Kirurgisk behandling av kronisk betennelse i mandlene

Semikirurgiske metoder er kun effektive når de utføres i henhold til relevante indikasjoner og i fravær av betydelige patologiske forandringer i mandelparenkymet og metatonsillære komplikasjoner. I hovedsak bør de betraktes som en hjelpemetode som optimaliserer påfølgende ikke-kirurgisk behandling. Først og fremst er den rettet mot å åpne hull i mandelene og legge til rette for tømming av dem fra detritus, innkapslede abscesser og eliminere lukkede rom i mandelvevet. Galvanokauteri, diatermokoagulasjon og lacundisseksjon ble brukt til dette formålet tidligere. For tiden er kun lacundisseksjon fortsatt relevant ved lakunær form av kronisk tonsillitt.

For dette brukes en av to metoder - disseksjon av lakunen ved hjelp av en spesiell smal, buet, ljåformet skalpell (lakunotom) eller galvanokauterimetoden. I begge tilfeller anbefales det å vaske lakunene dagen før inngrepet, og frigjøre dem fra patologisk innhold. Umiddelbart før inngrepet vaskes lakunene igjen med en liten mengde antiseptisk løsning (furacilin eller antibiotika), og etter påføring av anestesi brukes en av metodene ovenfor. Ved bruk av en lakunotom føres bladet dypt inn i lakunen, i et forsøk på å nå bunnen, og med en utovergående bevegelse dissekeres den, og dermed deler mandelen langs krypten. Den samme manipulasjonen gjøres med de andre lakunene som er tilgjengelige med denne metoden. For å forhindre helbredelse av såroverflatene, smøres de med en 5% løsning av sølvnitrat i flere dager. Hvis lakunen ikke kuttes helt ned, er det fare for å isolere den ukuttede delen med arrvev og danne et lukket rom - en lukket kilde til infeksjon og allergi av kroppen. I disse tilfellene får kompensert tonsillitt gradvis karakteren av dekomponering, og pasientens tilstand forverres.

Lakunotomi ved bruk av galvanokauteri utføres som følger. Etter forberedelsene beskrevet ovenfor settes en knappprobe bøyd i rett vinkel inn i lakunen, og fra inngangen til lakunen dissekeres den gradvis med varm kauterisering helt til enden av proben. Om nødvendig føres galvanokauterien ytterligere 2–3 mm (ikke mer!) for å nå bunnen av krypten.

Kirurgiske behandlingsmetoder for kronisk betennelse i mandlene og fysiologisk hypertrofi av palatinmandlene.

Kirurgisk behandling av kroniske sykdommer i mandlene har blitt praktisert siden Hippokrates og Celsus' tid. Dermed fjernet Aulus Cornelius Celsus, som levde på slutten av det 1. århundre f.Kr. og i første halvdel av det 1. århundre e.Kr., mandlene med pekefingerneglen eller skar dem ut med en skalpell når det var "motstand" fra arrkapselen på 10-tallet av forrige århundre f.Kr. Oetius, i frykt for blødning, fjernet bare den frie delen av mandlene. Han anbefalte å gurgle med avkjølt eddikvann etter at mandlene var fjernet. Paulus av Engina, som praktiserte rundt 750 e.Kr., reduserte indikasjonene for fjerning av mandler til et minimum. Abulkar (Abulkar) beskriver i begynnelsen av det 2. årtusen operasjonen for å fjerne ganemandlene slik: pasientens hode klemmes mellom kirurgens knær, assistenten presser tungen ned, mandlene gripes med en krok og skjæres ut med saks eller en kniv med et buet blad. Sushruta - den store gamle indiske legen og vitenskapsmannen - leksikon, en av kompilatorene av Ayurveda, selv før Abulkar foreslo en operasjon for å fjerne ganemandlene ved å gripe dem med en krok og kutte dem av med en sigdformet kniv.

I tidlig middelalder, frem til 1300-tallet, var det en tendens til å fjerne mandler som et universalmiddel for mange sykdommer (forresten, gjenopplivet av noen terapeuter i andre halvdel av 1900-tallet). Rundt 1550 var den franske legen J. Guillemeau den første som foreslo å bruke en ståltrådsløyfe for å fjerne hypertrofierte mandler, hvis prinsipp har overlevd den dag i dag. Rundt 1900 ble denne metoden forbedret av italieneren Ficano og franskmannen Vacher.

