Inhalasjonsanestetika

Generell anestesi er definert som en medikamentindusert reversibel depresjon av sentralnervesystemet, noe som resulterer i fravær av kroppens respons på ytre stimuli.

Historien om bruken av inhalasjonsanestetika som generell anestetika begynte med den offentlige demonstrasjonen av den første eterbedøvelsen i 1846. På 1940-tallet kom dinitrogenoksid (Wells, 1844) og kloroform (Simpson, 1847) i praksis. Disse inhalasjonsanestetikaene ble brukt frem til midten av 1950-tallet.

I 1951 ble halotan syntetisert, som begynte å bli brukt i anestesiologipraksis i mange land, inkludert Russland. Omtrent samtidig ble metoksyfluran fremstilt, men på grunn av for høy løselighet i blod og vev, langsom induksjon, langvarig eliminasjon og nefrotoksisitet, har legemidlet i dag historisk betydning. Halotans hepatotoksisitet tvang søket etter nye halogenholdige anestetika til å fortsette, noe som på 1970-tallet førte til etableringen av tre legemidler: enfluran, isofluran og sevofluran. Sistnevnte, til tross for sin høye kostnad, ble mye brukt på grunn av sin lave løselighet i vev og behagelige lukt, gode toleranse og raske induksjon. Og til slutt ble det siste legemidlet i denne gruppen - desfluran - introdusert i klinisk praksis i 1993. Desfluran har enda lavere vevsløselighet enn sevofluran, og gir dermed utmerket kontroll over vedlikeholdet av anestesi. Sammenlignet med andre anestetika i denne gruppen har desfluran den raskeste utgangen fra anestesi.

Ganske nylig, allerede på slutten av 1900-tallet, ble et nytt gassformig bedøvelsesmiddel, xenon, tatt i bruk i anestesiologisk praksis. Denne inerte gassen er en naturlig komponent i den tunge fraksjonen av luft (for hver 1000 m3 luft er det 86 cm3 xenon). Inntil nylig var bruken av xenon i medisin begrenset til klinisk fysiologi. De radioaktive isotopene 127Xe og 111Xe ble brukt til å diagnostisere sykdommer i luftveiene, sirkulasjonssystemet og organers blodstrøm. De narkotiske egenskapene til xenon ble forutsagt (1941) og bekreftet (1946) av N.V. Lazarev. Den første bruken av xenon i en klinikk dateres tilbake til 1951 (S. Cullen og E. Gross). I Russland er bruken av xenon og videre studier av det som bedøvelsesmiddel knyttet til navnene L.A. Buachidze, V.P. Smolnikov (1962) og senere N.E. Burova. Monografien av N. E. Burova (i samarbeid med V. N. Potapov og G. A. Makeev) «Xenon in Anesthesiology» (klinisk og eksperimentell studie), publisert i 2000, er den første i verdens anestesiologisk praksis.

For tiden brukes inhalasjonsanestetika hovedsakelig i perioden med vedlikehold av anestesi. For å indusere anestesi brukes inhalasjonsanestetika kun hos barn. I dag har anestesiologen to gassformige inhalasjonsanestetika i arsenalet sitt - dinitrogenoksid og xenon og fem flytende stoffer - halotan, isofluran, enfluran, sevofluran og desfluran. Syklopropan, trikloretylen, metoksyfluran og eter brukes ikke i klinisk praksis i de fleste land. Dietyleter brukes fortsatt på noen små sykehus i Russland. Andelen ulike metoder for generell anestesi i moderne anestesiologi er opptil 75 % av det totale antallet anestesi, de resterende 25 % er ulike typer lokalbedøvelse. Inhalasjonsmetoder for generell anestesi dominerer. IV-metoder for generell anestesi utgjør omtrent 20–25 %.

Inhalasjonsanestetika i moderne anestesiologi brukes ikke bare som legemidler mot mononarkose, men også som komponenter i generell balansert anestesi. Selve ideen – å bruke små doser legemidler som forsterker hverandre og gir optimal klinisk effekt, var ganske revolusjonerende i mononarkosetiden. Faktisk var det på denne tiden at prinsippet om moderne flerkomponentanestesi ble implementert. Balansert anestesi løste hovedproblemet i den perioden – en overdose av et narkotisk stoff på grunn av mangel på presise fordampere.

Dinitrogenoksid ble brukt som hovedbedøvelsesmiddel, barbiturater og skopolamin ga sedasjon, belladonna og opiater hemmet refleksaktivitet, og opioider forårsaket smertelindring.

I dag brukes xenon eller andre moderne inhalasjonsanestetika for balansert anestesi, sammen med dinitrogenoksid, sammen med xenon eller andre moderne inhalasjonsanestetika. Benzodiazepiner har blitt erstattet av barbiturater og skopolamin, gamle smertestillende midler har gitt vei til moderne (fentanyl, sufentanil, remifentanil), og nye muskelavslappende midler har dukket opp som har minimal effekt på vitale organer. Nevrovegetativ hemming begynte å bli utført av nevroleptika og klonidin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Inhalasjonsanestetika: plass i terapi

Mononarkose-æraen med bruk av ett eller annet inhalasjonsanestesimiddel er i ferd med å bli en saga blott. Selv om denne teknikken fortsatt brukes i pediatrisk praksis og i småskala operasjoner hos voksne, har flerkomponents generell anestesi dominert anestesiologipraksis siden 1960-tallet. Inhalasjonsanestetikas rolle er begrenset til å oppnå og opprettholde den første komponenten - å slå av bevisstheten og opprettholde den narkotiske tilstanden under operasjonen. Anestesidybden bør tilsvare 1,3 MAC av det valgte legemidlet, tatt i betraktning alle tilleggshjelpemidler som påvirker MAC. Anestesilegen bør huske på at inhalasjonskomponenten har en doseavhengig effekt på andre komponenter i generell anestesi, som smertelindring, muskelavslapning, nevrovegetativ hemming, etc.

