Ketamin

Ketamin er det eneste av nesten 200 fencyklidinderivater som brukes klinisk. De andre ble avvist på grunn av et stort antall psykomimetiske bivirkninger. Ketamin er tilgjengelig som en svakt sur løsning med stabilisatoren benzetoniumklorid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: en plass i terapi

Ketamin er et spesielt legemiddel, ikke bare med tanke på dets unike hemodynamiske effekter, men også fordi det kan brukes til premedikasjon (hos barn) og administreres intramuskulært. Bruk av ketamin for induksjon av anestesi er mest foretrukket hos pasienter med høy risiko for perioperative komplikasjoner (over ASA-klasse III), når de sympatomimetiske og bronkodilaterende effektene av ketamin er ønskelige. Ketamin er indisert for anestesi hos pasienter med:

• hypovolemi;
• kardiomyopati (uten samtidig koronar arteriesykdom);
• hemorragisk og smittsomt-toksisk sjokk;
• hjerte tamponade;
• kompresjons perikarditt;
• medfødt hjertefeil med høyre-til-venstre shunt;
• bronkospastiske sykdommer
• luftveiene (f.eks. astma).

Ketamin er det foretrukne legemidlet for rask sekvensinduksjon og trakeal intubasjon. Det kan brukes til smertelindring under fødsel. Propofol, ketamin og etomidat er trygge for pasienter med risiko for malign hypertermi og akutt intermitterende porfyri.

I alle tilfellene ovenfor er ketamin indisert for å opprettholde anestesi. Det kan administreres ved langvarig infusjon eller boluser som monoanestetikum eller i kombinasjon med andre intravenøse eller inhalasjonsmedisiner. Det bør bemerkes at ved bruk av ketamin uten opioider ved traumatiske abdominale operasjoner kreves store doser, noe som reduserer rekonvalesensen betydelig. Ketamin er det foretrukne anestetikumet innen obstetrikk og gynekologi, for kortsiktige diagnostiske og terapeutiske inngrep.

Kombinasjon med BD (midazolam, diazepam) og/eller opioider (alfentanill, remifentanill) lindrer eller eliminerer uønsket takykardi og hypertensjon. Dette utvider indikasjonene for bruk av ketamin hos pasienter med klaffesykdom og iskemisk hjertesykdom. I tillegg forhindres oppvåkningsreaksjoner. Evnen til å skape høye oksygenkonsentrasjoner er ønskelig ved thoraxkirurgi og hos pasienter med samtidig KOLS.

Ketamin i kombinasjon med BD og/eller opioider brukes med hell til sedasjon under lednings- og regionalbedøvelse, så vel som i den postoperative perioden. Det har vist seg å være usedvanlig nyttig i pediatrisk praksis. Hos barn er det mindre sannsynlig at ketamin forårsaker psykomimetiske bivirkninger. Derfor brukes det ikke bare til induksjon, vedlikehold av anestesi og sedasjon, men også til regionale blokader og til prosedyrer utenfor operasjonsstuen:

• angiokirurgiske, diagnostiske og terapeutiske inngrep;
• radiologiske studier;
• behandling av sår og bytte av bandasjer;
• tannbehandlingsprosedyrer;
• strålebehandling, etc.

Subananestetiske (smertestillende) doser ketamin brukes vanligvis til bandasjer. Dette, sammen med rask gjenoppretting av bevissthet, letter tidlig matinntak, noe som er ekstremt viktig for brannskadepasienter. På grunn av dens minimale undertrykkelse av spontan pust og gode smertestillende egenskaper, er ketamin uunnværlig for pasienter med brannskader i ansikt og luftveier.

Ved hjertekateterisering hos barn må ketamins iboende stimulerende effekter tas i betraktning når dataene tolkes.

Ketamin administreres vanligvis intravenøst. I pediatrisk behandling kan det administreres intramuskulært, oralt, intranasalt eller rektalt. Ved intramuskulær administrering kreves større doser på grunn av legemidlets førstepassasjeeffekt gjennom leveren.

