Idiopatisk lungehemosiderose.

Idiopatisk pulmonal hemosiderose er en lungesykdom karakterisert ved gjentatte blødninger i alveolene og et bølgelignende tilbakevendende forløp, hypokrom anemi og et bølgelignende tilbakevendende forløp.

Etiologien og patogenesen til sykdommen er ikke tilstrekkelig studert. Det antas at det er en medfødt mangel på elastiske fibre i små og mellomstore lungekar, noe som fører til deres ekspansjon, blodstasis og penetrering av erytrocytter gjennom karveggen. De fleste forskere anser pulmonal hemosiderose som en immunallergisk sykdom. Som respons på et sensibiliserende middel dannes autoantistoffer, en antigen-antistoffreaksjon utvikles, der sjokkorganet er lungene, noe som fører til kapillær ekspansjon, stasis og diapedese av erytrocytter i lungevevet med avsetning av hemosiderin i det.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Sykdommen forekommer hovedsakelig hos barn og unge.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til idiopatisk lungehemosiderose.

Årsaken er ukjent. Det antas at det er en medfødt mangel på elastiske fibre i lungekarene, først og fremst mikrosirkulasjonssystemet, noe som fører til utvidelse av lungekapillærene, en markant nedgang i blodstrømmen, diapedese av erytrocytter inn i alveolene, lungeparenkym med påfølgende avsetning av hemosiderin i det. Det finnes et synspunkt på den mulige rollen til en medfødt anomali av vaskulære anastomoser mellom bronkialarteriene og lungevenene.

Imidlertid har teorien om immunkompleksers opprinnelse til sykdommen blitt mest utbredt i den senere tid. Det er mulig at antistoffer dannes mot komponenter i lungekarveggen med påfølgende dannelse av antigen-antistoffkomplekser primært i lungenes mikrosirkulasjonsseng, noe som fører til nekrose av karveggen med blødninger i alveolene og parenkym i lungene. Den store rollen til den cytotoksiske effekten av immunlymfocytter på karveggen er heller ikke utelukket.

Følgende geomorfologiske endringer er karakteristiske for idiopatisk pulmonal hemosiderose:

• fylling av alveolene med røde blodlegemer;
• deteksjon i alveolene, alveolære kanaler og respiratoriske bronkioler, samt i det interstitielle vevet til et stort antall alveolære makrofager fylt med hemosiderinpartikler;
• fortykkelse av alveolene og de interalveolære septaene;
• utvikling av diffus pneumosklerose og degenerative forandringer i lungens elastiske vev etter hvert som sykdommen utvikler seg;
• forstyrrelse av strukturen til basalmembranen i kapillærene i den interalveolære septa (ifølge elektronmikroskopiske studier)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer idiopatisk lungehemosiderose.

Idiopatisk pulmonal hemosiderose kan være akutt eller kronisk med gjentatte eksaserbasjoner. Akutt forløp er typisk hovedsakelig for barn.

Klager fra pasienter under akutt eller forverret sykdom er ganske typiske. Pasientene plages av hoste med utskillelse av blodig sputum. Hemoptyse er et av hovedsymptomene på sykdommen og kan være betydelig forverret (lungeblødning). Tilfeller uten hemoptyse er svært sjeldne. I tillegg klager pasienter over kortpustethet (spesielt under belastning), svimmelhet, tinnitus og flimrende fluer foran øynene. Disse plagene er hovedsakelig forårsaket av utvikling av anemi på grunn av langvarig hemoptyse. Utviklingen av diffus pneumosklerose under sykdommens progressive forløp er også viktig for opprinnelsen til kortpustethet. Mange pasienter har smerter i bryst, ledd, mage, kroppstemperatur stiger, betydelig vekttap er mulig.

Når remisjon inntreffer, forbedres pasientenes helse betydelig, og de klager kanskje ikke i det hele tatt, eller plagene kan være ubetydelige. Varigheten av remisjonen varierer, men etter hver eksaserbasjon avtar den som regel.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostikk idiopatisk lungehemosiderose.