Introduksjon til anestesi

Spørsmålet om induksjon av anestesi i dag, kan man si, er løst til fordel for intravenøs anestesi med påfølgende overgang til en inhalasjonskomponent for å opprettholde anestesien. Grunnlaget for en slik beslutning er selvfølgelig pasientens komfort og induksjonshastighet. Det bør imidlertid huskes at det i overgangsfasen fra induksjon av anestesi til vedlikeholdsperioden er flere fallgruver forbundet med utilstrekkelig anestesi og, som et resultat, kroppens reaksjon på endotrakealtuben eller hudsnittet. Dette observeres ofte når anestesilegen bruker ultrakortvirkende barbiturater eller hypnotika uten smertestillende egenskaper for induksjon av anestesi og ikke har tid til å mette kroppen med et inhalasjonsbedøvelsesmiddel eller et sterkt smertestillende middel (fentanyl). Den hyperdynamiske reaksjonen i blodsirkulasjonen som følger med denne tilstanden, kan være ekstremt farlig hos eldre pasienter. Forhåndsadministrasjon av muskelavslappende midler gjør pasientens voldsomme reaksjon usynlig. Imidlertid viser monitorene en "vegetativ storm" i det kardiovaskulære systemet. Det er i denne perioden at pasienter ofte våkner med alle de negative konsekvensene av denne tilstanden, spesielt hvis operasjonen allerede har begynt.

Det finnes flere alternativer for å forhindre aktivering av bevissthet og jevn oppnåelse av vedlikeholdsperioden. Dette er rettidig metning av kroppen med inhalasjonsanestetika, som gjør det mulig å oppnå MAC eller bedre EDC5 innen slutten av virkningen av det intravenøse introduksjonsmiddelet. Et annet alternativ kan være en kombinasjon av inhalasjonsanestetika (dinitrogenoksid + isofluran, sevofluran eller xenon).

God effekt observeres ved en kombinasjon av benzodiazepiner med ketamin, dinitrogenoksid med ketamin. Anestesilegens trygghet gis ved ytterligere administrering av fentanyl og muskelavslappende midler. Kombinerte metoder er mye brukt når inhalasjonsmidler kombineres med intravenøs administrering. Til slutt muliggjør bruk av sterke inhalasjonsanestetika sevofluran og desfluran, som har lav løselighet i blod, rask oppnåelse av narkotiske konsentrasjoner selv før induksjonsanestetikumet slutter å virke.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Til tross for at det har gått omtrent 150 år siden den første eterbedøvelsen ble administrert, er mekanismene bak den narkotiske virkningen av inhalasjonsanestetika ikke helt klare. Eksisterende teorier (koagulasjon, lipoid, overflatespenning, adsorpsjon), foreslått på slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet, kunne ikke avsløre den komplekse mekanismen bak generell anestesi. På samme måte besvarte ikke teorien om vannmikrokrystaller til den dobbelte nobelprisvinneren L. Pauling alle spørsmålene. Ifølge sistnevnte forklares utviklingen av den narkotiske tilstanden av generell anestesimidlers egenskap til å danne særegne krystaller i den vandige fasen av vev, noe som skaper en hindring for bevegelsen av kationer gjennom cellemembranen og dermed blokkerer depolariseringsprosessen og dannelsen av aksjonspotensialet. I de påfølgende årene dukket det opp studier som viste at ikke alle anestetika har egenskapen til å danne krystaller, og de som har det, danner krystaller i konsentrasjoner som overstiger kliniske. I 1906 foreslo den engelske fysiologen C. Sherrington at generelle anestetika utøver sin spesifikke virkning hovedsakelig gjennom synapser, og har en hemmende effekt på synaptisk eksitasjon. Mekanismen for undertrykkelse av neuronal eksitabilitet og hemming av synaptisk eksitasjon under påvirkning av anestetika er imidlertid ikke fullt ut klarlagt. Ifølge noen forskere danner anestesimolekyler en slags kappe på nevronmembranen, som hindrer passasje av ioner gjennom den og dermed forhindrer prosessen med membrandepolarisering. Ifølge andre forskere endrer anestetika funksjonene til kation-"kanalene" i cellemembraner. Det er åpenbart at forskjellige anestetika har ulik effekt på de viktigste funksjonelle koblingene i synapser. Noen av dem hemmer eksitasjon hovedsakelig på nivået av nervefiberterminaler, mens andre reduserer følsomheten til membranreseptorer for mediatoren eller hemmer dens dannelse. Den dominerende effekten av generell anestetika i sonen med internevronale kontakter kan bekreftes av kroppens antinociceptive system, som i moderne forstand er et sett med mekanismer som regulerer smertefølsomhet og har en hemmende effekt på nociceptive impulser generelt.

Konseptet med endringer i den fysiologiske labiliteten til nevroner og spesielt synapser under påvirkning av narkotiske stoffer tillot oss å komme nærmere en forståelse av at graden av hemming av funksjonen til ulike deler av hjernen ikke er den samme i et gitt øyeblikk av generell anestesi. Denne forståelsen ble bekreftet av det faktum at, sammen med hjernebarken, var funksjonen til retikulærformasjonen mest utsatt for den hemmende effekten av narkotiske stoffer, noe som var forutsetningen for utviklingen av "retikulærteorien om anestesi". Denne teorien ble bekreftet av data om at ødeleggelsen av visse områder av retikulærformasjonen forårsaket en tilstand nær medikamentindusert søvn eller anestesi. I dag har det dannet seg en idé om at effekten av generell anestesi er et resultat av hemming av refleksprosesser på nivået av hjernens retikulære substans. I dette tilfellet elimineres dens stigende aktiverende innflytelse, noe som fører til deafferentasjon av de høyere delene av sentralnervesystemet. Til tross for populariteten til "retikulærteorien om anestesi", kan den ikke anerkjennes som universell.