I noen land brukes epidural og subaraknoidal administrering av ketamin i begrenset grad. Med disse administreringsveiene er ikke smertelindring ledsaget av respirasjonsdepresjon. Effektiviteten av epiduralanestesi med ketamin er imidlertid tvilsom, siden dens affinitet for opioidreseptorer i ryggmargen er tusenvis av ganger mindre enn morfins. Legemidlet har sannsynligvis ikke bare spinale, men også systemiske effekter. Intratekal administrering forårsaker variabel og kortvarig smertelindring. Tilsetning av S-(+)-isomeren av ketamin til bupivakain øker varigheten, men ikke intensiteten, av den epidurale blokaden.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Ketamin utøver sine hovedeffekter på det thalamokortikale nivået. Den komplekse virkningen innebærer selektiv hemming av nevronal overføring i hjernebarken, spesielt i de assosiative områdene, og thalamus. Samtidig stimuleres deler av det limbiske systemet, inkludert hippocampus. Som et resultat oppstår funksjonell desorganisering av uspesifikke forbindelser i mellomhjernen og thalamus. I tillegg hemmes impulsoverføring i den retikulære formasjonen av medulla oblongata, og afferente nociseptive stimuli fra ryggmargen til høyere hjernesentre blokkeres.

Det antas at de hypnotiske og smertestillende mekanismene bak ketamins virkning skyldes effekten på ulike typer reseptorer. Generell anestetisk og delvis smertestillende effekt er assosiert med postsynaptisk ikke-kompetitiv blokade av NMDA-reseptorer som er permeable for Ca2+-ioner. Ketamin okkuperer opioidreseptorer i hjernen og dorsale horn i ryggmargen. Det inngår også antagonistiske forhold til monoaminerge, muskariniske reseptorer og kalsiumkanaler. Antikolinerge effekter manifesteres ved bronkodilatasjon, sympatomimetisk effekt, delirium og elimineres delvis av antikolinesterasemedisiner. Effektene av ketamin er ikke assosiert med effekten på GABA-reseptorer og blokade av natriumkanaler i CNS. Større aktivitet i forhold til cortex enn thalamus er tilsynelatende assosiert med den ujevne fordelingen av NMDA-reseptorer i CNS.

Effekt på sentralnervesystemet

Anestesi med ketamin er fundamentalt forskjellig fra den som forårsakes av andre anestetika. Først og fremst er denne tilstanden, som ligner på kataleptisk, forskjellig fra normal søvn. Pasientens øyne kan være åpne, pupillene er moderat utvidede, nystagmus observeres. Mange reflekser er bevart, men bør ikke anses som beskyttende. Dermed er ikke hornhinne-, hoste- og svelgerefleksene fullstendig undertrykt. Økt skjelettmuskeltonus, tåreproduksjon og spyttsekresjon er typisk. Ukontrollerte bevegelser av lemmer, overkropp og hode er mulige, uavhengig av kirurgisk stimulering. For å sikre anestesi er plasmakonsentrasjonene individuelt varierende: fra 0,6 til 2 μg/ml for voksne og fra 0,8 til 4 μg/ml for barn.

I tillegg forårsaker ketamin, i motsetning til andre intravenøse beroligende-hypnotiske legemidler, ganske uttalt smertelindring. Dessuten observeres smertelindring ved betydelig lavere konsentrasjoner av legemidlet i plasma enn bevissthetstap. På grunn av dette har subanestetiske doser en smertestillende effekt, og det er en betydelig periode med smertelindring etter anestesi med ketamin. Smertelindring påvirker den somatiske komponenten av smerte i større grad enn den viscerale.

Etter intravenøs administrering av en induksjonsdose ketamin (2 mg/kg) skjer oppvåkning etter 10–20 minutter. Full gjenoppretting av orientering i person, sted og tid skjer imidlertid etter ytterligere 15–30 minutter, noen ganger etter 60–90 minutter. I løpet av denne tiden vedvarer anterograd amnesi, men ikke så uttalt som med benzodiazepiner.

