Lungebetennelse hos voksne

Lungebetennelse er en akutt betennelse i lungene forårsaket av infeksjon. Den første diagnosen er vanligvis basert på bryst røntgen.

Årsaker, symptomer, behandling, forebygging og prognose avhenger av om infeksjonen er bakteriell, viral, sopp eller parasittisk; sykehus eller sykehus i sykehjem; utvikler seg i en immunokompetent pasient eller mot en bakgrunn av svekket immunitet.

Epidemiologi

Lungebetennelse er en av de vanligste smittsomme sykdommene. I Europa er det årlige antall pasienter med denne diagnosen mellom 2 og 15 per 1000 individer. I Russland kommer forekomsten av lokalt oppkjøpt lungebetennelse til 10-15 per 1000 personer, og hos eldre aldersgrupper (over 60 år) - 25-44 tilfeller per 1000 personer per år. Omtrent 2-3 millioner mennesker i USA lider av lungebetennelse hvert år, om lag 45.000 av dem dør. Dette er den vanligste sykehusoppkjøpte infeksjonen som har et dødelig utfall, og er den vanligste av de vanlige dødsårsakene i utviklingsland.

Til tross for betydelige fremskritt i diagnose og behandling, er dødeligheten i denne sykdommen økende. Smittsom lungebetennelse er den vanligste dødsårsaken blant alle smittsomme sykdommer. I den overordnede strukturen av dødsårsaker, rangert sykdommen femte etter hjerte, kreft, cerebrovaskulær sykdom og KOLS, og i den eldre aldersgruppen, når dødeligheten 10-33%, og blant barn under 5 år - 25%. Enda høyere dødelighet (50%) skiller såkalt nosocomial (sykehus eller nosocomial) og noen "atypiske" og lungebetennelse, på grunn av svært virulent flora forårsaker disse former av sykdommen, så vel som en hurtig utvikling av resistens mot konvensjonelle antibakterielle midler.

Tilstedeværelsen av et stort antall pasienter med alvorlige sammenhengende sykdommer og visse risikofaktorer, inkludert primær og sekundær immundefekt, har en signifikant effekt på kurs og prognose for lungebetennelse.

Fører til lungebetennelse

Hos voksne over 30 år de vanligste utløsende agenter på lungebetennelse er bakterier, og i alle aldersgrupper, i alle sosioøkonomiske forhold og i alle geografiske områder dominert av Streptococcus pneumoniae. Lungebetennelse kan imidlertid forårsake patogener, fra virus til parasitter.

Luftveiene og lungene blir stadig utsatt for miljøets patogene organismer; øvre luftveiene og oropharynx er spesielt kolonisert av den såkalte normale floraen, som er trygt på grunn av immunforsvaret til kroppen. Hvis patogener overvinne mange beskyttende barrierer, utvikler en infeksjon.

Se også: Betennelse i lungene

Beskyttende faktorer inkluderer øvre luftveier IgA spytt, proteolytiske enzymer, lysozym, og vekstinhibitorer, produsert av normale flora og fibronektin, som lakker ble slimhinnen og hemmer adhesjon. Ikke-spesifikk beskyttelse av den nedre respirasjonskanalen, inkludert hoste, mukociliær renselse og vinkel struktur i luftveiene, som hindrer infeksjon med luftrommene. Spesifikk beskyttelse er sikret ved de nedre luftveier patogenspetsificheskimi immunmekanismer, inkludert opsonisering IgA og IgG, anti-inflammatoriske virkninger av overflateaktivt middel, fagocytose av alveolare makrofager og T-celle-immunresponser. Disse mekanismene beskytter de fleste mot infeksjon. Men for mange tilstander (f.eks systemiske sykdommer, underernæring, sykehusinnleggelse eller holde på et pleiehjem, antibiotika) normale flora endringer, øker dens virulens (for eksempel, når de utsettes for antibiotika) eller brutt beskyttende mekanismer (for eksempel sigarettrøyking, nasogastrisk eller endotracheal intubasjon). Patogene organismer som i slike tilfeller komme i alveolarområdene inhalering, på grunn av kontakt eller hematogenous spredning eller aspirasjon, kan formere seg og forårsake betennelse i lungevevet.