Det må erkjennes at mye har blitt gjort på dette området. Det er imidlertid fortsatt spørsmål som ikke har pålitelige svar.

Minimum alveolær konsentrasjon

Begrepet «minimum alveolar concentration» (MAC) ble introdusert i 1965 av Eger et al. som en standard for potensen (styrke, kraft) til anestetika. Dette er MAC for inhalasjonsanestetika som hindrer motorisk aktivitet hos 50 % av personene som får smertestimuli. MAC for hvert anestetikum er ikke en statisk verdi og kan variere avhengig av pasientens alder, omgivelsestemperatur, interaksjon med andre legemidler, tilstedeværelse av alkohol osv.

For eksempel reduserer introduksjonen av narkotiske smertestillende og beroligende midler MAC. Konseptuelt kan man trekke en parallell mellom MAC og den gjennomsnittlige effektive dosen (ED50), akkurat som ED95 (fravær av bevegelse som respons på en smertestimulus hos 95 % av pasientene) tilsvarer 1,3 MAC.

Minimum alveolær konsentrasjon av inhalasjonsanestetika

• Dinitrogenoksid - 105
• Xenon - 71
• Hapotane - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Isofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

For å oppnå MAC = 1 kreves det hyperbariske forhold.

Tilsetning av 70 % dinitrogenoksid, eller lystgass (N20), til enfluran reduserer MAC for sistnevnte fra 1,7 til 0,6, for halotan - fra 0,77 til 0,29, for isofluran - fra 1,15 til 0,50, for sevofluran - fra 1,71 til 0,66, for desfluran - fra 6,0 til 2,83. I tillegg til årsakene nevnt ovenfor, reduseres MAC av metabolsk acidose, hypoksi, hypotensjon, α2-agonister, hypotermi, hyponatremi, hypoosmolaritet, graviditet, alkohol, ketamin, opioider, muskelavslappende midler, barbiturater, benzodiazepiner, anemi, etc.

Følgende faktorer påvirker ikke MAC: anestesiens varighet, hypo- og hyperkarbi innenfor området PaCO2 = 21–95 mm Hg, metabolsk alkalose, hyperoksi, arteriell hypertensjon, hyperkalemi, hyperosmolaritet, propranolol, isoproterenol, nalokson, aminofyllin, etc.

Effekt på sentralnervesystemet

Inhalasjonsanestetika forårsaker svært betydelige endringer på sentralnervesystemets nivå: bevissthetstap, elektrofysiologiske forstyrrelser, endringer i cerebral hemodynamikk (cerebral blodstrøm, oksygenforbruk i hjernen, trykk i cerebrospinalvæsken, etc.).

Ved inhalasjon av inhalasjonsanestetika forstyrres forholdet mellom cerebral blodstrøm og cerebralt oksygenforbruk med økende doser. Det er viktig å huske på at denne effekten observeres når cerebral vaskulær autoregulering er intakt mot bakgrunn av normalt intrakranielt arterielt trykk (BT) (50–150 mm Hg). Økt cerebral vasodilatasjon med påfølgende økning i cerebral blodstrøm fører til en reduksjon i cerebralt oksygenforbruk. Denne effekten avtar eller forsvinner med en reduksjon i BT.

Hvert sterkt inhalasjonsbedøvelsesmiddel reduserer metabolismen i hjernevevet, forårsaker vasodilatasjon av hjernekar, øker trykket i cerebrospinalvæsken og cerebralt blodvolum. Dinitrogenoksid øker moderat den generelle og regionale cerebrale blodstrømmen, så det er ingen signifikant økning i intrakranielt trykk. Xenon øker heller ikke intrakranielt trykk, men sammenlignet med 70 % dinitrogenoksid dobler det nesten hastigheten på cerebral blodstrøm. Gjenoppretting av tidligere parametere skjer umiddelbart etter at gasstilførselen er stoppet.

I våken tilstand er cerebral blodstrøm tydelig korrelert med hjernens oksygenforbruk. Hvis forbruket synker, synker også cerebral blodstrøm. Isofluran kan opprettholde denne korrelasjonen bedre enn andre anestetika. Økningen i cerebral blodstrøm ved bruk av anestetika har en tendens til gradvis å normalisere seg til startnivået. Spesielt etter induksjonsanestesi med halotan normaliseres cerebral blodstrøm innen 2 timer.

Inhalasjonsanestetika har en betydelig effekt på volumet av cerebrospinalvæske, og påvirker både produksjonen og reabsorpsjonen. Dermed, mens enfluran øker produksjonen av cerebrospinalvæske, har isofluran praktisk talt ingen effekt på verken produksjon eller reabsorpsjon. Halotan reduserer hastigheten på cerebrospinalvæskeproduksjonen, men øker motstanden mot reabsorpsjon. Ved moderat hypokapni er det mindre sannsynlig at isofluran forårsaker en farlig økning i spinaltrykk sammenlignet med halotan og enfluran.

