Kronisk nyresvikt - Behandling

Konservativ behandling av kronisk nyresvikt er delt inn i symptomatisk og patogenetisk. Dens oppgaver inkluderer:

• hemming av progresjonen av kronisk nyresvikt (nefrobeskyttende effekt);
• bremse dannelsen av venstre ventrikkelhypertrofi (kardiobeskyttende effekt);
• eliminering av uremisk rus, hormonelle og metabolske forstyrrelser;
• eliminering av smittsomme komplikasjoner av kronisk nyresvikt.

Legemidlet er optimalt for monoterapi av kronisk nyresvikt; det har en nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt, er metabolsk nøytralt og har ingen bivirkninger.

Hovedretningene for konservativ behandling av kronisk nyresvikt er korreksjon av nitrogen- og vann-elektrolytt-homeostase, behandling av arteriell hypertensjon og anemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korrigering av homeostase og metabolske forstyrrelser

Lavproteinkosthold (LPD) eliminerer symptomer på uremisk forgiftning, reduserer azotemi, giktsymptomer, hyperkalemi, acidose, hyperfosfatemi, hyperparatyreoidisme, stabiliserer gjenværende nyrefunksjon, hemmer utviklingen av terminal uremi, forbedrer velvære og lipidprofil. Effekten av et lavproteinkosthold er mer uttalt når det brukes i tidlige stadier av kronisk nyresvikt og ved initialt langsom progresjon av kronisk nyresvikt. Et lavproteinkosthold, som begrenser inntaket av animalske proteiner, fosfor, natrium, opprettholder nivået av serumalbumin, bevarer ernæringsstatus, forsterker den nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekten av farmakoterapi (ACE-hemmere). På den annen side bidrar behandling med epoetin-legemidler, som har en anabol effekt, til langsiktig overholdelse av et lavproteinkosthold.

Valget av et lavproteinkosthold som en av de prioriterte metodene for behandling av kronisk nyresvikt avhenger av etiologien til nefropati og stadiet av kronisk nyresvikt.