Effekt på cerebral blodstrøm

Ketamin er en cerebral vasodilator, øker MBF (med omtrent 60 %), PMO2 og øker intrakranielt trykk. Cerebrale karers følsomhet for karbondioksid bevares, slik at hyperkapni demper den ketamininduserte økningen i intrakranielt trykk. For øyeblikket er det imidlertid ingen enighet om ketamins evne til å øke intrakranielt trykk, spesielt hos pasienter med hjerne- og ryggmargsskader.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografisk bilde

Ved bruk av ketamin er EEG i stor grad spesifikk. I fravær av alfarytme dominerer generalisert hypersynkron 9-aktivitet, noe som reflekterer CNS-eksitasjon og epileptiform aktivitet i thalamus og det limbiske systemet (men ikke i cortex). I tillegg indikerer 6-bølger smertestillende aktivitet, mens alfabølger indikerer fravær av denne. Forekomsten av 5-aktivitet sammenfaller med bevissthetstap. I høye doser kan ketamin forårsake utbrudd av undertrykkelse. Å bestemme dybden av ketaminanestesi basert på EEG-analyse og dens transformasjoner byr på visse vanskeligheter på grunn av lavt informasjonsinnhold. Dette lettes heller ikke av muligheten for nystagmus ved bruk. Ketamin øker amplituden av kortikale SSEP-responser og, i mindre grad, deres latens. Responser på hjernestamme-SEP-er undertrykkes.

Ketamin endrer ikke anfallsterskelen hos pasienter med epilepsi. Til tross for muligheten for myoklonus selv hos friske pasienter, har ikke legemidlet anfallsaktivitet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Effekt på det kardiovaskulære systemet

Ketamin er et unikt intravenøst bedøvelsesmiddel når det gjelder effekten på det kardiovaskulære systemet. Bruken er vanligvis ledsaget av en økning i blodtrykk (med gjennomsnittlig 25 %), hjertefrekvens (med gjennomsnittlig 20 %) og hjerteminuttvolum. Dette er ledsaget av en økning i hjertemuskelens arbeid og oksygenforbruk. I et sunt hjerte kompenseres økt oksygenbehov av en økning i hjerteminuttvolum og en reduksjon i koronar vaskulær motstand. Ketamin kan øke lungearterietrykket, pulmonal vaskulær motstand og intrapulmonal shunt betydelig.

Interessant nok er de hemodynamiske effektene av ketamin uavhengige av dosen som brukes, og gjentatt administrering av legemidlet forårsaker mindre eller til og med motsatte effekter. Ketamin har en lignende stimulerende effekt på hemodynamikken ved hjertesykdom. Ved initialt forhøyet pulmonalt arterielt trykk (som ved mitral eller noen medfødte defekter), er graden av økning i pulmonal vaskulær motstand høyere enn for systemisk.

Mekanismen bak ketamins stimulerende effekt på blodsirkulasjonen er uklar. Det er grunn til å tro at det ikke er en perifer effekt, men snarere en sentral effekt via NMDA-reseptorer i kjernen i traktus solitær. Dermed vinner sentral sympatisk stimulering over den direkte negative inotrope effekten av ketamin på myokardiet. Sympatisk-nevronal frigjøring av adrenalin og noradrenalin forekommer også.

Effekt på luftveiene

Effekten av ketamin på respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid er minimal. Imidlertid er en midlertidig reduksjon i MV etter en induksjonsdose mulig. For høye doser, rask administrering eller kombinert administrering av opioider kan forårsake apné. I de fleste tilfeller endres ikke arterielle blodgasser signifikant (en økning i PaCO2 innenfor 3 mm Hg). Ved bruk i kombinasjon med andre anestetika eller smertestillende midler kan alvorlig respirasjonsdepresjon forekomme. Hos barn er den deprimerende effekten av ketamin på respirasjonen mer uttalt.