Inhalasjonsanestetika har en betydelig effekt på elektroencefalogrammet (EEG). Med en økning i konsentrasjonen av anestetika, reduseres frekvensen av bioelektriske bølger og spenningen øker. Ved svært høye konsentrasjoner av anestetika kan soner med elektrisk stillhet observeres. Xenon, som andre anestetika, forårsaker i en konsentrasjon på 70–75 % depresjon av alfa- og beta-aktivitet, og reduserer frekvensen av EEG-svingninger til 8–10 Hz. Inhalasjon av 33 % xenon i 5 minutter for å diagnostisere tilstanden til cerebral blodstrøm forårsaker en rekke nevrologiske lidelser: eufori, svimmelhet, pustestopp, kvalme, nummenhet, følelsesløshet, tyngde i hodet. Reduksjonen i amplituden av alfa- og beta-bølger som observeres på dette tidspunktet er forbigående, og EEG gjenopprettes etter at xenontilførselen stoppes. I følge N.E. Burov et al. (2000) ble det ikke observert noen negative effekter av xenon på hjernestrukturer eller metabolisme. I motsetning til andre inhalasjonsanestetika kan enfluran forårsake gjentatt skarpkantet bølgeaktivitet med høy amplitude. Denne aktiviteten kan nøytraliseres ved å redusere dosen av enfluran eller øke PaCOa.

Effekt på det kardiovaskulære systemet

Alle sterke inhalasjonsanestetika hemmer det kardiovaskulære systemet, men deres hemodynamiske effekter varierer. Den kliniske manifestasjonen av kardiovaskulær depresjon er hypotensjon. Spesielt med halotan skyldes denne effekten hovedsakelig en reduksjon i myokardkontraktilitet og hyppigheten av dens sammentrekninger med en minimal reduksjon i total vaskulær motstand. Enfluran forårsaker både depresjon av myokardkontraktilitet og reduserer total perifer motstand. I motsetning til halotan og enfluran skyldes effekten av isofluran og desfluran hovedsakelig en reduksjon i vaskulær motstand og er doseavhengig. Med en økning i konsentrasjonen av anestetika til 2 MAC, kan blodtrykket synke med 50 %.

En negativ kronotropisk effekt er karakteristisk for halotan, mens enfluran oftere forårsaker takykardi.

Data fra eksperimentelle studier av Skovster et al., 1977, viste at isofluran undertrykker både vagale og sympatiske funksjoner, men på grunn av det faktum at vagale strukturer undertrykkes i større grad, observeres en økning i hjertefrekvensen. Det skal bemerkes at den positive kronotropiske effekten observeres oftere hos unge personer, og hos pasienter over 40 år avtar alvorlighetsgraden.

Hjerteminuttvolum reduseres primært ved en reduksjon i slagvolum med halotan og enfluran, og i mindre grad med isofluran.

Halotan har minst effekt på hjerterytmen. Desfluran forårsaker den mest uttalte takykardien. Siden blodtrykk og hjerteminuttvolum enten synker eller forblir stabilt, synker hjertearbeidet og myokardiets oksygenforbruk med 10–15 %.

Dinitrogenoksid har varierende effekter på hemodynamikken. Hos pasienter med hjertesykdom forårsaker dinitrogenoksid, spesielt i kombinasjon med opioidanalgetika, hypotensjon og redusert hjerteminuttvolum. Dette forekommer ikke hos unge personer med et normalt fungerende kardiovaskulært system, hvor aktivering av det sympatoadrenale systemet nøytraliserer den depressive effekten av dinitrogenoksid på myokardiet.

Effekten av dinitrogenoksid på lungesirkulasjonen er også variabel. Hos pasienter med forhøyet lungearterietrykk kan tilsetning av dinitrogenoksid øke det ytterligere. Det er interessant å merke seg at reduksjonen i pulmonal vaskulær motstand med isofluran er mindre enn reduksjonen i systemisk vaskulær motstand. Sevofluran påvirker hemodynamikken i mindre grad enn isofluran og desfluran. I følge litteraturen har xenon en gunstig effekt på det kardiovaskulære systemet. En tendens til bradykardi og en viss økning i blodtrykket er observert.

Anestetika har en direkte effekt på leverens sirkulasjon og på vaskulær motstand i leveren. Spesielt mens isofluran forårsaker vasodilatasjon av leverkarene, gjør ikke halotan det. Begge reduserer total leverblodstrøm, men oksygenbehovet er lavere med isoflurananestesi.

Tilsetning av dinitrogenoksid til halotan reduserer ytterligere splanknisk blodstrøm, og isofluran kan forhindre nyre- og splanknisk vasokonstriksjon forbundet med somatisk eller visceral nervestimulering.

Effekt på hjerterytme

Hjertearytmier kan observeres hos mer enn 60 % av pasienter under inhalasjonsanestesi og kirurgi. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogenoksid og xenon forårsaker mindre sannsynlighet for rytmeforstyrrelser enn halotan. Arytmier assosiert med hyperadrenalinemi er mer uttalt hos voksne under halotananestesi enn hos barn. Hyperkarbi bidrar til arytmier.

Atrioventrikulær nodal rytme observeres ofte under inhalasjon av nesten alle anestetika, kanskje med unntak av xenon. Dette er spesielt uttalt under anestesi med enfluran og dinitrogenoksid.

Koronar autoregulering gir en likevekt mellom koronar blodstrøm og myokardiell oksygenbehov. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom (IHD) reduseres ikke koronar blodstrøm under isoflurananestesi, til tross for en reduksjon i systemisk blodtrykk. Hvis hypotensjon er forårsaket av isofluran, oppstår alvorlig myokardisk iskemi ved eksperimentell koronararteriestenose hos hunder. Hvis hypotensjon kan forebygges, forårsaker ikke isofluran stjelesyndrom.

Samtidig kan dinitrogenoksid tilsatt et sterkt inhalasjonsbedøvelsesmiddel forstyrre fordelingen av koronar blodstrøm.

Nyrenes blodstrøm endres ikke under generell inhalasjonsanestesi. Dette forenkles av autoregulering, som reduserer den totale perifere motstanden i nyrekarrene hvis det systemiske blodtrykket synker. Hastigheten for glomerulær filtrasjon avtar på grunn av reduksjonen i blodtrykket, og som et resultat av dette synker urinproduksjonen. Når blodtrykket gjenopprettes, går alt tilbake til det opprinnelige nivået.

