Kirurgiske metoder for tuberkuloseundersøkelse

Kirurgiske forskningsmetoder i ftisiologi er ulike invasive manipulasjoner eller "mindre" operasjoner ved bruk av spesielle kirurgiske instrumenter, utstyr og diagnostisk utstyr.

Til tross for den omfattende kliniske erfaringen fra innenlandske ftisiologener og de mange diagnostiske metodene, er det i noen tilfeller behov for å bruke forskningsmetoder som krever spesielle forhold og ferdigheter hos kirurgisk personell.

Formålet med kirurgiske undersøkelsesmetoder er å fastslå eller avklare diagnosen tuberkulose, graden av prevalens og aktivitet i prosessen, tilstedeværelse eller fravær av komplikasjoner. I noen tilfeller kan kirurgiske undersøkelsesmetoder brukes til å fastslå samtidige eller samtidige sykdommer.

Mål med kirurgiske forskningsmetoder:

• innhenting av patologisk materiale for cytologiske, bakteriologiske eller morfologiske studier;
• direkte undersøkelse og palpasjon (inkludert instrumentell) av lunge, pleurahule, mediastinum, lymfeknuter og andre organer;
• innføring av diagnostiske stoffer eller legemidler i hulromsformasjoner og fistelkanaler.

Alle kirurgiske diagnostiske metoder (med tanke på graden av invasivitet av midlene som brukes og implementeringsmetodene) er delt inn i tre hovedgrupper: nålemetoder, "mindre" diagnostiske operasjoner og endokirurgiske inngrep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nålemetoder for tuberkulosetesting

Nåleforskningsmetoder inkluderer pleurapunksjon og transthorakal nålbiopsi.

Å bringe nålen til organet eller vevet som undersøkes krever en foreløpig vurdering av de topografisk-anatomiske forholdene og etablering av den nøyaktige lokaliseringen av stikkstedet ved hjelp av strålingsdiagnostiske metoder: flerposisjonsfluoroskopi, radiografi, CT og ultralyd.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punktering av pleurahulen

Pleurapunksjon er innsetting av en nål gjennom bløtvevet i brystveggen og inn i pleurahulen for å innhente og fjerne væske eller luft.

Hovedindikasjoner: ekssudativ eller innkapslet pleuritt, pleuraempyem, intrapleural blødning, pneumothorax, hydropneumothorax.

Enhver tuberkuloselege må kjenne teknikken for å utføre en pleurapunksjon. Ingen spesiell forberedelse av pasienten er nødvendig. Pleurapunksjon utføres mens pasienten sitter (hvis pasientens tilstand tillater det). For å utvide interkostalrommene beveges skulderen opp og fremover. Manipulasjonen utføres under lokal infiltrasjonsbedøvelse av huden og bløtvev i brystveggen. Hvis det er fritt væske i pleurahulen, er det klassiske stedet for punksjon av brystveggen det syvende eller åttende interkostalrommet mellom den midtre aksillære og skulderbladlinjen. Punksjon av innkapslet væske utføres under hensyntagen til data fra en røntgenundersøkelse eller ultralyd. Ved pneumothorax utføres punksjon i den fremre-øvre delen av pleurahulen.

Pleurapunksjon utføres med standardnåler i forskjellige lengder og tykkelser, koblet til en sprøyte med en overgangsventil eller silikonrør (for å forhindre at luft kommer inn i pleurahulen). Nålen føres inn gjennom interkostalrommet langs den øvre kanten av det underliggende ribbeina. Under punkteringen er det ønskelig å fjerne alt innholdet i pleurahulen fullstendig for å oppnå tetthet. For gradvis forskyvning av mediastinale organer bør en stor mengde væske fjernes sakte. I noen tilfeller (purulent pleuritt, pågående intrapleural blødning, manglende tetthet i lungevevet) fullføres pleurapunksjon med thoracocentese med skylling av hulrommet med antiseptiske løsninger og drenasje. Prøver av væsken som oppnås under punkteringen tas i sterile reagensrør for bakteriologisk undersøkelse, bestemmelse av væskens relative tetthet, cellesammensetning, mengde protein og glukose.

Den vanligste komplikasjonen ved pleurapunksjon er lungepunksjon med utvikling av pneumothorax eller blødning. Pneumothorax elimineres ved gjentatte pleurapunksjoner, blødningen stopper vanligvis av seg selv eller etter inntak av hemostatiske midler. Forebygging av komplikasjoner: nøye bestemmelse av punksjonssted og nålens retning, streng overholdelse av punksjonsteknikken.