Spesifikke patogener som forårsaker betennelse i lungvevet, blir ikke utskilt hos mer enn halvparten av pasientene, selv med en omfattende diagnostisk studie. Men, slik det er åpenbart visse trender i naturen av patogenet og resultatet av sykdommen, lungebetennelse klassifisert som fellesskap-ervervet (ervervet utenfor sykehus), sykehus (inkludert postoperativ og forbundet med mekanisk ventilasjon), ervervet i sykehjem under tilsvarende betingelser og risikofaktorer, og hos personer med svekket immunitet Dette gjør at vi kan foreskrive empirisk behandling.

Begrepet "interstitial lungebetennelse" refererer til en rekke forhold med ukjent etiologi, karakterisert ved betennelse og fibrose av lungeinterstitium.

Fellesskapets overførte lungebetennelse utvikler seg hos personer med begrenset kontakt eller uten kontakt i det hele tatt med medisinske institusjoner. Vanligvis identifiseres Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske mikroorganismer (dvs. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp). Symptomer - feber, hoste, kortpustethet, tachypnea og takykardi. Diagnosen er basert på kliniske manifestasjoner og bryst røntgen. Behandling utføres empirisk utvalgte antibiotika. Prognosen er gunstig for relativt unge og / eller sunne pasienter, men mange lungebetennelse, spesielt de som er forårsaket av S. Pneumoniae og influensavirus, er dødelige hos eldre og svekkede pasienter.

Mange mikroorganismer forårsaker lungebetennelse utenfor sykehuset, inkludert bakterier, virus og sopp. I det etiologiske strukturen av forskjellige patogener råde, avhengig av pasientens alder og andre faktorer, men den relative viktighet av hver som en årsak til fellesskap-ervervet lungebetennelse er usikker, ettersom de fleste pasienter ikke gjennomgå en fullstendig undersøkelse, men selv med undersøkelsen-spesifikke midler blir detektert i løpet av mindre enn 50% av tilfellene.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae og M. Pneumoniae er de vanligste bakterielle patogener. Klamydia og mykoplasma er klinisk uutslettelig fra andre årsaker. Hyppige virale patogener er respiratorisk syncytialvirus (RSV), adenovirus, influensavirus, metapneumovirus og parainfluensavirus hos barn og influensa hos eldre. Bakteriell superinfeksjon kan gjøre det vanskelig å skille viruset fra bakteriell infeksjon.

C. Pneumoniae forårsaker 5-10% av lokalt oppkjøpt lungebetennelse og er den nest vanligste årsaken til lungeinfeksjoner hos friske mennesker i alderen 5-35 år. C. Pneumoniae er vanligvis ansvarlig for utbrudd av luftveisinfeksjoner i familier, utdanningsinstitusjoner og militære treningsleirer. Det gir en relativt godartet form, som sjelden krever sykehusinnleggelse. Lungebetennelse forårsaket av Chlamydia psittaci (ornitose) forekommer hos pasienter med fugler.

Reproduksjon av andre organismer forårsaker infeksjon i lunger av immunokompetente pasienter, selv om begrepet samfunnsobjektiv lungebetennelse ofte brukes til hyppigere bakterielle og virale etiologier.

Ku feber, tularemi, miltbrann og pest - sjeldne bakterielle infeksjoner, der det kan være alvorlig lungebetennelse; De tre siste smittsomme sykdommene skal føre til mistanke om bioterrorisme.

Adenovirus, Epstein-Barr- virus og Coxsackie-virus er utbredt virus som sjelden forårsaker lungebetennelse. Varicella zoster virus og gantavirus forårsake lungeinfeksjon av vannkopper hos voksne og gantavirusnom lungesyndrom; En ny coronavirus forårsaker alvorlig akutt respiratorisk syndrom.

De hyppigste svamppatogenene er Histoplasma (histoplasmosis) og Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Mindre vanlige er Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) og Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis).

Parasitter som forårsaker lungeskader hos pasienter i utviklede land, inkluderer Plasmodium sp. (Malaria) Tohocara canis eller catis (larve migrasjon i de indre organer), Dirofilaria immitis (dirofipyarioz) og Paragonimus westermani (paragonimiaz).

Symptomer lungebetennelse

Symptomer på lungebetennelse inkluderer ubehag, hoste, kortpustethet og brystsmerter.