Effekt på luftveiene

Alle inhalasjonsanestetika har en dempende effekt på respirasjonen. Når dosen øker, blir pusten overfladisk og hyppig, inhalasjonsvolumet avtar, og karbondioksidtrykket i blodet øker. Imidlertid øker ikke alle anestetika respirasjonsfrekvensen. Isofluran kan derfor bare øke respirasjonsfrekvensen i nærvær av dinitrogenoksid. Xenon bremser også respirasjonen. Når konsentrasjonen er 70–80 %, reduseres respirasjonen til 12–14 per minutt. Det bør huskes at xenon er den tyngste gassen av alle inhalasjonsanestetika og har en tetthetskoeffisient på 5,86 g/l. I denne forbindelse er det ikke indisert å tilsette narkotiske smertestillende midler under xenonanestesi, når pasienten puster uavhengig. I følge Tusiewicz et al., 1977, er respirasjonseffektiviteten 40 % levert av interkostalmusklene og 60 % av diafragma. Inhalasjonsanestetika har en doseavhengig dempende effekt på de nevnte musklene, som øker betydelig når den kombineres med narkotiske smertestillende midler eller legemidler med sentral muskelavslappende effekt. Ved inhalasjonsanestesi, spesielt når konsentrasjonen av anestetika er høy nok, kan det forekomme apné. Dessuten varierer forskjellen mellom MAC og dosen som forårsaker apné mellom anestetika. Den minste er den for enfluran. Inhalasjonsanestetika har en ensrettet effekt på luftveienes tonus – de reduserer luftveismotstanden på grunn av bronkodilatasjon. Denne effekten uttrykkes i større grad i halotan enn i isofluran, enfluran og sevofluran. Derfor kan det konkluderes med at alle inhalasjonsanestetika er effektive hos pasienter med bronkial astma. Effekten deres skyldes imidlertid ikke blokkering av frigjøring av histamin, men å forhindre den bronkokonstriktoriske effekten av sistnevnte. Det bør også huskes at inhalasjonsanestetika hemmer mukociliær aktivitet i noen grad, noe som sammen med slike negative faktorer som tilstedeværelsen av et endotrakealt rør og innånding av tørre gasser skaper forhold for utvikling av postoperative bronkopulmonale komplikasjoner.

Effekt på leverfunksjonen

På grunn av den relativt høye (15–20 %) metabolismen av halotan i leveren, har det alltid eksistert en oppfatning om muligheten for en hepatotoksisk effekt av sistnevnte. Og selv om isolerte tilfeller av leverskade er beskrevet i litteraturen, eksisterte denne faren. Derfor hadde syntesen av påfølgende inhalasjonsanestetika som hovedmål å redusere levermetabolismen av nye halogenholdige inhalasjonsanestetika og redusere de hepatotoksiske og nefrotoksiske effektene til et minimum. Og hvis metaboliseringsprosenten av metoksyfluran er 40–50 %, og halotan er 15–20 %, så er den for sevofluran 3 %, enfluran – 2 %, isofluran – 0,2 % og desfluran – 0,02 %. Dataene som presenteres indikerer at desfluran ikke har en hepatotoksisk effekt, for isofluran er det bare teoretisk mulig, og for enfluran og sevofluran er den ekstremt lav. Av en million sevofluran-anestesi utført i Japan, er det bare rapportert om to tilfeller av leverskade.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Effekt på blod

Inhalasjonsanestetika påvirker hematopoiesen, cellulære elementer og koagulasjon. Spesielt de teratogene og myelosuppressive effektene av dinitrogenoksid er velkjente. Langvarig eksponering for dinitrogenoksid forårsaker anemi på grunn av hemming av enzymet metioninsyntetase, som er involvert i metabolismen av vitamin B12. Megaloblastiske forandringer i benmargen er blitt oppdaget selv etter 105 minutters inhalasjon av kliniske konsentrasjoner av dinitrogenoksid hos alvorlig syke pasienter.

Det finnes indikasjoner på at inhalasjonsanestetika påvirker blodplater og dermed fremmer blødning, enten ved å påvirke vaskulær glatt muskulatur eller ved å påvirke blodplatefunksjonen. Det finnes bevis for at halotan reduserer deres evne til å aggregere. En moderat økning i blødning er observert med halotananestesi. Dette fenomenet var fraværende ved inhalasjon av isofluran og enfluran.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Effekt på det nevromuskulære systemet

Det har lenge vært kjent at inhalasjonsanestetika forsterker virkningen av muskelavslappende midler, selv om mekanismen bak denne effekten er uklar. Spesielt har det blitt funnet at isofluran forsterker succinylkolin-blokkering i større grad enn halotan. Samtidig har det blitt bemerket at inhalasjonsanestetika forårsaker en større grad av forsterkning av ikke-depolariserende muskelavslappende midler. En viss forskjell observeres mellom effektene av inhalasjonsanestetika. For eksempel forsterker isofluran og enfluran nevromuskulær blokade med lengre varighet enn halotan og sevofluran.

Påvirkning på det endokrine systemet

Under anestesi øker glukosenivåene enten på grunn av redusert insulinsekresjon eller på grunn av en reduksjon i perifert vev sin evne til å utnytte glukose.

Av alle inhalasjonsanestetika opprettholder sevofluran glukosekonsentrasjonen på startnivået, og derfor anbefales sevofluran til bruk hos pasienter med diabetes.

Antagelsen om at inhalasjonsanestetika og opioider forårsaker utskillelse av antidiuretisk hormon ble ikke bekreftet av mer presise forskningsmetoder. Det ble funnet at en betydelig frigjøring av antidiuretisk hormon er en del av stressresponsen på kirurgisk stimulering. Inhalasjonsanestetika har også liten effekt på nivået av renin og serotonin. Samtidig ble det funnet at halotan reduserer nivået av testosteron i blodet betydelig.

