri, men hvis de dype lagene i myometriet er skadet, er blødning mulig, så du må være forsiktig. Den elektriske strømstyrken justeres under operasjonen under visuell kontroll, den er 80-110 W i skjæremodus. På slutten av operasjonen byttes løkkeelektroden ut med en kuleelektrode, det intrauterine trykket reduseres og de blødende karene koaguleres i koagulasjonsmodus med en strømstyrke på 40-80 W mange steder i den gjenværende delen av lymfeknuten, hvoretter overflaten av denne delen forblir dekket av en rekke kraterlignende fordypninger med brune kanter. Denne teknikken, kalt hysteroskopisk myolyse, forårsaker nekrobiose av lymfeknutens vev. Formålet med prosedyren er å redusere størrelsen på den gjenværende delen av fibroiden og forverre blodtilførselen. Etter dette foreskrives hormoner igjen i 8 uker, deretter utføres en gjentatt hysteroskopi for å fjerne den gjenværende delen av lymfeknuten, som har redusert i størrelse og presset ut i livmorhulen.

Ved flere submukøse noder av liten størrelse utføres myolyse av hver node ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor.

Hysteroskopisk myomektomi er derfor en svært effektiv operasjon som gjør det mulig å unngå hysterektomi, noe som er spesielt viktig for kvinner i reproduktiv alder. Valg av kirurgisk metode avhenger av følgende faktorer:

1. Type submukosal node, dens plassering og størrelse.
2. Utstyrt med endoskopisk utstyr.
3. Operasjonelle ferdigheter hos en kirurg innen endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]