Ketamin, i likhet med halotan eller enfluran, avslapper den glatte muskulaturen i bronkiene, reduserer lungemotstanden, og i subanestetiske doser lindrer det bronkospasme. Det er effektivt selv ved astma. Mekanismen bak ketamins bronkodilaterende virkning er ikke nøyaktig kjent. Det antas at det er assosiert med den sympatomimetiske effekten av katekolaminer, samt med direkte undertrykkelse av postsynaptiske nikotin-, muskarin- eller histaminreseptorer i bronkiene.

Det er viktig å vurdere (spesielt hos barn) den økte spyttsekresjonen forbundet med ketamin og den tilhørende risikoen for luftveisobstruksjon og laryngospasme. I tillegg finnes det tilfeller av ubemerket aspirasjon under ketaminanestesi til tross for at svelge-, hoste-, nyse- og brekningsrefleksene er bevart.

Effekter på mage-tarmkanalen og nyrene

Ketamin påvirker ikke lever- eller nyrefunksjonen selv etter gjentatt administrering. Selv om det finnes bevis for at ketamin reduserer leverblodstrømmen med omtrent 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Effekt på endokrin respons

De endokrine effektene av ketamin er i stor grad motstridende. Hyperdynamikk i blodsirkulasjonen ble tilskrevet aktivering av binyrebarksystemet, frigjøring av endogent noradrenalin og adrenalin. Deretter dukket det opp flere bevis på den sentrale mekanismen bak disse kardiovaskulære reaksjonene. Etter induksjonsadministrasjon av ketamin er det også registrert en økning i nivåene av prolaktin og luteiniserende hormon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Effekt på nevromuskulær transmisjon

Ketamin øker muskeltonus. Det antas imidlertid å forsterke virkningen av ikke-depolariserende muskelavslappende midler. Mekanismen bak denne interaksjonen er ikke fastslått. Det antas å forstyrre kalsiumbinding eller -transport, og å redusere følsomheten til den postsynaptiske membranen for avslappende midler. Varigheten av apné indusert av suksametonium økes, noe som sannsynligvis reflekterer ketamins undertrykkelse av plasmakolinesteraseaktivitet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Toleranse og avhengighet

Kronisk bruk av ketamin stimulerer enzymatisk aktivitet. Dette forklarer delvis utviklingen av toleranse for den smertestillende effekten hos pasienter som får gjentatte doser av legemidlet. En slik tilstand observeres for eksempel hos brannskadepasienter med hyppige bandasjeskift under ketaminbedøvelse. Det finnes for øyeblikket ingen pålitelige data om sikkerhetsgrensene ved gjentatt bruk av ketamin. Utviklingen av toleranse er også i samsvar med rapporter om ketaminavhengighet. Ketamin er et legemiddel som er utsatt for misbruk til ikke-medisinske formål.

Farmakokinetikk

Farmakokinetikken til ketamin er ikke studert like grundig som mange andre intravenøse anestetika. Ketamin har høy lipidløselighet (5–10 ganger større enn natriumtiopental), noe som gjenspeiles i et ganske stort distribusjonsvolum (ca. 3 l/kg). På grunn av lipidløseligheten og den lave molekylvekten trenger det lett inn i blodåren (BBB) og har en rask effekt. Maksimale plasmakonsentrasjoner oppnås 1 minutt etter intravenøs og 20 minutter etter intramuskulær administrering. Ved oralt inntak utvikles den sedative effekten etter 20–45 minutter (avhengig av dose). Plasmaproteinbinding er ubetydelig.

Legemidlets kinetikk beskrives av en tosektormodell. Etter bolusadministrasjon distribueres legemidlet raskt mellom organer og vev (i løpet av 11–16 minutter). Ketamin metaboliseres i leveren med deltakelse av mikrosomale cytokrom P450-enzymer. Flere metabolitter dannes. Hovedsakelig skjer N-demetylering med dannelse av norketamin, som deretter hydroksyleres til hydroksynorketamin. Norketamin er omtrent 3–5 ganger mindre aktiv enn ketamin. Aktiviteten til andre metabolitter (hydroksyketaminer) er ennå ikke godt studert. Metabolittene skilles deretter ut av nyrene som inaktive glukuronidderivater. Mindre enn 4 % av uendret ketamin skilles ut i urinen, mindre enn 5 % i avføringen.