Ved undersøkelse av pasienter rettes oppmerksomheten mot blekhet i huden og synlige slimhinner, ikterisk senehinne og cyanose. Alvorlighetsgraden av blekhet avhenger av graden av anemi, og cyanose - av graden av respirasjonssvikt. Perkusjon av lungene avslører sløvhet i perkusjonslyden (hovedsakelig i de nedre delene av lungene). Ved omfattende blødninger i lungevevet er sløvheten i perkusjonslyden mye mer uttalt, og bronkial pusting kan høres over den sløve lydsonen. Ofte diagnostiseres slike pasienter, spesielt ved akutt eller alvorlig forverring av sykdommen, med bilateral lungebetennelse. Auskultasjon av lungene avslører et viktig tegn på idiopatisk pulmonal hemosiderose - utbredt krepitasjon; fuktig, finboblet og tørr piping kan høres. Med utviklingen av bronkospastisk syndrom øker antallet tørre pipinger (plystring og summing) kraftig. Under auskultasjon av hjertet rettes oppmerksomheten mot dempede toner; Ved utvikling av kronisk pulmonal hjertesykdom bestemmes aksenten av den andre tonen på lungearterien; ved dekompensert pulmonal hjertesykdom forstørres leveren. Hos 1/3 av pasientene observeres leverforstørrelse selv i fravær av dekompensert pulmonal hjertesykdom. Milten kan forstørres.

Idiopatisk pulmonal hemosiderose kan kompliseres av alvorlig infarktpneumoni (den kan være omfattende og ledsaget av alvorlig respirasjonssvikt), tilbakevendende pneumothorax og alvorlig blødning. Disse komplikasjonene kan forårsake død.

Laboratoriedata

1. Generell blodprøve - hypokrom anemi er typisk. Det manifesteres av en reduksjon i hemoglobinnivået, antall erytrocytter, fargeindeks, anisocytose, poikilocytose. Anemi kan være betydelig uttrykt. Retikulocytose observeres også.

Ved alvorlig forverring av pulmonal hemosiderose, samt ved utvikling av infarktpneumoni, oppstår alvorlig leukocytose, leukocyttformelen forskyves til venstre, og ESR øker. Eosinofili forekommer hos 10–15 % av pasientene.

2. Generell urinanalyse - ingen signifikante endringer, men noen ganger oppdages protein og erytrocytter.
3. Biokjemisk blodprøve - innholdet av bilirubin, alaninaminotransferase, alfa2- og gammaglobuliner øker, jerninnholdet synker, den totale jernbindende kapasiteten til blodserumet øker.
4. Immunologiske studier - ingen signifikante endringer oppdages. Hos noen pasienter kan det være en reduksjon i antall T-lymfocytter, en økning i immunglobuliner og forekomst av sirkulerende immunkomplekser.
5. Sputumanalyse. Erytrocytter og siderofager påvises - alveolære makrofager lastet med hemosiderin. Sputumanalyse bør utføres ofte, da en enkelt undersøkelse kan være lite informativ.
6. Studie av bronkialskyllevæske - siderofager finnes i bronkialskyllevann.
7. Analyse av benmargspunktur - myelogram er preget av en reduksjon i antall sideroblaster - røde benmargsceller som inneholder jernklumper. Et tegn på økt erytropoiese kan oppdages - en økning i antall normoblaster (sannsynligvis som en manifestasjon av en kompenserende reaksjon på utviklingen av anemi).

[ 20 ]

Instrumentell forskning

Røntgenundersøkelse av lungene. Røntgenundersøkelse kan identifisere følgende stadier av sykdommen:

• Fase I - redusert gjennomsiktighet i lungevevet (slørlignende mørkning av begge lungene), som er forårsaket av diffuse små blødninger i lungevevet;
• Stadium II - manifesterer seg i nærvær av flere små runde foci fra 1-2 mm til 1-2 cm i diameter, spredt diffust over alle lungefeltene. Disse fociene forsvinner gradvis i løpet av 1-3 uker. Fremveksten av nye foci sammenfaller med sykdommens forverringsfase;
• Stadium III – karakterisert ved forekomsten av omfattende intens mørkfarging, som minner sterkt om infiltrativ mørkfarging ved lungebetennelse. Forekomsten av en slik intens mørkfarging skyldes utviklingen av ødem og betennelse rundt blødningsstedene. Et karakteristisk trekk ved dette stadiet, i likhet med det andre, er den ganske raske forsvinningen og gjenoppkomsten av infiltrater i andre områder av lungene der blødningen oppsto;
• Stadium IV - intens interstitiell fibrose oppdages, som utvikler seg som et resultat av gjentatte blødninger og organisering av fibrin i alveolene.

De indikerte radiologiske forandringene er vanligvis bilaterale og er ekstremt sjeldne når de er ensidige.

Forstørrelse av de intrathorakale lymfeknutene er uvanlig, men kan observeres hos 10 % av pasientene.

Med utviklingen av kronisk pulmonal hypertensjon oppdages en utbuling av lungearteriekjeglen og en forstørrelse av de høyre delene av hjertet. Med utviklingen av pneumothorax bestemmes en delvis eller fullstendig kollaps av lungen.

Perfusjonsscintigrafi i lungene. Idiopatisk hemosiderose kjennetegnes av alvorlige bilaterale forstyrrelser i blodstrømmen i lungene.