Nålebiopsi

Nålebiopsi er noen ganger den eneste metoden som tillater å stille en nøyaktig morfologisk diagnose i tilfeller av lesjoner i lunger, pleura, perifere og intrathorakale lymfeknuter. Spesialnåler brukes til å ta en biopsi. Ulike tilnærminger kan brukes: konvensjonell punksjon av overfladiske lesjoner, transbronkiale, transthorakale og endokirurgiske tilnærminger.

Nåleaspirasjonsbiopsi er en diagnostisk prosedyre, en punktering av organet eller vevet som undersøkes for å utvinne cellemateriale for cytologisk undersøkelse ved å aspirere det inn i nålens lumen.

Indikasjoner for nåleaspirasjonsbiopsi: overfladiske eller perifere lymfeknuter, intrathorakale og intrapulmonale formasjoner rett ved siden av brystveggen.

Punktering av overfladiske formasjoner utføres under hensyntagen til data fra undersøkelse og palpasjon, vanligvis uten anestesi. Vanlige nåler for intramuskulære injeksjoner med en kanyle fra engangssprøyte brukes.

Ved dyp (intrapleural eller intrapulmonal) lokalisering av den patologiske formasjonen utføres undersøkelsen under lokalbedøvelse, under fluoroskopi eller CT-kontroll. Tynne nåler på 10–16 cm brukes. Punkteringsstedet bestemmes av den korteste avstanden til vevsområdet som undersøkes. Nålen føres inn i lungen under et grunt pust, hvoretter pasienten blir bedt om å puste overfladisk og ikke hoste. For å forhindre obstruksjon av lumen av områder av huden, epidermis eller bløtvev i brystveggen, føres nålen inn med en dor. Nålens posisjon i vevet kontrolleres ved hjelp av fluoroskopi eller CT. Dette muliggjør den mest nøyaktige bestemmelsen og om nødvendig endring av posisjon. Doren fjernes, nålen kobles til sprøyten, og innholdet suges opp. Nålinnholdet tas ut på et avfettet objektglass, og et smear utarbeides for cytologisk undersøkelse, som utføres umiddelbart under punkteringen (om nødvendig kan vevssuging gjentas umiddelbart).

Effektiviteten av cytologisk verifisering av diagnosen ved bruk av nåleaspirasjonsbiopsi er høyest ved diagnostisering av tumorprosesser og når 97 %. For ikke-tumorsykdommer er teknikken mindre effektiv, siden en nøyaktig diagnose krever histologisk undersøkelse.

Komplikasjoner med aspirasjonsbiopsi oppstår vanligvis bare ved transthorakal punktering. De vanligste komplikasjonene er blødning og pneumothorax. For å unngå slike komplikasjoner, ikke punkter dype rotlesjoner. Biopsien bør utføres så raskt som mulig, uten å tillate stor pusteamplitude under undersøkelsen.

Kontraindikasjoner for transthorakal aspirasjonsbiopsi inkluderer blodkoagulasjonsforstyrrelser, alvorlig emfysem, alvorlige samtidige hjerte- og karsykdommer og arteriell hypertensjon.

Nålepunkturbiopsi (trepanasjon) er en diagnostisk punktering av den patologiske formasjonen som undersøkes for å få vevsmateriale til histologisk undersøkelse ved hjelp av spesielle nåler.

Indikasjoner for nålestikkbiopsi i ftisiologipraksis: runde lungeformasjoner (unntatt formasjonens svulstformasjon), overfladisk plasserte intrapulmonale infiltrater eller grupper av foci, kronisk tilbakevendende pleuritt av uklar genese, ledsaget av en kraftig fortykkelse av pleura.

Kontraindikasjoner - ligner på kontraindikasjoner for aspirasjonsbiopsi. Transthorakal punkteringsbiopsi utføres med spesielle biopsinåler i forskjellige utførelser. Hovedkravene til nåler: pålitelighet i bruk, atraumatisk natur og sikkerhet for pasienten, evnen til å få et vevsfragment som er tilstrekkelig for histologisk undersøkelse.

Strukturen til de fleste biopsinåler er den samme: de består av selve nålen og en stylet, som brukes til å samle inn materialet. Under manipulasjonen fjernes styleten fra nålen, en vevsseksjon fanges og kuttes av, og deretter trekkes den inn i nålens lumen. Mekanismen for å fange og kutte av biopsien avhenger av styletens design: delte, krok- og fenestrerte styleter brukes oftest. I noen tilfeller brukes bor, inkludert ultralyd, til å samle inn materialet.

Transthorakal punkteringsbiopsi er mer traumatisk enn aspirasjonsbiopsi. I denne forbindelse er nøyaktigheten av nålen som treffer vevet som undersøkes viktig, dette kontrolleres ved hjelp av radiologiske diagnostiske metoder. De mest nøyaktige metodene er CT og polyposisjonell ultralydskanning ved bruk av punkteringsadaptere.