Det har blitt bemerket at inhalasjonsanestetika under induksjon har større effekt på frigjøring av hormoner (adrenokortikotropt, kortisol, katekolaminer) enn legemidler for intravenøs anestesi.

Halotan øker katekolaminnivåene i større grad enn enfluran. Siden halotan øker hjertets følsomhet for adrenalin og fremmer arytmier, er bruk av enfluran, isofluran og sevofluran mer indikert for fjerning av feokromocytom.

Effekt på livmor og foster

Inhalasjonsanestetika forårsaker myometriumrelaksasjon og øker dermed perinatalt blodtap. Sammenlignet med dinitrogenoksidanestesi i kombinasjon med opioider er blodtapet etter halotan-, enfluran- og isoflurananestesi betydelig høyere. Bruk av små doser på 0,5 % halotan, 1 % enfluran og 0,75 % isofluran som et tillegg til dinitrogenoksid- og oksygenanestesi forhindrer imidlertid på den ene siden oppvåkning på operasjonsbordet, mens det derimot ikke påvirker blodtapet signifikant.

Inhalasjonsanestetika passerer morkaken og påvirker fosteret. Spesielt forårsaker 1 MAC av halotan føtal hypotensjon selv med minimal mors hypotensjon og takykardi. Denne føtale hypotensjonen er imidlertid ledsaget av en reduksjon i perifer motstand, og som et resultat forblir perifer blodstrøm på et tilstrekkelig nivå. Isofluran er imidlertid tryggere for fosteret.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmakokinetikk

Direkte tilførsel av et gassformig eller dampformig bedøvelsesmiddel til pasientens lunger fremmer rask diffusjon av legemidlet fra lungealveolene til arterielt blod og videre fordeling gjennom vitale organer, noe som skaper en viss konsentrasjon av legemidlet i dem. Alvorlighetsgraden av effekten avhenger til syvende og sist av å oppnå en terapeutisk konsentrasjon av inhalasjonsbedøvelsesmiddelet i hjernen. Siden sistnevnte er et usedvanlig godt perfusert organ, utjevnes partialtrykket av inhalasjonsmiddelet i blodet og hjernen ganske raskt. Utvekslingen av inhalasjonsbedøvelsesmiddelet gjennom alveolmembranen er svært effektiv, slik at partialtrykket av inhalasjonsmiddelet i blodet som sirkulerer gjennom lungekretsløpet er svært nær det som finnes i alveolargassen. Dermed skiller partialtrykket av inhalasjonsbedøvelsesmiddelet i hjernevevet seg lite fra det alveolære partialtrykket av det samme midlet. Årsaken til at pasienten ikke sovner umiddelbart etter at inhalasjonen er startet og ikke våkner umiddelbart etter at den er avsluttet, er hovedsakelig løseligheten av inhalasjonsbedøvelsesmiddelet i blodet. Legemidlets inntrengning i virkningsstedet kan representeres i form av følgende stadier:

• fordampning og inntrengning i luftveiene;
• krysser alveolmembranen og kommer inn i blodet;
• overgangen fra blodet gjennom vevsmembranen til cellene i hjernen og andre organer og vev.

Hastigheten med inntreden av et inhalasjonsanestetikum fra alveolene i blodet avhenger ikke bare av anestetikumets løselighet i blodet, men også av den alveolære blodstrømmen og forskjellen i partialtrykket til alveolargassen og venøst blod. Før den når den narkotiske konsentrasjonen, går inhalasjonsmiddelet følgende vei: alveolargass -> blod -> hjerne -> muskler -> fett, dvs. fra godt vaskulariserte organer og vev til dårlig vaskulariserte vev.

Jo høyere blod/gass-forholdet er, desto høyere er løseligheten til inhalasjonsanestetikumet (tabell 2.2). Spesielt er det åpenbart at hvis halotan har et blod/gass-løselighetsforhold på 2,54, og desfluran har et forhold på 0,42, er starten på induksjon av anestesi for desfluran 6 ganger høyere enn for halotan. Hvis vi sammenligner sistnevnte med metoksyfluran, som har et blod/gass-forhold på 12, blir det tydelig hvorfor metoksyfluran ikke er egnet for induksjon av anestesi.

Mengden anestesimiddel som gjennomgår levermetabolisme er betydelig mindre enn det som utåndes gjennom lungene. Prosentandelen metabolisert metoksyfluran er 40–50 %, halotan – 15–20 %, sevofluran – 3 %, enfluran – 2 %, isofluran – 0,2 % og desfluran – 0,02 %. Diffusjonen av anestesimidler gjennom huden er minimal.

Når anestesitilførselen stoppes, begynner elimineringen i henhold til prinsippet motsatt av induksjon. Jo lavere anestesiets løselighetskoeffisient i blod og vev er, desto raskere oppvåkningen. Rask eliminering av anestesimiddelet forenkles av en høy oksygenstrøm og dermed høy alveolær ventilasjon. Elimineringen av dinitrogenoksid og xenon skjer så raskt at diffusjonshypoksi kan oppstå. Sistnevnte kan forhindres ved å inhalere 100 % oksygen i 8–10 minutter under kontroll av prosentandelen anestesimiddel i den blåste luften. Oppvåkningshastigheten avhenger selvfølgelig av varigheten av anestesibruken.