Studie av lungenes ventilasjonskapasitet. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikles restriktiv respirasjonssvikt, karakterisert ved en reduksjon i VC. Ganske ofte bestemmes et brudd på bronkial åpenhet, noe som fremgår av en reduksjon i FEV1, Tiffno-indeksen og peak flowmetri-indikatorer.

EKG. Progressiv anemi fører til utvikling av myokarddystrofi, som forårsaker en reduksjon i amplituden til T-bølgen i mange avledninger, primært i venstre brystavledning. Ved betydelig uttalt myokarddystrofi er en reduksjon i ST-intervallet nedover fra isolinjen mulig, og forekomst av ulike typer arytmier (oftest ventrikulær ekstrasystoli). Med utviklingen av kronisk pulmonal hypertensjon oppstår tegn på myokardhypertrofi i høyre atrium og høyre ventrikkel.

Blodgassanalyse. Med utviklingen av alvorlig respirasjonssvikt oppstår alvorlig arteriell hypoksemi.

Histologisk undersøkelse av lungevevsbiopsi. Lungevevsbiopsi (transbronkial, åpen lungebiopsi) utføres i svært begrenset grad, kun når det er absolutt umulig å diagnostisere sykdommen. En slik maksimal innsnevring av indikasjoner for lungebiopsi er forbundet med økt risiko for blødning.

Histologisk undersøkelse av lungevevsbiopsier avslører et stort antall hemosiderofager i alveolene, samt uttalte tegn på interstitiell vevsfibrose.

Ultralydundersøkelse av mageorganer. Ved langvarig sykdomsutvikling oppdages ofte forstørrelse av lever og milt.

Diagnostiske kriterier for idiopatisk pulmonal hemosiderose

De viktigste diagnostiske kriteriene for idiopatisk pulmonal hemosiderose kan betraktes som følgende:

• gjentatt og langvarig hemoptyse som eksisterer;
• kortpustethet, som stadig utvikler seg etter hvert som sykdommens varighet øker;
• fine boblende diffuse auskultatoriske manifestasjoner, hvesing;
• Et karakteristisk radiologisk bilde er det plutselige utseendet av flere fokale skygger i alle lungefelt og deres ganske raske spontane forsvinning (innen 1-3 uker), utviklingen av interstitiell fibrose;
• deteksjon av siderofager i sputum - alveolære makrofager lastet med hemosiderin;
• hypokrom anemi, redusert jerninnhold i blodet;
• påvisning av siderofager og interstitiell fibrose i lungevevsbiopsier;
• negative tuberkulinprøver.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screeningsprogram for idiopatisk pulmonal hemosiderose

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokjemisk blodprøve: innhold av totalt protein og proteinfraksjoner, bilirubin, aminotransferaser, seromucoid, fibrin, haptoglobin, jern.
3. Immunologiske studier: innhold av B- og T-lymfocytter, underpopulasjoner av T-lymfocytter, immunglobuliner, sirkulerende immunkomplekser.
4. Sputumundersøkelse: cytologisk analyse, bestemmelse av Mycobacterium tuberculosis, atypiske celler, siderofager.
5. Røntgenundersøkelse av lungene.
6. EKG.
7. Studie av ytre respirasjonsfunksjon - spirografi.
8. Ultralydundersøkelse av hjerte, lever, milt, nyrer.
9. Studie av bronkial lavagevæske: cytologisk analyse, bestemmelse av siderofager.
10. Lungebiopsi.

Eksempel på formulering av diagnosen idiopatisk pulmonal hemosiderose

Idiopatisk pulmonal hemosiderose, akutt fase, stadium II radiografisk, stadium II respirasjonssvikt. Kronisk jernmangelanemi av moderat alvorlighetsgrad.

[ 24 ], [ 25 ]

Differensiell diagnose

Differensielle diagnostiske forskjeller mellom idiopatisk pulmonal hemosiderose og hematogen spredt tuberkulose

Skilt	Idiopatisk pulmonal hemosiderose	Hematogen spredt lungetuberkulose
Intensiteten av hemoptyse	Oftest observeres blodstriper i sputumet, noen ganger intenst blodfarget sputum, alvorlig lungeblødning i sjeldne tilfeller.	Blodstriper i sputum, veldig ofte "blodig spytting", "blodige klumper", veldig ofte - alvorlig lungeblødning
Generell sputumanalyse	Røde blodlegemer og et stort antall siderofager finnes - alveolære makrofager fylt med hemosiderin	Mange erytrocytter finnes, siderofager er ikke typiske og er svært sjeldne.
Mycobacterium tuberculosis i sputum	Ikke oppdaget	Blir oppdaget
Dynamikk av fokale lesjoner i lungene under røntgenundersøkelse	Spontan omvendt utvikling er karakteristisk	Det er ingen spontan omvendt utvikling
Utseendet til hulrom i lungene	Ikke typisk	Typisk
Undersøkelse av lungevev i en biopsi	Påvisning av et stort antall siderofager og interstitiell fibrose	Siderofager blir ikke oppdaget
En effektiv behandlingsmetode	Glukokortikoidbehandling	Anti-tuberkulosebehandling