Vevssnittet som oppnås ved punkteringsbiopsi kan undersøkes ved hjelp av cytologiske, histologiske, bakteriologiske, immunhistokjemiske og elektronmikroskopiske metoder, noe som øker diagnostikkens effektivitet og pålitelighet betydelig. Verifisering av diagnosen ved hjelp av transthorakal nålbiopsi er mulig i 80–90 % av tilfellene. Metodens effektivitet ved diagnostisering av ondartede svulster er høyere enn ved diagnose av inflammatoriske sykdommer.

Komplikasjoner ved undersøkelse av bløtvev i brystveggen og pleura er ekstremt sjeldne. Punkturbiopsi av lungen er en farligere manipulasjon og kan i noen tilfeller kompliseres av pneumothorax, lungeblødning, pleuritt, hemothorax, implantasjonsmetastaser og luftemboli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Åpne diagnostiske operasjoner

Åpne diagnostiske operasjoner utføres når biopsi av både overfladisk plasserte og intrathorakale formasjoner er nødvendig. I ftisiokirurgisk praksis utføres biopsi av perifere lymfeknuter, parasternal mediastinotomi, diagnostisk torakotomi med åpen biopsi av lunge og pleura.

Biopsi av perifere lymfeknuter

Biopsi av perifere lymfeknuter er indisert i tilfeller der tidligere manipulasjoner ikke har tillatt å stille en diagnose; cervikale, aksillære og inguinale lymfeknuter undersøkes oftest. Operasjonen utføres under lokalbedøvelse eller intravenøs anestesi.

Preskalen (transcervikal) biopsi er en kirurgisk fjerning av vev og lymfeknuter som ligger på overflaten av den fremre scalenmuskelen i nakken. Et snitt på 3–5 cm gjøres parallelt med kragebeinet over. For histologisk undersøkelse fjernes vevet med lymfeknuter. Komplikasjoner: skade på vena subclavia eller vena jugularis ytre, åpning av pleurahulen med utvikling av pneumothorax.

Ved biopsi av lymfeknutene i armhulen gjøres et snitt på 3–5 cm i aksillærfossa. Forstørrede lymfeknuter er ikke alltid lette å isolere på grunn av den betydelige mengden subkutant fett. De bør fjernes forsiktig for ikke å skade karene og nervene i armhulen.

Mer tilgjengelige er lyskelymfeknutene, som ligger rett under huden og kan fjernes relativt enkelt gjennom et lite snitt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Åpen lungebiopsi

Åpen biopsi - å ta en biopsi av lunge, pleura eller lymfeknuter ved å åpne brysthulen eller mediastinum. Metoden brukes ved diffuse og disseminerte lungesykdommer, pleuritt og intrathorakal lymfadenopati av ukjent opprinnelse, samt i tilfeller der tidligere utførte manipulasjoner ikke tillot å stille en diagnose.

Operasjonen utføres under generell anestesi med interkostal eller parasternal tilgang. Konvensjonelle kirurgiske instrumenter brukes under operasjonen. Med et lite snitt (mini-torakotomi) brukes noen ganger videoutstyr og endokirurgiske instrumenter (videoassistert operasjon) for bedre undersøkelse av pleurahulen og biopsi av dyptliggende områder av lungen eller hiluslymfeknuter. Ved diffuse eller disseminerte lungelesjoner utføres marginal reseksjon av det berørte området av lungen. Ved pleuralesjoner utføres tangbiopsi fra flere seksjoner av pleura. Ved lymfeknutelesjoner utføres lymfadenektomi av en eller flere noder i lungeroten og mediastinum.

Fordeler med åpen biopsi: høy pålitelighet, mulighet for å ta store biopsier fra ett eller flere områder av pleura, lunge eller lymfeknuter. Det innhentede materialet plasseres i identifiserte beholdere og brukes til ulike studier (morfologiske, bakteriologiske, immunologiske). Etter operasjonen blir et silikondrenasjerør liggende i pleurahulen i 1–2 dager. Komplikasjoner ved åpen biopsi ligner på komplikasjoner ved standard lungeoperasjoner (pneumothorax, hydrothorax, hemotorax, respirasjonssvikt, infeksjon), men er mye mindre vanlige (mindre enn 1 % av tilfellene).