Den totale clearance av ketamin fra kroppen er nesten lik den hepatiske blodstrømmen (1,4 l/min). Derfor medfører en reduksjon i hepatisk blodstrøm en reduksjon i ketaminclearance. Høy hepatisk clearance og et stort distribusjonsvolum forklarer den relativt korte T1/2-tiden for legemidlet i eliminasjonsfasen – fra 2 til 3 timer.

Kontraindikasjoner

Bruk av en racemisk blanding av ketamin og S-enantiomeren er kontraindisert hos pasienter med intrakraniell skade og økt ICP på grunn av risikoen for ytterligere økning og apné. På grunn av risikoen for hypertensjon, takykardi og økt oksygenforbruk i myokardiet, bør det ikke brukes som eneste anestesimiddel hos pasienter med koronar arteriesykdom, paroksysmal ventrikulær takykardi, hos pasienter med vaskulære aneurismer, arteriell hypertensjon og symptomatisk hypertensjon, samt pulmonal hypertensjon. Ketamin er kontraindisert hos pasienter der økning i intraokulært trykk er uønsket (spesielt ved åpne øyeskader). Det er også kontraindisert ved psykiske lidelser (f.eks. schizofreni), samt ved tidligere bivirkninger av ketamin eller dets analoger. Det er uønsket å bruke ketamin ved risiko for postoperativ delirium (hos alkoholikere, rusavhengige), sannsynlighet for hodeskade, behov for differensiell vurdering av psykoneurologisk status.

[ 37 ], [ 38 ]

Toleranse og bivirkninger

Det finnes bevis for nevrotoksisitet av ketaminstabilisatoren klorobutanol når den administreres subaraknoidalt og epiduralt. Sannsynligheten for slik toksisitet anses som lav for S-(+)-isomeren av ketamin.

Smerter ved innsetting

Når ketamin administreres, er det så godt som ingen reaksjon fra veneveggen.

Under induksjon og selv under vedlikehold av ketaminanestesi (uten muskelavslappende midler) øker muskeltonus, fibrillære rykninger i skjelettmuskulaturen og ufrivillige bevegelser i lemmene er mulige. Oftere er dette ikke et tegn på utilstrekkelig anestesi, men en konsekvens av stimulering av det limbiske systemet.

Sammenlignet med andre steroidanestetika forårsaker ikke pregnenolon eksitasjon under induksjon.

Respirasjonsdepresjon

Ketamin forårsaker i de fleste tilfeller kortvarig respirasjonsdepresjon. Ved rask administrering, bruk av store doser, kombinasjon med opioider, er det imidlertid vanligvis behov for respirasjonsstøtte hos svekkede pasienter. Indirekte effekter av ketamin er også viktige - økt tonus i tyggemusklene, tilbaketrekning av tungeroten, hyperproduksjon av spytt og bronkialslim. For å forhindre hoste og laryngospasme forbundet med hypersalivasjon, er glykopyrrolat indisert. Det er å foretrekke fremfor atropin eller skopolamin, som lett trenger inn i BBB og kan øke sannsynligheten for delirium.

Hemodynamiske skift

Kardiovaskulær stimulering er en bivirkning av ketamin og er ikke alltid ønskelig. Slike effekter forebygges best med BD, samt barbiturater, droperidol og inhalasjonsanestetika. Adrenerge blokkere (både alfa og beta), klonidin eller andre vasodilatorer er effektive. I tillegg observeres mindre takykardi og hypertensjon med infusjonsteknikken med ketaminadministrasjon (med eller uten BD).