Uttaksperiode

Restitusjon etter anestesi i moderne anestesiologi er ganske forutsigbar dersom anestesilegen har tilstrekkelig kunnskap om den kliniske farmakologien til legemidlene som brukes. Restitusjonshastigheten avhenger av en rekke faktorer: legemiddeldosen, farmakokinetikken, pasientens alder, anestesiens varighet, blodtap, mengden transfuserte onkotiske og osmotiske løsninger, pasient- og omgivelsestemperatur, osv. Spesielt er forskjellen i restitusjonshastighet ved bruk av desfluran og sevofluran dobbelt så rask som ved bruk av isofluran og halotan. Sistnevnte legemidler har også en fordel i forhold til eter og metoksyfluran. Likevel virker de mest kontrollerbare inhalasjonsanestetikaene lenger enn noen intravenøse anestetika, som propofol, og pasientene våkner innen 10–20 minutter etter at inhalasjonsanestetikaen er stoppet. Selvfølgelig bør alle legemidler som ble administrert under anestesi tas i betraktning.

Vedlikehold av anestesi

Anestesi kan opprettholdes kun ved bruk av et inhalasjonsanestetikum. Imidlertid foretrekker mange anestesileger fortsatt å legge til adjuvanser til inhalasjonsmidlet, spesielt smertestillende midler, muskelavslappende midler, hypotensive midler, kardiotonika, etc. Med inhalasjonsanestetika med forskjellige egenskaper i arsenalet, kan anestesiologen velge et middel med de ønskede egenskapene og ikke bare bruke dets narkotiske egenskaper, men også for eksempel den hypotensive eller bronkodilaterende effekten av anestetikumet. I nevrokirurgi, for eksempel, foretrekkes isofluran, som opprettholder avhengigheten av kaliberet til cerebrospinalvæskens kapasitet av karbondioksidtrykk, reduserer oksygenforbruket i hjernen og har en gunstig effekt på dynamikken i cerebrospinalvæsken, og reduserer trykket. Det bør huskes at inhalasjonsanestetika i løpet av anestesiperioden er i stand til å forlenge effekten av ikke-depolariserende muskelavslappende midler. Spesielt med enfluran-anestesi er potenseringen av den muskelavslappende effekten av vekuronium mye sterkere enn med isofluran og halotan. Derfor bør dosene av muskelavslappende midler reduseres på forhånd hvis sterke inhalasjonsanestetika brukes.

Kontraindikasjoner

En vanlig kontraindikasjon for alle inhalasjonsanestetika er mangelen på spesifikke tekniske midler for presis dosering av det tilsvarende anestetikumet (dosimetere, fordampere). En relativ kontraindikasjon for mange anestetika er alvorlig hypovolemi, muligheten for ondartet hypertermi og intrakraniell hypertensjon. Ellers avhenger kontraindikasjonene av egenskapene til inhalasjons- og gassformige anestetika.

Dinitrogenoksid og xenon har høy diffusjonskapasitet. Risikoen for å fylle lukkede hulrom med gasser begrenser bruken av dem hos pasienter med lukket pneumothorax, luftemboli, akutt tarmobstruksjon, under nevrokirurgiske operasjoner (pneumocephalus), plastisk kirurgi på trommehinnen, osv. Diffusjon av disse anestetikaene inn i mansjetten på endotrakealtuben øker trykket i den og kan forårsake iskemi i luftrørsslimhinnen. Det anbefales ikke å bruke dinitrogenoksid i postperfusjonsperioden og under operasjoner hos pasienter med hjertefeil med svekket hemodynamikk på grunn av den kardiodepressive effekten i denne pasientkategorien.

Dinitrogenoksid er heller ikke indisert for pasienter med pulmonal hypertensjon, siden det øker pulmonal vaskulær motstand. Dinitrogenoksid bør ikke brukes av gravide kvinner for å unngå en teratogen effekt.

En kontraindikasjon for bruk av xenon er behovet for å bruke hyperoksiske blandinger (hjerte- og lungekirurgi).

For alle andre anestetika (unntatt isofluran) er tilstander forbundet med økt intrakranielt trykk kontraindikasjoner. Alvorlig hypovolemi er en kontraindikasjon for bruk av isofluran, sevofluran, desfluran og enfluran på grunn av deres vasodilatoriske effekt. Halotan, sevofluran, desfluran og enfluran er kontraindisert hvis det er risiko for å utvikle malign hypertermi.

Halotan forårsaker hjertedepresjon, noe som begrenser bruken hos pasienter med alvorlig hjertesykdom. Halotan bør ikke brukes hos pasienter med uforklarlig leverdysfunksjon.

Nyresykdom og epilepsi er ytterligere kontraindikasjoner for enfluran.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Toleranse og bivirkninger

Dinitrogenoksid hemmer aktiviteten til B12-avhengige enzymer som metioninsyntetase, som er nødvendig for dannelsen av myelin, og tymidinsyntetase, som er nødvendig for DNA-syntese, ved irreversibel oksidasjon av koboltatomet i vitamin Bi2. I tillegg forårsaker langvarig eksponering for dinitrogenoksid benmargsdepresjon (megaloblastisk anemi) og til og med nevrologisk underskudd (perifer nevropati og myelose i leddbanen).

Siden halotan oksideres i leveren til hovedmetabolittene trifluoreddiksyre og bromid, er postoperative leverdysfunksjoner mulige. Selv om halotanhepatitt er sjelden (1 tilfelle per 35 000 halotananestesi), bør anestesilegen være oppmerksom på dette.

Det er fastslått at immunmekanismer spiller en viktig rolle i den hepatotoksiske effekten av halotan (eosinofili, utslett). Under påvirkning av trifluoreddiksyre spiller levermikrosomale proteiner rollen som et triggerantigen som initierer en autoimmun reaksjon.

Bivirkninger av isofluran inkluderer moderat beta-adrenerg stimulering, økt blodstrøm i skjelettmuskulatur, redusert total perifer vaskulær motstand (TPVR) og blodtrykk (DE Morgan og MS Mikhail, 1998). Isofluran har også en depressiv effekt på respirasjonen, i noe større grad enn andre inhalasjonsanestetika. Isofluran reduserer leverblodstrøm og diurese.