Kryokirurgi av ganemandlene. Kryokirurgi er en metode for lokal eksponering for lave temperaturer for destruksjon og fjerning av patologisk endret vev. Som bemerket av E. I. Kandel (1973), en av grunnleggerne av russisk kryokirurgi, ble det gjort forsøk på å bruke kulde for å ødelegge vev på 1940-tallet, da den amerikanske kirurgen T. Frey kjølte ned kreftsvulster hos inoperable pasienter i lang tid og oppnådde, om enn midlertidig, men merkbar nedgang i vekst og til og med ødeleggelse av svulster.

Metoden muliggjør fullstendig ødeleggelse av et gitt vevsvolum både på kroppsoverflaten og i dybden av noe organ; den forårsaker ikke skade på omkringliggende friske celler. Kryodestruksjonssteder leges vanligvis uten dannelse av grove arr eller store kosmetiske defekter. I øre-nese-hals-klinikk brukes kryokirurgi for å fjerne mandler og larynxtumorer. Celledød ved eksponering for temperaturer betydelig under 0 °C skjer av følgende årsaker:

1. dehydrering av celler under dannelsen av iskrystaller, som er ledsaget av en kraftig økning i konsentrasjonen av elektrolytter og fører til "osmotisk sjokk";
2. denaturering av fosfolipider i cellemembraner;
3. mekanisk skade på cellemembranen som følge av ekspansjon under frysing av intracellulær væske, samt spissvinklede eksterne og intracellulære iskrystaller;
4. termisk sjokk;
5. blodstase i frysesonen og forstyrrelse av mikrosirkulasjonen i kapillærene og arteriolene, noe som fører til iskemisk nekrose. For tiden brukes tre metoder for lokal frysing: påføring (kryoproben plasseres på området som skal kryodestrueres); intravevs (den skarpe spissen av kryoproben settes inn i de dype delene av vevet); vanning av frysesonen med kjølevæske.

For kryokirurgisk påvirkning er det laget apparater og apparater, både universelle og snevert funksjonelle for autonom og stasjonær bruk. De bruker forskjellige kjølemidler - flytende nitrogen, lystgass, fast karbondioksid, freon. Testing av freon og andre kjølemidler viste at flytende nitrogen (-195,8 °C) er mest egnet for kryokirurgi.

Den kryokirurgiske metoden er mye brukt i hjernekirurgi. I 1961 ble den først brukt i USA i stereotaktiske operasjoner for å skape et strengt lokalisert destruksjonsfokus som målte 7–9 mm i hjernens dype subkortikale strukturer.

Patomorfologiske endringer. Som bemerket av VS Pogosov et al. (1983), dannes det en issone som følge av lokal frysing, som er tydelig avgrenset fra det omkringliggende vevet. I sonen for dannelse av iskonglomerat oppstår vevsnekrose, men kryodestruksjonsfokuset er alltid mindre enn frysesonen. Kryonekrose utvikler seg gradvis over flere timer og når sin maksimale utvikling i løpet av 1-3 dager. Under histologisk undersøkelse av nekrosesonen spores konturene av cellulære elementer over lang tid. Prosessen avsluttes med dannelsen av et delikat arr. Hvis det tiltenkte volumet av vevsdestruksjon ikke oppnås som et resultat av én kryoterapiøkt, utføres gjentatte kryoterapiøkter. I 1962 laget sovjetiske forskere A.I. Shalnikov, E.I. Kandel og andre en enhet for kryogen destruksjon av dype hjerneformasjoner. Hoveddelen er et tynt metallrør (kanyle) med et uavhengig reservoar hvor flytende nitrogen helles, lagret i en Dewar-beholder.

Ulike vev har ulik følsomhet for kryoterapi. De mest følsomme vevene er de som inneholder store mengder vann (parenkymatøse organer, muskel- og hjernevev); bindevev (bein, brusk, arrvev) har lav følsomhet. Organer og vev som er godt forsynt med blod, inkludert blodårer, har lavere følsomhet for kryoterapi enn vev med lavere blodstrøm. Som bemerket av VS Pogosov et al. (1983), er lokal frysing trygg, blodløs og ledsages ikke av betydelige refleksreaksjoner i det kardiovaskulære systemet; derfor bør lokal kryoterapi klassifiseres som en skånsom og fysiologisk metode. Ifølge forfatterne av denne metoden er det den foretrukne metoden for noen ØNH-sykdommer, og i noen tilfeller kan den brukes med hell i nærvær av kontraindikasjoner for kirurgisk behandling; i tillegg kan denne metoden brukes i kombinasjon med sistnevnte.