Differensialdiagnose av idiopatisk pulmonal hemosiderose

1. Hematogen spredt lungetuberkulose

De viktigste manifestasjonene av hematogen spredt lungetuberkulose er beskrevet i artikkelen « Lungebetennelse ». Det bør understrekes at det er store differensialdiagnostiske vanskeligheter på grunn av fellestrekkene i symptomene på de to sykdommene. Hemoptyse, dyspné, svakhet, vekttap, fine boblende rasler, krepitasjon, spredte fokale forandringer i lungene under røntgenundersøkelse observeres både ved diopatisk hemosiderose og ved hematogen spredt lungetuberkulose.

2. Lungekreft

Hemoptyse, anemi, økende svakhet og vekttap tvinger oss til å skille idiopatisk pulmonal hemosiderose fra lungekreft. De grunnleggende prinsippene for diagnostikk av lungekreft er beskrevet i artikkelen « Lungebetennelse ». Følgende tegn bør også tas i betraktning:

• ved kreft finnes erytrocytter og kreftfremkallende (atypiske) celler i sputum; ved idiopatisk pulmonal hemosiderose finnes erytrocytter og siderofager;
• Ved lungekreft er det aldri en spontan reversering av radiologiske tegn på sykdommen; ved pulmonal hemosiderose forsvinner fokale skygger spontant med starten av remisjon;
• Ved sentral lungekreft avsløres utvidelse og uskarphet av konturene til lungerøtten; ved idiopatisk hemosiderose er utvidelse av lungerøttene ikke typisk.

3. Kongestiv pulmonal hemosiderose

Pulmonal hemosiderose kan utvikles som følge av sirkulasjonssvikt, som oppstår med lungeblod. I dette tilfellet kan hemoptyse også forekomme, og krepitasjon og fine bobler oppdages under auskultasjon av lungene, og siderofager kan oppdages i sputum. Kongestiv pulmonal hemosiderose diagnostiseres ganske enkelt basert på det kliniske bildet av den underliggende hjertesykdommen som førte til lungeblod (hjertefeil, dotasjonskardiomyopati, kardiosklerose, etc.) og radiografiske tegn på lungeblod. Det er vanligvis ikke behov for lungebiopsi.

4. Lungebetennelse

Hemoptyse, samt mørkfarging i lungene i form av fokal infiltrasjon under radiologisk undersøkelse, gjør det nødvendig å skille idiopatisk pulmonal hemosiderose fra lungebetennelse, inkludert lobær lungebetennelse.

5. Goodpastures syndrom

Tilstedeværelsen av hemoptyse, dyspné, anemi og lignende auskultatoriske manifestasjoner gjør differensialdiagnostikk av pulmonal vdiopatisk hemosiderose og Goodpastures syndrom nødvendig. Dette presenteres i artikkelen « Goodpastures syndrom ».

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling idiopatisk lungehemosiderose.

Behandlingen utføres som følger.

Glukokortikoidmedisiner foreskrives. De undertrykker autoimmune reaksjoner og reduserer vaskulær permeabilitet. Prednisolon brukes vanligvis i en daglig dose på 30–50 mg. Etter at tilstanden bedres, reduseres dosen av prednisolon gradvis (over 3–4 måneder) til en vedlikeholdsdose (5–7,5 mg per dag), som tas i flere måneder.

Det finnes en metode for kombinert behandling med massiv plasmaferese i kombinasjon med cytostatika. Ved hjelp av plasmaferese fjernes de produserte antistoffene fra plasmaet, og cytostatika reduserer produksjonen av nye antistoffer. Vanligvis brukes azatioprin og klorfosfan. Sistnevnte foreskrives med 400 mg annenhver dag, behandlingsforløpet er 8-10 g.

Kombinert behandling med prednisolon, jernpreparater i kombinasjon med antikoagulantia og platehemmende midler (heparin, curantil, trental) er effektiv.

På grunn av utviklingen av jernmangelanemi, bør pasienter regelmessig ta jernholdige legemidler - ferroplex, tardiferon, conferon, etc.

Ved utvikling av kronisk pulmonal hjertesykdom utføres behandling med sikte på å redusere pulmonal hypertensjon.