Komplikasjoner ved hysteroskopi

Komplikasjoner av hysteroskopi, behandling og forebygging av disse

Selvfølgelig oppstår et større antall komplikasjoner under kirurgisk hysteroskopi, komplekse og langvarige endoskopiske operasjoner. Alvorlige komplikasjoner er sjeldne, men de må huskes og de må forebygges og elimineres i tide.

De beskrevne komplikasjonene kan deles inn i følgende grupper:

1. Kirurgiske komplikasjoner.
2. Anestesikomplikasjoner.
3. Komplikasjoner forbundet med utvidelse av livmorhulen.
4. Luftemboli.
5. Komplikasjoner forårsaket av at pasienten er i en tvungen stilling over lengre tid.

Kirurgiske komplikasjoner

Kirurgiske komplikasjoner under hysteroskopi er mulige både under operasjonen og i den postoperative perioden.

Intraoperative komplikasjoner

1. Livmorperforasjon er den vanligste komplikasjonen ved både diagnostisk og kirurgisk hysteroskopi. Perforasjon kan oppstå under utvidelse av livmorhalskanalen eller under kirurgiske manipulasjoner i livmorhulen.

Predisponerende faktorer

• Markert retroversjon av livmoren.
• Innsetting av hysteroskop uten god sikt.
• Disseminert endometriekarsinom.
• Pasientens eldre alder, som forårsaker aldersrelaterte endringer i vev (livmorhalsatrofi, tap av vevselastisitet).

Endoskopisten må umiddelbart identifisere perforasjonen av livmoren. Tegn på perforasjon:

• Dilatoren settes inn til en dybde som overstiger den forventede lengden på livmorhulen.
• Det er ingen utstrømning av den injiserte væsken, eller det er ikke mulig å opprettholde trykket i livmorhulen.
• Tarmsløyfer eller bekkenperitoneum kan være synlige.
• Hvis hysteroskopet er i parametriet (ikke-penetrerende perforasjon av de brede leddbåndene), ser endoskopisten et veldig interessant bilde: tynne tråder, som ligner et delikat slør.
• Ved ikke-penetrerende perforasjon av livmorveggen er det synlige bildet vanskelig å tolke riktig.

Ved perforasjon av livmoren (eller mistanke om perforasjon) stoppes operasjonen umiddelbart. Taktikken for pasientbehandling ved perforasjon av livmoren avhenger av størrelsen på perforasjonshullet, dets plassering, perforasjonsmekanismen og sannsynligheten for skade på bukorganene.

Konservativ behandling er indisert for små perforasjoner og med sikkerhet i fravær av skade på bukorganene, fravær av tegn på intraabdominal blødning eller hematomer i parametriet. Forkjølelse i nedre del av magen, legemidler mot livmorkontraksjoner og antibiotika foreskrives. Dynamisk observasjon utføres.

Perforering av livmorens sidevegg er sjelden, men kan føre til dannelse av et hematom i det brede ligamentet. Hvis hematomet øker, er laparotomi indisert.

Alvorlige perforasjoner oppstår ved arbeid med resektor, resektoskop og laser. Endoskopiske sakser som føres inn gjennom den kirurgiske kanalen på et hysteroskop kan sjelden skade tilstøtende organer; dette forekommer oftere ved arbeid med resektoskop eller laser. Risikoen for uterinperforasjon er høyest ved disseksjon av intrauterine adhesjoner av grad III eller høyere. Ved slik patologi er det vanskelig å gjenkjenne anatomiske landemerker, så det anbefales å utføre kontrollert laparoskopi. Hyppigheten av uterinperforasjon under disseksjon av intrauterine adhesjoner, selv med laparoskopisk kontroll, er 2–3 per 100 operasjoner.