Det finnes ulike modifikasjoner av kryo-enheter, laget både for generell bruk og spesifikt for kryo-påvirkning på et bestemt område eller organ. For kryokirurgi av ganemandlene kan både autonome kryo-applikatorer og applikatorer som opererer i stasjonær modus brukes. Forskjellen mellom dem er at den autonome kryo-applikatoren kombinerer et varmeisolert reservoar med et 120 ml kjølevæske med en kjølevæskeleder festet til den med en arbeidsspiss koblet til kanylen ved hjelp av et hengsel. Avkjøling av spissen i kryo-enheter for kontaktkryo-påvirkning oppnås ved å sirkulere kjølevæsken i spissen.

Kryoterapi for kronisk betennelse i mandlene. Kryoterapi for ganetonsiller brukes hos pasienter med kronisk betennelse i mandlene når det er kontraindikasjoner for kirurgisk fjerning av ganetonsiller. Gitt den praktisk talt ikke-invasive metoden for frysing av ganetonsiller og fraværet av smerter og patologiske reflekser som oppstår ved kirurgisk fjerning av mandlene, kan lokal frysing brukes hos pasienter med alvorlige hjerte- og karsykdommer, som hypertensjon grad II-III, hjertefeil av ulike etiologier, alvorlig aterosklerose i hjerne- og hjertekar med klinisk manifesterte tegn på deres insuffisiens. Forfatterne indikerer at bruk av kryokirurgisk behandling av ganetonsiller er tillatt ved sykdommer forbundet med blodproppsforstyrrelser (Werlhofs sykdom, Schönlein-Henochs sykdom, hemofili, etc.), nyresykdommer, sykdommer i det endokrine systemet, generell nevrose med kardiovaskulære reaksjoner, overgangsalder. I tillegg kan kryokirurgi av ganemandlene være den foretrukne metoden hos eldre med atrofiske fenomener i øvre luftveier, patologisk endrede rester av ganemandlene etter fjerning tidligere, etc.

Kryokirurgisk inngrep på ganemandlene utføres på sykehus. To dager før operasjonen foreskrives beroligende midler og tranquilizers til pasienten, om nødvendig korrigeres funksjonene til det kardiovaskulære systemet, blodkoagulasjonssystemet osv. Preoperativ forberedelse er den samme som for tonsillektomi. Operasjonen utføres under lokalbedøvelse (påføring av 2 ml 1 % dikainløsning, infiltrasjon gjennom den fremre buen inn i retrotonsillarrommet av 10 ml 1 % novokain- eller lidokainløsning).

Kryoterapi utføres ved hjelp av en kirurgisk kryoapplikator med et rør, hvor en kanyle føres til den distale enden av røret, valgt i henhold til størrelsen på ganetmandelen, og til enden av hvilken spissen som følger med kryoapplikatoren er festet gjennom en hengslet holder. Rørets lumen skal fritt passere spissen som er festet til kanylen. Montert i denne tilstanden er enheten klar for kryoterapi. Spissen skal korrespondere med den frosne overflaten av mandelen og sikre tett kontakt med mandelen. Umiddelbart før kryoterapi fylles kryoapplikatorens reservoar med flytende nitrogen. Operasjonen begynner når spissen avkjøles til en temperatur på -196 °C; dette øyeblikket tilsvarer dannelsen av gjennomsiktige dråper av flytende luft på overflaten av spissen. Lokal frysing av mandelen utføres ved hjelp av en to-syklusmetode, dvs. under operasjonen fryses og tines hver mandel to ganger. Hele prosedyren består av 6 trinn:

1. Etter at spisstemperaturen er brakt til ønsket nivå, bringes røret til overflaten av mandelen og festes på den;
2. Før kanylen med spissen langs røret mot mandelen og trykk den godt mot denne;
3. frys mandlene i 2-3 minutter;
4. fjerning av applikatoren med spissen fra orofarynx;
5. tining av mandlene;
6. fjerning av rør.