Hoste er vanligvis produktiv hos eldre barn og voksne og tørr hos spedbarn, småbarn og eldre. Dyspné er vanligvis mild og oppstår med fysisk aktivitet og er sjelden tilstede i hvile. Smerte i brystet er pleural og lokalisert ved siden av det berørte området. Betennelse i lungevevvet kan manifesteres av smerter i overlivet, når infeksjonen av underbenet irriterer membranen. Symptomene varierer i ekstreme aldersgrupper; Infeksjon hos spedbarn kan manifestere seg som uklar irritasjon og rastløshet; hos eldre - som et brudd på orientering og bevissthet.

Manifestasjoner inkluderer feber, tachypnea, takykardi, hvesenhet, bronkial pust, euphony og sløvhet med perkusjon. Symptomer på pleural effusjon kan også være til stede. Betennelse i neseborene, bruk av ekstra muskler og cyanose er hyppige hos spedbarn.

Tegn på lungebetennelse, som tidligere antatt, varierer avhengig av type patogen, men det er mange vanlige manifestasjoner. I tillegg er ingen av symptomene eller symptomene tilstrekkelig følsomme eller spesifikke for å kunne bestemme etiologien på grunnlag av dette. Symptomer kan til og med lignes på ikke-smittsomme lungesykdommer, som lungeemboli, neoplasmer og andre inflammatoriske prosesser i lungene.

Diagnostikk lungebetennelse

Diagnosen er mistenkt på bakgrunn av symptomene på sykdommen og bekreftes ved brystradiografi. Den mest alvorlige tilstand, feilaktig diagnostisert som betennelse i lungevevet, en pulmonær embolisme, noe som er mer sannsynlig i pasienter med minimal slimproduksjon, er mangelen på medfølgende SARS eller systemiske symptomer og risikofaktorer for tromboembolisme.

Når bryst radiografi er nesten alltid funnet infiltrering av en viss grad av alvorlighetsgrad; sjelden infiltrering er fraværende i de første 24-48 timer av sykdommen. Generelt kan ingen spesifikke resultatene av studien ikke skille en type fra en annen infeksjon, selv om multidolevye infiltrater tyder på infeksjon med S. Pneumoniae eller Legionella pneumophila, og interstitiell lungebetennelse antyder en viral etiologi, eller mykoplasma.

En generalisert blod- og elektrolyttest, urea og kreatinin skal utføres av en innlagt person for å bestemme graden av hydrering og risiko. To blodkulturer er utført for å oppdage pneumokokbakteri og sepsis, da ca. 12% av alle pasienter innlagt med lungebetennelse har bakterieemie; S. Pneumoniae står for to tredjedeler av disse sakene.

Studier fortsetter å avgjøre om resultatene av blodkulturer er så viktige for behandling for å begrunne kostnadene ved disse analysene. Pulsoximetri eller analyse av arterielle blodgasser bør også utføres.

Vanligvis er det ikke noe bevis for å utføre forskning, inkludert analyse av sputum, identifisering av en patogen mikroorganisme; kan det gjøres unntak for kritisk syke pasienter med mistenkt resistens mot legemidler eller uvanlig mikroorganismer (for eksempel tuberkulose), og pasienter hvis tilstand forverres, eller som ikke reagerer på behandling i løpet av 72 timer. Feasibility farging sputum Gram og bakteriologiske undersøkelser forblir tvilsomt, siden prøvene ofte er forurenset, og generelt er deres diagnostiske effekt lav. Pasienter som ikke utskiller spyttprøver kan oppnås en ikke invasiv enkel oppspytt eller etter inhalering av hypertonisk saltløsning, eller pasienten kan utføres bronchoscopy eller endotrakeal suge som lett kan utføres gjennom i det endotrakeale røret for pasienter på mekanisk ventilasjon. Hos pasienter med forverret tilstand og ikke responderer på bredspektret antibiotika, bør studien inkludere farging for mykobakterier og for sopp og avlinger.

Ytterligere studier utnevnes under visse omstendigheter. Personer med risiko for Legionella betennelse i lungevevet (for eksempel pasienter som røyker har kronisk lungesykdom, alder eldre enn 40 år får kjemoterapi eller tar immunosuppressive medikamenter om organtransplantasjon) bør foreta en urinprøve for antigener av legionella, noe som er positivt for en lang tid etter starten behandling, men gjør det mulig å identifisere bare L pneumophila serogruppe 1 (70%).