Perforering under kirurgisk hysteroskopi er lett å gjenkjenne, siden det intrauterine trykket synker kraftig på grunn av væsken som strømmer inn i bukhulen, og synligheten forringes kraftig. Hvis elektroden ikke har blitt aktivert på dette tidspunktet, stoppes operasjonen umiddelbart, og i fravær av tegn på intraabdominal blødning foreskrives konservativ behandling. Hvis kirurgen er usikker på om elektroden ble aktivert på tidspunktet for perforasjonen, og det er mulighet for skade på bukorganene, er laparoskopi med suturering av perforasjonshullet og revisjon av bukorganene indisert, og om nødvendig laparotomi.

Forebygging av livmorperforasjon

• Skånsom utvidelse av livmorhalsen, mulig bruk av laminaria.
• Innsetting av et hysteroskop i livmorhulen under visuell kontroll.
• Korrekt teknisk utførelse av operasjonen.
• Ta hensyn til den sannsynlige tykkelsen på livmorveggen i forskjellige områder.
• Laparoskopisk kontroll ved komplekse operasjoner med risiko for perforasjon av livmorveggen.

2. Blødning under diagnostisk og kirurgisk hysteroskopi kan være forårsaket av traume mot livmorhalsen med en kuletang, en dilatator eller blødning på grunn av perforasjon av livmoren.

Hvis blødningen oppstår umiddelbart etter operasjonens slutt, bør livmorhalsen undersøkes. Slik blødning er sjelden kraftig og krever kompresjon av det skadede området eller suturering av livmorhalsen.

Blødning under kirurgisk hysteroskopi forekommer i 0,2–1 % av tilfellene, oftest under endometrial reseksjon og laserablasjon av endometriet ved bruk av kontaktmetoden.

Blødning som følge av livmorperforasjon behandles avhengig av blødningens og perforasjonens art; konservativ behandling er mulig, men noen ganger er laparotomi nødvendig.

Blødning forårsaket av dyp skade på myometriet og traumer på store kar er den vanligste komplikasjonen som ikke oppstår på bakgrunn av livmorperforasjon. Først er det nødvendig å forsøke å koagulere de blødende karene med en kuleelektrode eller utføre laserkoagulasjon. Hvis dette ikke hjelper, kan et Foley-kateter nr. 8 settes inn i livmorhulen og blåses opp. Det er tillatt å la det ligge i livmorhulen i 12 timer (ikke lenger). I tillegg utføres hemostatisk behandling. Hvis denne prosedyren ikke hjelper (svært sjelden), må en hysterektomi utføres.

De viktigste tiltakene for å forhindre kirurgisk blødning er: det er nødvendig å unngå dyp skade på myometriet, og å utvise spesiell forsiktighet ved manipulering av livmorens laterale vegger og i området rundt det indre os, der store vaskulære bunter befinner seg.

Postoperative komplikasjoner. Følgende komplikasjoner er vanligst i den postoperative perioden:

• Postoperativ blødning.
• Smittsomme komplikasjoner.
• Dannelse av intrauterine adhesjoner.
• Hematometra.
• Termisk skade på indre organer.

1. Postoperativ blødning forekommer i omtrent 2,2 % av tilfellene (Loffler, 1994). Det kan forekomme på den 7.–10. dagen etter endometrieablasjon eller reseksjon av en myomatøs node med en stor interstitiell komponent.

Vanligvis er konvensjonell hemostatisk behandling tilstrekkelig for slike blødninger.

2. Infeksjonskomplikasjoner oppstår oftest på 3.-4. dag etter operasjonen, men kan også utvikle seg dagen etter. Hyppigheten er 0,2 %. Oftere er det en forverring av kronisk betennelse i livmorvedhengene, spesielt i nærvær av saktosalpinx. Ved infeksjonskomplikasjoner foreskrives bredspektrede antibiotika med metronidazol parenteralt i 5 dager.

Forebygging. Kvinner med risiko for purulent-septiske komplikasjoner (hyppige inflammatoriske prosesser i livmorvedhengene, pyometra, rester av det befruktede egget, etc.) bør foreskrives en kort kur med cefalosporiner før operasjonen og i den postoperative perioden: 1 g intravenøst 30 minutter før operasjonen, deretter 1 g intravenøst 2 ganger med et intervall på 12 timer etter operasjonen.