Kryoapplikatorprosedyren for kronisk betennelse i mandlene krever spesiell kunnskap og ferdigheter, ikke mindre komplekse og presise enn for tonsillektomi. Før kryoapplikatorprosedyren tørkes overflaten av mandelen grundig med en gasbindball, ellers vil det dannes et islag mellom spissen og mandelen, noe som forhindrer varmeoverføring fra ganetmandelen til spissen. Kryoapplikatorens og rørets posisjon under frysing i forhold til overflaten av ganetmandelen forblir uendret. I mangel av tett kontakt mellom mandelen og spissen, oppstår kun overfladisk frysing; for høyt trykk på applikatoren fører til dyp nedsenking av den avkjølte spissen i mandelen og dens "fangst" av det frosne vevet. I dette tilfellet blir operasjonen ukontrollerbar, siden det etter fryseeksponeringen (2-3 minutter) er umulig å fjerne spissen (4. trinn av operasjonen) og stoppe kryoeksponeringen i tide. Dette fører til betydelige reaktive forandringer i mandelområdet, sideflaten av svelget og orofarynx og en uttalt generell reaksjon fra kroppen (alvorlige smerter i halsen, parese av den myke ganen og tungen, en betydelig økning i kroppstemperatur, etc.). Utilstrekkelig tett fiksering av røret til overflaten av mandelen fører til at spytt kommer inn i kryoterapisonen og fryser spissen til mandelen, samt til spredning av frysesonen utover mandelen.

Etter at frysetiden er over, fjernes kun applikatoren (kanylen med spissen festet til den) fra orofarynx, og røret blir stående festet på mandelen (som under frysing), og lumen lukkes med en svamp eller bomullsdott. Mandelen, isolert av røret fra den omkringliggende varme luften og vevet, tiner i løpet av 4–5 minutter. Etter den første syklusen med kryoterapi på høyre mandel, utføres den samme syklusen på venstre mandel. Deretter, i samme rekkefølge, gjentas den andre frysesyklusen først på høyre, deretter på venstre mandel.

Etter kryoterapi skjer følgende visuelle og strukturelle endringer i mandlene. Umiddelbart etter frysing blir mandlene hvite, reduseres i størrelse og blir tette. Etter tining hovner de opp og utvider karene paretisk, noe som skaper inntrykk av at mandlene er fylt med blod. Serøs utflod kommer fra hullene. I løpet av de neste timene øker hyperemi, og mandlene blir blålilla. En dag senere vises et tynt hvitt nekrotisk belegg med en tydelig avgrensningslinje på overflaten. Etter 2-3 dager forsvinner hevelsen i mandlene, det nekrotiske belegget blir tettere og grått. Etter 12-21 dager er overflaten av mandlene renset. Ved fullstendig ødeleggelse av ganemandlene dannes et tynt, delikat, knapt merkbart arr i nisjen, som ikke deformerer buen og den myke ganen. Ved delvis ødeleggelse av ganemandlene bestemmes ikke arrvev. For å oppnå en positiv terapeutisk effekt, VS Pogosov et al. (1983) anbefaler å gjenta kryoterapisesjonen etter 4–5 uker for å oppnå destruksjon av mesteparten av mandelvevet.

Effektiviteten av kryokirurgi ved kronisk betennelse i mandlene avhenger av flere faktorer. Først og fremst bestemmes den av dybden av ødeleggelsen av mandlevev. Med tilstrekkelig fullstendig eliminering av patologisk endrede deler, forsvinner eller blir kliniske tegn på kronisk betennelse i mandlene, inkludert tilbakefall, forverring, tegn på tonsillokardialt syndrom, svakt uttrykt. Metatonsillære komplikasjoner av revmatoid, hjerte-, nyre- osv. natur slutter å utvikle seg og blir mer effektivt utsatt for passende spesialbehandling.

Eksperter som studerer problemet med kryoterapi av ganemandlene anbefaler ikke å bruke denne metoden for store mandler og i nærvær av en uttalt trekantet fold som er smeltet sammen med mandlen. Hvis det ikke er kontraindikasjoner for mandelfjerning, bør denne metoden prioriteres i behandlingen av kronisk betennelse i mandlene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]