Det bør tas i betraktning at den hyperdynamiske effekten av ketamin hos pasienter med alvorlig hypovolemi med for tidlig påfylling av sirkulerende blodvolum og utilstrekkelig antisjokkbehandling kan føre til redusert kompensasjonsevne i myokardiet. Ved langvarig sjokk forstyrres reguleringen av hjerteaktivitet på nivå med strukturene i mellomhjernen og medulla oblongata, og derfor forekommer det ikke stimulering av blodsirkulasjonen mot bakgrunnen av bruk av ketamin.

Allergiske reaksjoner

Ketamin frigjør ikke histamin og forårsaker vanligvis ikke allergiske reaksjoner.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Postoperativ kvalme og oppkastsyndrom

Ketamin og, i mindre grad, natriumoksybat er svært emetogene legemidler.

Blant intravenøse sedative-hypnotiske midler er ketamin sammenlignbar med etomidat i sin evne til å fremkalle postoperativ nøytralitet (PONV). Denne effekten av legemidlet kan imidlertid i de fleste tilfeller forebygges ved passende profylakse.

Oppvåkningsreaksjoner

Selv om litteraturen rapporterer at forekomsten av oppvåkningsreaksjoner med ketamin som eneste eller primære anestetika varierer fra 3 til 100 %, forekommer klinisk signifikante reaksjoner hos voksne pasienter i 10–30 % av tilfellene. Forekomsten av oppvåkningsreaksjoner påvirkes av alder (over 15 år), dose (> 2 mg/kg IV), kjønn (vanligere hos kvinner), mental mottakelighet, personlighetstype og bruk av andre legemidler. Drømmer er mer sannsynlig hos individer som vanligvis har livlige drømmer. Musikk under anestesi reduserer ikke forekomsten av psykomimetiske reaksjoner. Oppvåkningsreaksjoner er mindre vanlige hos barn av begge kjønn. Psykologiske endringer hos barn etter ketamin- og inhalasjonsanestetika er ikke forskjellige. Alvorlige oppvåkningsreaksjoner er mindre vanlige ved gjentatt bruk av ketamin. For eksempel er de sjeldne etter tre eller flere ketaminanestetika. Ketamin har ingen spesifikke antagonister. Ulike legemidler har blitt brukt for å redusere og behandle oppvåkningsreaksjoner, inkludert barbiturater, antidepressiva, BD og nevroleptika, selv om droperidol ifølge noen data kan øke sannsynligheten for delirium. BD, spesielt midazolam, har vist seg best effektiv. Mekanismen bak denne effekten er ukjent, men den oppstår sannsynligvis på grunn av de beroligende og amnestiske effektene av BD. Forebygging ved å administrere piracetam på slutten av operasjonen har vist seg effektiv.

Årsaken til oppvåkningsreaksjoner anses å være en forstyrrelse i persepsjonen og/eller tolkningen av auditive og visuelle stimuli som følge av depresjon av de auditive og visuelle relékjernene. Tap av kutan og muskel- og skjelettfølsomhet reduserer evnen til å føle tyngdekraft.

Innvirkning på immunitet

Ketamin undertrykker ikke bare ikke immunforsvaret, men øker til og med innholdet av T- og B-lymfocytter litt.

Samspill

Ketamin anbefales ikke til bruk uten andre legemidler for anestesi. For det første forhindrer det psykomimetiske reaksjoner ved oppvåkning. Dette oppveier ulempene forbundet med en viss nedgang i restitusjonsperioden. For det andre bidrar det til å redusere andre bivirkninger av hvert legemiddel. For det tredje er den smertestillende effekten av ketamin utilstrekkelig for å utføre traumatiske abdominale inngrep, og administrering av store doser forlenger restitusjonsperioden betydelig.

Ketamin nøytraliserer den hemmende effekten av natriumtiopental og propofol på hemodynamikken under induksjon og vedlikehold av anestesi. I tillegg reduserer det kostnadene ved propofolanestesi betydelig. Interaksjonen mellom dem er additiv, så dosen av hvert legemiddel bør reduseres med omtrent halvparten.