En firefold økning i antistoff titere opp til> 1: 128 (eller i et enkelt serum ved utvinning> 1: 256) betraktes også som diagnostisk. Disse testene er spesifikke (95-100%), men ikke veldig sensitive (40-60%); En positiv test indikerer dermed en infeksjon, men en negativ test utelukker ikke det.

Spedbarn og små barn med en mulig RSV-infeksjon bør undersøkes omgående for antigener i swabs fra nese eller hals. Det er ingen andre tester for viral lungebetennelse; Viral kultur og serologiske test er sjelden tilgjengelig på klinikken.

PCR-testen (for mycoplasma og klamydia) er ikke tilgjengelig ennå, men har gode utsikter på grunn av sin høye følsomhet og spesifisitet, samt hastighet på utførelse.

Den SARS-assosierte koronavirus testen eksisterer, men dens rolle i klinisk praksis er ukjent, og bruken er begrenset utover kjente utbrudd. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å vurdere muligheten for miltbrann.

Behandling lungebetennelse

Risikovurdering utføres for å identifisere de pasientene som trygt kan behandles på poliklinisk basis og de som trenger innlagt sykehus på grunn av høy risiko for komplikasjoner. Prognose bør forsterke og ikke erstatte kliniske data, da valget av behandlingssted påvirkes av en rekke uvurderlige faktorer - overholdelse, evne til selvbetjening og ønsket om å unngå sykehusinnleggelse. Hospitalisering i OITR er nødvendig for pasienter som trenger kunstig ventilasjon, og pasienter med arteriell hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mm Hg). Andre kriterier inkluderer inngang til ICU lufthastighet som er større enn 30 / min, PaO2 / O2 inhalert (PA2) på mindre enn 250, mnogodolevoe betent lungevev, diastolisk blodtrykk under 60 mm Hg. St, forvirring og urea blod mer enn 19,6 mg / dl. Tilstrekkelig behandling inkluderer raskest mulig igangsetting av antibiotikabehandling, fortrinnsvis senest 8 timer etter sykdommens begynnelse. Støttende behandling av lungebetennelse inkluderer væsker, antipyretiske og smertestillende medisiner og O2 for pasienter med hypoksemi.

Fordi mikroorganismer er vanskelige å identifisere, velges antibiotika med tanke på sannsynligheten for sykdommer og alvorlig sykdom. Avtalte anbefalinger er utviklet av mange profesjonelle organisasjoner. Anbefalinger bør tilpasses de lokale egenskapene til patogenes følsomhet, de tilgjengelige stoffene og pasientens individuelle egenskaper. Det er viktig at ingen av retningslinjene har anbefalinger for behandling av viral lungebetennelse.

Når bronkiolitt hos barn, forårsaket av RSV, ribavirin brukt og spesifikt immunoglobulin i modus for monoterapi og i kombinasjon, men bevis for deres effektivitet er motstridende. Ribavirin brukes ikke hos voksne med RSV-infeksjon. Amantadin eller rimantadin oral dose på 200 mg en gang daglig, tatt innen 48 timer etter starten, redusere varigheten og alvorlighetsgraden av symptomer hos pasienter med antatt influensa løpet av epidemier, men effektiviteten i å forebygge uheldige utfall influensa lungebetennelse ukjent. Zanamivirdoser (10 mg som inhalasjon 2 ganger om dagen) og oseltamivirgruppen (oralt 2 ganger daglig 75 mg, med ekstremt alvorlig 2 x 150 mg) var like effektive til å redusere varigheten av symptomene forårsaket av influensa A eller B, når mottakelsen blir startet innen 48 timer etter inntreden av symptomer, selv om Zanamivirdoser kan være kontraindikert hos pasienter med bronkial astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenøst hver 8. Time i de voksne eller 250-500 mg / m2 kroppsoverflate intravenøst hver 8. Time i barn under beskytter lungeinfeksjoner forårsaket av varicella-virus. Hvis pasienten ikke er startet antiviral behandling i de første 48 timer etter start av sykdommen, bør de påføres og influensa pasienter etter 48 timer med utbruddet. Noen pasienter med en viral betennelse i lungevevet, spesielt influensa, syk av flere bakterielle infeksjoner og trenger antibiotika mot S. Pneumoniae, H. Influenzae, og Staphylococcus aureus. Når empirisk behandling tilstand 90% av pasienter med bakteriell lungebetennelse blir forbedret, noe som manifesteres reduksjon av hoste og dyspné, temperatur normalisering, reduksjon av brystsmerter og reduksjon i antall blod leukocytter. Ingen forbedring skal vekke mistanke om atypiske mikroorganisme, antibiotikaresistens utilstrekkelig aktivitetsspektrum, co-infeksjon eller superinfeksjon med et annet middel, obstruktiv endobronkiale lesjon, immunsuppresjon fjernt foci av infeksjon fra reinfeksjon (i tilfelle av pneumokokkinfeksjon) eller manglende etterlevelse (i tilfellet outpatients). Hvis ingen av disse årsakene er bekreftet, er det sannsynlig at behandlingssvikt skyldes utilstrekkelig immunforsvar.