Forebyggende antibiotikabehandling etter hysteroskopisk kirurgi anbefales ikke for alle pasienter.

3. Intrauterine adhesjoner kan dannes etter komplekse hysteroskopiske operasjoner som resulterer i dannelsen av en stor sårflate. Oftest dannes adhesjoner etter laserablasjon av endometriet.

Dannelsen av intrauterine adhesjoner kan føre til sekundær infertilitet. I tillegg er livmorkreft som utvikler seg i området av endometriet som er skjult av adhesjoner svært vanskelig å diagnostisere hysteroskopisk.

Forebygging av dannelse av intrauterine adhesjoner etter hysteroskopiske operasjoner:

• Hvis det er planlagt reseksjon av to myomatiske noder, utføres operasjonen i to trinn med et intervall på 2–3 måneder for å unngå å skape en stor sårflate.
• Etter elektrokirurgisk ablasjon av endometriet dannes intrauterine adhesjoner sjeldnere enn etter laser.
• Etter disseksjon av intrauterine adhesjoner anbefales det å sette inn en spiral og foreskrive syklisk hormonbehandling.
• Etter komplekse hysteroskopiske operasjoner anbefales det å utføre en kontrollhysteroskopi etter 6–8 uker for å utelukke intrauterine sammenvoksninger eller ødeleggelse av disse. På dette tidspunktet dannes delikate sammenvoksninger, de er lette å ødelegge.

4. Hematometra er en sjelden patologi ledsaget av sykliske smerter i nedre del av magen og falsk amenoré. Det oppstår som følge av traume mot endocervixen og utvikling av stenose. Diagnosen stilles ved ultralyd. Drenasje kan utføres under hysteroskopi eller ultralydkontroll. Etter sondering anbefales det å utvide livmorhalskanalen.

5. Termisk skade på indre organer (tarm, urinblære) oppstår oftest når livmoren perforeres av en resektoskopløkke eller en Nd-YAG-laserlysleder. Det finnes imidlertid tilfeller der livmorveggen var intakt, og koagulasjonsnekrose i tarmen oppsto som følge av passasje av termisk energi gjennom livmorveggen både under resektoskopi (Kivinecks, 1992) og ved bruk av Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Anestesikomplikasjoner

Anestesikomplikasjoner utvikler seg oftest som følge av allergiske reaksjoner på administrerte anestetika (opptil utvikling av anafylaktisk sjokk). Derfor er en fullstendig undersøkelse av pasienten og en grundig anamnese, spesielt med tanke på legemiddelintoleranse, nødvendig før operasjonen. Under operasjonen er andre anestesikomplikasjoner også mulige, derfor må operasjonsstuen være utstyrt med anestesiutstyr; operasjonen utføres med konstant overvåking av hjertefrekvens og blodtrykk.

Komplikasjoner forbundet med livmorutvidelse

_CO2 og flytende medier brukes til å utvide livmorhulen.

Komplikasjoner som følge av bruk av _CO2

1. Hjertearytmi på grunn av metabolsk acidose.
2. Gassemboli, noen ganger dødelig.

Tegn på gassemboli: et kraftig blodtrykksfall, cyanose, auskultasjon avslører en "møllehjulslyd", intermitterende pust.

Disse komplikasjonene behandles av en anestesilege. Behandlingens suksess avhenger av diagnosetidspunktet og tidlig behandling av komplikasjonen, så operasjonsstuen må være utstyrt med alt som er nødvendig for å utføre gjenopplivningstiltak.

Forebygging

1. Overholdelse av anbefalte parametre for gasstilførselshastighet (50–60 ml/min) og trykk i livmorhulen (40–50 mm Hg).
2. For å tilføre gass til livmorhulen er det tillatt å kun bruke apparater som er tilpasset hysteroskopi (hysteroflator).