CNS-depresjon forårsaket av flyktige anestetika og BD forhindrer uønskede sentralsympatiske effekter. Derfor kan kombinert bruk med ketamin være ledsaget av hypotensjon. I tillegg kan flyktige anestetika i seg selv forårsake auditive, visuelle, proprioseptive hallusinasjoner og forvirring. Risikoen for oppvåkningsreaksjoner er sannsynligvis økt. Natriumtiopental og diazepam blokkerer den ketamininduserte økningen i MBF. Kombinert bruk av ketamin med atropin kan føre til overdreven takykardi og rytmeforstyrrelser, spesielt hos eldre pasienter. I tillegg kan atropin øke sannsynligheten for postoperativ delirium. Pankuronium kan forsterke de kardiostimulerende effektene av ketamin. Verapamil reduserer ketaminindusert hypertensjon, men senker ikke hjertefrekvensen.

Bruk av legemidler som reduserer leverblodstrømmen kan føre til redusert ketaminclearance. Flyktige anestetika kan ha denne effekten. Diazepam- og litiumpreparater bremser også eliminasjonen av ketamin. Kombinert bruk av ketamin og aminofyllin senker terskelen for anfall. Blanding av ketamin og barbiturater i én sprøyte fører til sedimentdannelse.

Forsiktighetsregler

Til tross for de åpenbare individuelle fordelene og den relative sikkerheten ved ikke-barbituratbaserte beroligende-hypnotiske legemidler, må følgende faktorer tas i betraktning:

• alder. Hos eldre og svekkede pasienter anbefales det å redusere dosene av pregnenolon og ketamin som anbefales for voksne. Hos barn kan induksjonsbolusdoser av ketamin forårsake respirasjonsdepresjon og kreve respirasjonsstøtte;
• intervensjonens varighet. Under en langvarig intervensjon med ketaminbedøvelse kan det oppstå vanskeligheter med å vurdere anestesidybden og bestemme doseringsregimet for legemidlet;
• samtidige hjerte- og karsykdommer. Ketamin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med systemisk eller pulmonal hypertensjon på grunn av risikoen for ytterligere økning i blodtrykket. Den kardiodepressive effekten av ketamin kan forekomme hos pasienter med uttømming av katekolaminlagre på grunn av traumatisk sjokk eller sepsis. I slike tilfeller er preoperativ forberedelse for volumpåfylling nødvendig;
• samtidige nyresykdommer endrer ikke farmakokinetikken og doseringsregimet til ketamin signifikant;
• smertelindring under fødsel, effekt på fosteret, GHB er ufarlig for fosteret, hemmer ikke livmorens kontraktilitet, letter livmorhalsutvidelse og kan derfor brukes til å lindre smerter under fødsel. Ketamin anses som trygt for fosteret hvis det fjernes innen 10 minutter etter igangsetting. Den nevrofysiologiske statusen til nyfødte etter vaginal fødsel er høyere etter bruk av ketamin sammenlignet med en kombinasjon av natriumtiopental og dinitrogenoksid, selv om den i begge tilfeller er lavere enn etter epiduralanestesi. Det finnes ingen data om sikkerheten til etomidat for fosteret. Isolerte rapporter indikerer kontraindikasjoner for bruk under graviditet og amming. Bruk for smertelindring under fødsel er upassende på grunn av mangel på smertestillende aktivitet.
• intrakraniell patologi. Bruk av ketamin hos pasienter med intrakraniell skade og økt intrakranielt trykk anses som en kontraindikasjon, og det bør tas i betraktning at mange tidlige studier av effekten av legemidler på intrakranielt trykk ble utført mot bakgrunn av spontan pusting hos pasienter. I samme pasientkategori er bruk av ketamin mot bakgrunn av mekanisk ventilasjon ledsaget av en reduksjon i intrakranielt trykk. Forhåndsadministrasjon av midazolam, diazepam eller natriumtiopental fører ikke til en betydelig økning i intrakranielt trykk og gjør bruken av ketamin enda tryggere;
• anestesi i polikliniske settinger. Økt spyttproduksjon under bruk av ketamin bør tas i betraktning, samt sannsynligheten for mentale reaksjoner ved oppvåkning;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]