Behandling av lungebetennelse av viral opprinnelse utføres ikke, siden mest viral lungebetennelse er løst uten det.

Pasienter eldre enn 35 år etter 6 uker etter behandling, bør gjennomgå en andre røntgenstudie; Bevaring av infiltratet forårsaker mistanke om mulig mulig ondartet endobronchial dannelse eller tuberkulose.

Forebygging

Noen former for samfunnet-ervervet vevsinflammasjon lunge kan forebygges ved bruk av pneumokokk-konjugatvaksine (for pasienter <2 år), fra H. Influenzae B (HIB) vaksine (for pasienter med <2 år) og influensavaksine (for pasienter> 65 år). Pneumokokker, HIB og influensavaksine anbefales også for høyrisikopasienter. Høyrisikopasienter ikke er vaksinert mot influensa, kan tilordnes til amantadin, rimantadin, oseltamivir eller i løpet av influensa epidemier.

Prognose

Statusen for kandidater til ambulant behandling forbedres vanligvis innen 24-72 timer. Tilstanden til pasienter med sykehus kan forbedre eller forverres, avhengig av den samtidige patologien. Aspirasjon er hovedrisikofaktoren for død, samt eldre alder, mengden og arten av samtidig patologi og visse patogener. Døden kan forårsakes av lungebetennelse i seg selv, ved progression til et septisk syndrom som skader andre organer, eller ved forverring av underliggende ko-morbiditeter.

Pneumokokkinfeksjon forårsaker fortsatt ca 66% av alle dødelige tilfeller av lokalt oppkjøpt lungebetennelse med et kjent patogen. Den totale dødeligheten hos pasienter med sykehus er ca. 12%. Negative prognostiske faktorer inkluderer alder mindre enn 1 år eller eldre enn 60 år; involverer mer enn en aksje innholdet av leukocytter i perifert blod er mindre enn 5000 / ul; komorbiditeter (hjertesvikt, kronisk alkoholisme, lever- og nyresvikt), immunsuppresjon (agammaglobulinemi, anatomiske eller funksjonelle asplenizm), infeksjon med serotyper 3 og 8 og hematogenous spredning til den positive blodkultur eller ekstrapulmonare komplikasjoner (artritt, meningitt og endokarditt). Spedbarn og barn er i en gruppe med spesiell risiko for pneumokokk-otitis media, bakteremi og meningitt.

Lethalitet i legionella infeksjon er 10-20% blant pasienter med lokalt oppkjøpt lungebetennelse og er høyere blant immunosuppressive eller sykehuspasienter. Pasienter som reagerer på behandlingen gjenoppretter seg veldig sakte, radiologiske endringer varer vanligvis i mer enn 1 måned. De fleste pasientene krever sykehusinnleggelse, mange krever åndedrettsventilasjon og 10-20% dør, til tross for tilstrekkelig antibiotikabehandling.

Mykoplasma lungebetennelse har en gunstig prognose; nesten alle pasientene gjenoppretter. Chlamydia pneumoniae reagerer langsommere på behandling enn mykoplasma, og har en tendens til å gjenta seg etter tidlig seponering av behandlingen. Folk i ung alder gjenopprettes vanligvis, men dødeligheten blant eldre når 5-10%.