Komplikasjoner som følge av bruk av flytende medier

Komplikasjoner og symptomene deres avhenger av typen og mengden væske som absorberes.

• 1,5 % glysin kan forårsake følgende komplikasjoner:
  • Kvalme og svimmelhet.
  • Hyponatremi.
  • Væskeoverbelastning av karsengen.
  • Forbigående hypertensjon etter hypotensjon, ledsaget av forvirring og desorientering.
  • Nedbrytningen av glysin til ammoniakk (et giftig produkt) fører til encefalopati, koma og noen ganger død.
• 3–5 % sorbitol kan forårsake følgende komplikasjoner:
  • Hypoglykemi hos diabetespasienter.
  • Hemolyse.
  • Væskeoverbelastning av karsystemet med lungeødem og hjertesvikt. Enkle saltløsninger kan også føre til væskeoverbelastning av karsystemet, men i mildere form.
• Destillert vann. Når man bruker destillert vann for å utvide livmorhulen, kan det oppstå alvorlig hemolyse, så det er best å ikke bruke det.
• Flytende medier med høy molekylvekt kan forårsake følgende tilstander:
  • Anafylaktisk sjokk.
  • Respiratorisk distress syndrom.
  • Lungeødem.
  • Koagulopati.

Pulmonale komplikasjoner ved bruk av høymolekylære dekstraner skyldes en økning i plasmavolumet ved at dekstran kommer inn i vaskulærlaget (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). For å unngå denne komplikasjonen anbefales bruk av høymolekylære flytende medier i små mengder (ikke mer enn 500 ml) og til kortvarige operasjoner.

Behandling

1. Hypoglykemi hos kvinner med diabetes. Glukose administreres intravenøst under kontroll av blodsukkernivået.
2. Hemolyse. Infusjonsbehandling er indisert under nøye overvåking av nyre- og leverfunksjon.
3. Væskeoverbelastning av karsystemet. Diuretika og hjertemedisiner administreres, oksygen inhaleres.
4. Hyponatremi. Diuretika og hypertonisk løsning administreres intravenøst; overvåking av elektrolyttnivåer i blodet er obligatorisk.
5. Encefalopati og koma forårsaket av ammoniakkdannelse. Hemodialyse utføres.
6. Anafylaktisk sjokk. Adrenalin, antihistaminer, glukokortikoider administreres, infusjonsbehandling og oksygeninhalasjon utføres.
7. Respiratorisk distresssyndrom behandles med glukokortikoider, oksygeninhalasjon, og noen ganger er mekanisk ventilasjon nødvendig.

Forebygging av komplikasjoner inkluderer å følge følgende regler:

1. Bruk utvidelsesmiljøer som er passende for den planlagte driften.
2. Bruk utstyr som lar deg bestemme trykket i livmorhulen, tilføre væske med en viss hastighet og samtidig suge den ut.
3. Oppretthold det intrauterine trykket på lavest mulig nivå når du bruker væske for å utvide livmorhulen for å sikre god sikt (i gjennomsnitt 75–80 mmHg).
4. Registrer kontinuerlig mengden væske som introduseres og fjernes. Ikke tillat et væskeunderskudd på mer enn 1500 ml ved bruk av lavmolekylære løsninger og 2000 ml ved bruk av saltvannsløsning.
5. Unngå dyp skade på myometriet.
6. Prøv å fullføre operasjonen så raskt som mulig.
7. Mange forfattere anbefaler å bruke legemidler som krymper myometriet under operasjonen ved å introdusere dem i livmorhalsen.

Luftemboli

Luftemboli er en sjelden komplikasjon ved hysteroskopi (den er også mulig ved væskehysteroskopi). Luftemboli kan oppstå hvis livmoren under prosedyren befinner seg over hjertenivået (når pasienten er i Trendelenburg-posisjon) og hvis luft kommer inn i endomatrørsystemet. Risikoen for denne komplikasjonen øker hvis pasienten puster spontant. I dette tilfellet kan lufttrykket være høyere enn venetrykket, noe som fører til at luft kommer inn i karsystemet med emboli og mulig dødelig utgang.