Sevofluran brytes ned av sodakalk, som brukes til å fylle absorberen i anestesi-respiratorapparatet. Konsentrasjonen av sluttproduktet «A» øker hvis sevofluran kommer i kontakt med tørr sodakalk i en lukket krets ved lav gassstrøm. Risikoen for å utvikle tubulær nekrose i nyrene øker betydelig.

Den toksiske effekten av et bestemt inhalasjonsbedøvelsesmiddel avhenger av prosentandelen av legemiddelmetabolismen: jo høyere den er, desto verre og mer giftig er legemidlet.

Bivirkninger av enfluran inkluderer hemming av myokardiell kontraktilitet, redusert blodtrykk og oksygenforbruk, økt hjertefrekvens (HR) og total perifer vaskulær motstand (TPVR). I tillegg sensibiliserer enfluran myokardiet for katekolaminer, noe man bør huske på, og adrenalin i en dose på 4,5 mcg/kg bør ikke brukes. Andre bivirkninger inkluderer respirasjonsdepresjon ved administrering av 1 MAC av legemidlet - pCO2 under spontan pusting øker til 60 mm Hg. Hyperventilering bør ikke brukes for å eliminere intrakraniell hypertensjon forårsaket av enfluran, spesielt hvis en høy konsentrasjon av legemidlet administreres, da et epileptiformt anfall kan utvikle seg.

Bivirkninger av xenonbedøvelse observeres hos personer som er avhengige av alkohol. I den første perioden med anestesi opplever de uttalt psykomotorisk aktivitet, som utjevnes ved administrering av beroligende midler. I tillegg er utvikling av diffusjonshypoksisyndrom mulig på grunn av rask eliminering av xenon og fylling av alveolarrommet. For å forhindre dette fenomenet er det nødvendig å ventilere pasientens lunger med oksygen i 4-5 minutter etter at xenon er slått av.

Ved kliniske doser kan halotan forårsake hjerteinfarktdepresjon, spesielt hos pasienter med hjerte- og karsykdommer.

Samspill

I løpet av anestesiperioden kan inhalasjonsanestetika forlenge virkningen av ikke-depolariserende muskelavslappende midler, noe som reduserer forbruket betydelig.

På grunn av sine svake bedøvende egenskaper brukes dinitrogenoksid vanligvis i kombinasjon med andre inhalasjonsanestetika. Denne kombinasjonen gjør det mulig å redusere konsentrasjonen av det andre anestetikumet i respirasjonsblandingen. Kombinasjoner av dinitrogenoksid med halotan, isofluran, eter og cyklopropan er allment kjent og populært. For å forsterke den smertestillende effekten kombineres dinitrogenoksid med fentanyl og andre anestetika. En anestesilege bør være oppmerksom på et annet fenomen, når bruk av en høy konsentrasjon av én gass (for eksempel dinitrogenoksid) fremmer en økning i den alveolære konsentrasjonen av et annet anestetikum (for eksempel halotan). Dette fenomenet kalles sekundærgasseffekten. I dette tilfellet øker ventilasjonen (spesielt gasstrømmen i luftrøret) og konsentrasjonen av anestetikumet på alveolært nivå.

Siden mange anestesileger bruker kombinerte metoder for inhalasjonsbedøvelse, er det viktig å kjenne til de hemodynamiske effektene av disse kombinasjonene når dampformige legemidler kombineres med dinitrogenoksid.

Spesielt når dinitrogenoksid tilsettes halotan, reduseres hjerteminuttvolumet, og som respons aktiveres sympatoadrenalsystemet, noe som fører til en økning i vaskulær motstand og en økning i blodtrykk. Når dinitrogenoksid tilsettes enfluran, oppstår en liten eller ubetydelig reduksjon i blodtrykk og hjerteminuttvolum. Dinitrogenoksid i kombinasjon med isofluran eller desfluran på MAC-nivået av anestetika fører til en liten økning i blodtrykk, hovedsakelig assosiert med en økning i total perifer vaskulær motstand.

Dinitrogenoksid i kombinasjon med isofluran øker den koronare blodstrømmen betydelig på bakgrunn av en betydelig reduksjon i oksygenforbruket. Dette indikerer et brudd på mekanismen for autoregulering av koronar blodstrøm. Et lignende bilde observeres når dinitrogenoksid tilsettes enfluran.

Halotan øker hjertedepresjonen når den kombineres med betablokkere og kalsiumantagonister. Forsiktighet er nødvendig ved kombinasjon av monoaminoksidase (MAO)-hemmere og trisykliske antidepressiva med halotan på grunn av utviklingen av ustabilt blodtrykk og arytmier. Kombinasjon av halotan og aminofyllin er farlig på grunn av utviklingen av alvorlige ventrikulære arytmier.

Isofluran kombineres godt med dinitrogenoksid og smertestillende midler (fentanyl, remifentanil). Sevofluran kombineres godt med smertestillende midler. Det sensibiliserer ikke myokardiet for den arytmogene effekten av katekolaminer. Ved interaksjon med natronkalk (en CO2-absorber) spaltes sevofluran og danner en nefrotoksisk metabolitt (en A-olefinforbindelse). Denne forbindelsen akkumuleres ved høye temperaturer i respirasjonsgasser (lavstrømsanestesi), og det anbefales derfor ikke å bruke en frisk gasstrøm på mindre enn 2 liter per minutt.

I motsetning til noen andre legemidler forårsaker ikke desfluran myokardsensibilisering for den arytmogene effekten av katekolaminer (adrenalin kan brukes opptil 4,5 mcg/kg).

Xenon samhandler også godt med smertestillende midler, muskelavslappende midler, nevroleptika, beroligende midler og inhalasjonsanestetika. Ovennevnte midler forsterker virkningen av sistnevnte.