Endokirurgiske operasjoner

Endokirurgiske operasjoner er mye brukt i diagnostikk. De utføres ved hjelp av punkteringer eller små snitt hvor lys- og optiske enheter, et TV-kamera og spesielle endokirurgiske instrumenter føres inn i pleurahulen eller mediastinum. I ftisiologi er torakoskopi (pleuroskopi) og mediastinoskopi mest brukt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thorakoskopi

Thorakoskopi muliggjør en detaljert undersøkelse av hvilken som helst del av pleurahulen og (om nødvendig) å ta biopsier fra forskjellige områder av pleura, lunger og mediastinum.

For videothorakoskopi brukes thorakoskoper med forskjellige synsvinkler, et videokamera, en illuminator, en skjerm med fargebilde, opptaksutstyr og ekstra kirurgisk utstyr for å utføre ulike medisinske manipulasjoner.

Fravær av pleurale adhesjoner og lungekollaps på 1/2 - 1/3 av volumet er nødvendige betingelser for å utføre videothorakoskopi. Operasjonen utføres oftest under generell anestesi med separat bronkial intubasjon og utelukkelse av én lunge fra ventilasjon. Hvis det er et vedvarende gjenværende hulrom i brystet, komprimeres den stive lungen, undersøkelsen utføres under lokalbedøvelse. Et optisk thorakoskop settes inn i pleurahulen gjennom en trokar (thoracoport). Det er koblet til et videokamera, og pleurahulen undersøkes. For å utføre forskjellige kirurgiske manipulasjoner settes 2-3 ekstra manipulasjonstrokarer inn, hvorigjennom en biopsi eller nødvendige terapeutiske manipulasjoner (separasjon av adhesjoner, sanering av hulrommet, fjerning av patologiske formasjoner) utføres ved hjelp av spesielle endokirurgiske instrumenter. Det thorakoskopiske bildet av pleurahulen fotograferes eller tas opp på et digitalt videokamera.

Videothorakoskopi er mye brukt i diagnostisering av ulike typer ekssudativ pleuritt og disseminerte lungeskader med uklar etiologi.

Ved ekssudativ pleuritt utføres videothorakoskopi når som helst. I de tidlige stadiene av sykdommen (opptil 2 måneder) har den kun diagnostisk verdi. I senere stadier (2-4 måneder), etter organisering av ekssudat med fibrinavsetning, utvikling av adhesjoner og innkapsling av hulrom, brukes videothorakoskopi for å sanere pleurahulen med delvis pleurektomi og dekortikering av lungen.

Ved spredte lungelesjoner finnes det ikke noe strengt spesifikt bilde av sykdommen, så lungebiopsi utføres ofte hos slike pasienter. Videothoracoskopi tillater undersøkelse av ethvert "mistenkelig" område av pleurahulen og lungen med forstørrelse. Ved overfladiske lesjoner er den enkleste og mest effektive metoden en lungebiopsi med tang. Ved lesjoner i lungene er marginal reseksjon indisert. Ved bruk av et videothoracoskop velges et lungeområde og resekteres med en endo-stifter.

Komplikasjoner: blødning, subkutant emfysem, langvarig fravær av aerostase. Hyppigheten av komplikasjoner når den utføres av en spesialist med lang erfaring i å utføre manipulasjonen overstiger ikke 1%. Kontraindikasjoner for videothorakoskopi: respirasjonssvikt og utslettelse av pleurahulen. Ulemper med metoden: behovet for separat ventilasjon av lungene og umuligheten av å palpere lungen og andre strukturer i brysthulen.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi er en diagnostisk operasjon som innebærer undersøkelse av det fremre mediastinum ved hjelp av et mediastinoskop eller et videomediastinoskop koblet til en skjerm.

Mediastinoskopi utføres under generell anestesi. På den fremre overflaten av halsen, langs kanten av sternummanubrium, kuttes hud og bløtvev fra halsen til luftrørets fremre vegg. En tunnel dannes i det pretrakeale rommet med en finger, hvor et mediastinoskop settes inn, og under visuell kontroll utføres en punktering eller fjerning av paratrakeale og bifurkasjonslymfeknuter. Fordeler med videoteknologi: bildetilgjengelighet ikke bare for kirurgen, men også for assistenten, mulighet for (opplæring), optimal belysning og bildeklarhet, mulighet for forstørrelse og lagring i en datadatabase. Et perfekt verktøy for mediastinoskopioperasjoner bidrar til å øke sikkerheten ved operasjonen.

Mediastinoskopi brukes i ftisiologi for å avklare årsaken til mediastinal lymfadenopati av uklar etiologi. Det utføres ofte ved sarkoidose, tuberkulose og lymfogranulomatose. Hyppigheten av komplikasjoner med mediastinoskopi overstiger ikke 1-2 %. Blødning, pneumothorax og skade på nervene i strupehodet er mulig.