For å forhindre denne alvorlige komplikasjonen er det nødvendig å nøye sørge for at luft ikke kommer inn i rørsystemet for væsketilførsel, og ikke utføre operasjonen med pasienten i en stilling med hodeenden ned, spesielt hvis pasienten puster spontant.

Komplikasjoner forårsaket av langvarig tvungen stilling av pasienten

En langvarig tvungen stilling av pasienten kan føre til følgende komplikasjoner: skade på plexus brachialis og rygg, skade på bløtvev, trombose i beinets dype vener.

En langvarig ujevn skulderstilling og utstrakt arm kan føre til skade på plexus brachialis (noen ganger er 15 minutter nok). For å forhindre skade bør anestesilegen sørge for at pasientens skulder og arm er komfortabelt fiksert. En langvarig stilling med underekstremitetene hevet i stolen med benholderne i feil posisjon kan også føre til parestesi i bena. Hvis slike komplikasjoner oppstår, er det nødvendig med en konsultasjon med en nevrolog.

Pasienter under anestesi er ikke tilstrekkelig beskyttet mot strekkskader i ryggraden. Å klønete trekke pasienten etter beina for å skape den nødvendige posisjonen på operasjonsbordet eller å spre bena kan føre til skade (overstrekking) av ryggmargsleddbåndene med kroniske ryggsmerter. Derfor sprer to assistenter bena samtidig under operasjonen, setter dem i ønsket posisjon og fikserer dem fysiologisk.

Bløtvevsskader forårsaket av bevegelige metalldeler på operasjonsbordet er beskrevet. Disse skadene oppstår oftest når pasienten fjernes fra bordet. Hvis sikkerhetsforholdsreglene brytes, kan det også oppstå bløtvevsskader under elektrokirurgi. Derfor er det nødvendig å nøye overvåke tilkoblingen av elektriske ledninger, deres integritet og riktig plassering av nøytralelektroden.

Langvarig lokalt trykk på leggene i gynekologisk stol kan føre til trombose i de dype venene i skinnebenet. Ved mistanke om slik trombose bør man være forsiktig med mulig lungeemboli. Hvis diagnosen bekreftes, er det nødvendig å umiddelbart foreskrive antikoagulantia, antibiotika og oppsøke en karkirurg.

Behandlingens ineffektivitet

Kriteriene for behandlingens effektivitet avhenger av mange faktorer, inkludert pasientens forventninger. Før operasjonen må kvinnen informeres om alle mulige resultater og konsekvenser av behandlingen. Behandlingens effektivitet bestemmes av følgende faktorer:

• Riktig utvalg av pasienter.
• Nøye tilnærming til detaljene i operasjonen.
• Samtale med pasienten om den foreslåtte operasjonens art og dens mulige konsekvenser.

1. Før fjerning av livmorskilleveggen bør kvinnen informeres om at omtrent 15 % av pasientene etter en slik operasjon senere får en spontanabort i første trimester av svangerskapet.
2. Etter ablasjon (reseksjon) av endometriet opplever ikke alle kvinner amenoré; hypomenoré utvikler seg oftere. Hos omtrent 15–20 % av pasientene er operasjonen ineffektiv. Hvis pasienten ønsker det, kan hun opereres på nytt.
3. Hos pasienter som har gjennomgått hysteroskopisk myomektomi, vedvarer menoragi i 20 % av tilfellene. Fjerning av en submukøs lymfeknute garanterer ikke graviditet hos en pasient med infertilitet.
4. Etter disseksjon av intrauterine adhesjoner (spesielt vanlige), oppstår ikke graviditet hos 60–80 % av pasientene. Hvis graviditet oppstår, er placenta accreta mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]