• I de tidlige stadiene av kronisk nyresvikt (kreatinin mindre enn 0,25 mmol/l) er et kosthold med moderat proteinrestriksjon (1,0 g/kg kroppsvekt) og et kaloriinnhold på minst 35–40 kcal/kg akseptabelt. I dette tilfellet er vegetabilske soyaproteiner (opptil 85 %) å foretrekke, beriket med fytoøstrogener, antioksidanter og med mindre fosfor enn kjøtt, fisk og melkeprotein – kasein. I dette tilfellet bør produkter fra genmodifisert soya unngås.
• Ved kronisk nyresvikt med et kreatininnivå på 0,25–0,5 mmol/l er en større restriksjon av protein (0,6–0,7 g/kg), kalium (opptil 2,7 g/dag) og fosfor (opptil 700 mg/dag) indisert med samme kaloriinnhold (35–40 kcal/kg). For sikker bruk av et lavproteinkosthold og forebygging av ernæringsforstyrrelser anbefales bruk av ketoanaloger av essensielle aminosyrer [ketosteril i en dose på 0,1–0,2 g/(kg x dag)].
• Ved alvorlig kronisk nyresvikt (kreatinin over 0,5 mmol/l) opprettholdes protein- og energikvotene på 0,6 g protein per 1 kg pasientvekt, 35–40 kcal/kg, men kalium er begrenset til 1,6 g/dag og fosfor til 400–500 mg/dag. I tillegg tilsettes et komplett spekter av essensielle keto-/aminosyrer [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x dag)]. «Ketosteril» reduserer ikke bare hyperfiltrering og PTH-produksjon, eliminerer negativ nitrogenbalanse, men reduserer også insulinresistens.
• Ved kronisk nyresvikt hos pasienter med giktisk nefropati og type 2 diabetes (NIDDM) anbefales et lavproteinkosthold med hypolipidemiske egenskaper, modifisert av tilsetningsstoffer med kardiobeskyttende effekt. Kostholdet er beriket med PUFA-er: sjømat (omega-3), vegetabilsk olje (omega-6), soyaprodukter, kolesterolsorbenter fra mat (kli, korn, grønnsaker, frukt), folsyre (5-10 mg / dag) tilsettes. En viktig måte å overvinne uremisk insulinresistens på er bruk av en rekke fysiske øvelser som normaliserer overflødig kroppsvekt. Samtidig gir epoetinbehandling en økning i toleranse for fysisk aktivitet (se nedenfor).
• For å redusere fosforinntaket, i tillegg til animalske proteiner, begrens inntaket av belgfrukter, sopp, hvitt brød, rødkål, melk, nøtter, ris og kakao. Hvis det er en tendens til hyperkalemi, ekskluder tørket frukt (tørkede aprikoser, dadler), sprø, stekte og bakte poteter, sjokolade, kaffe og tørket sopp; begrens juice, bananer, appelsiner, tomater, blomkål, belgfrukter, nøtter, aprikoser, plommer, druer, svartbrød, kokte poteter og ris.
• En kraftig restriksjon av fosfatholdige produkter (inkludert meieriprodukter) i kostholdet til en pasient med kronisk nyresvikt fører til underernæring. Derfor brukes legemidler som binder fosfater i mage-tarmkanalen (kalsiumkarbonat eller kalsiumacetat) sammen med et proteinfattig kosthold som moderat begrenser fosfatinntaket. En ekstra kilde til kalsium er essensielle keto-/aminosyrer i form av kalsiumsalter. Hvis det oppnådde blodfosfatnivået i dette tilfellet ikke fullstendig undertrykker hyperproduksjonen av PTH, er det nødvendig å legge til aktive metabolitter av vitamin D3 kalsitriol - til behandlingen, og også korrigere metabolsk acidose. Hvis fullstendig korrigering av acidose med et proteinfattig kosthold er umulig, foreskrives sitrater eller natriumbikarbonat oralt for å opprettholde SB-nivået innenfor 20-22 mEq/l.

En porsjon mat på 1 g inneholder 5 g protein

Produkter	Porsjonsvekt, g
Brød	60
Ris	75
Korn (bokhvete, havregryn)	55–75
Kyllingegg (ett)	50
Kjøtt	25
Fisk	25
Cottage cheese	30
Ost	15–25
Smult (fett)	300
Melk	150
Rømme, krem	200
Smør	500
Potet	300
Bønner	25
Ferske erter	75
Ferske sopp	150
Sjokolade	75
Iskremkrem	150

Enterosorbenter (povidon, hydrolytisk lignin, aktivt kull, oksidert stivelse, oksycellulose) eller intestinal dialyse brukes i de tidlige stadiene av kronisk nyresvikt eller når det er umulig (uvillig) å følge et lavproteinkosthold. Intestinal dialyse utføres ved å perfusere tarmen med en spesiell løsning (natriumklorid, kalsium, kalium sammen med natriumbikarbonat og mannitol). Inntak av povidon i 1 måned reduserer nivået av nitrogenholdig avfall og fosfater med 10–15 %. Ved oral inntak 3–4 timer før, fjerner 6–7 liter intestinal dialyseløsning opptil 5 g ikke-proteinholdig nitrogen. Som et resultat synker blodureanivået med 15–20 % per prosedyre, og acidosen avtar.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av arteriell hypertensjon

Behandling av kronisk nyresvikt består av korrigering av arteriell hypertensjon. Det optimale nivået av arterielt trykk, som opprettholder tilstrekkelig renal blodstrøm ved kronisk nyresvikt og ikke induserer hyperfiltrering, varierer innenfor området 130/80-85 mm Hg i fravær av alvorlig koronar eller cerebral aterosklerose. Ved et enda lavere nivå - 125/75 mm Hg, er det nødvendig å opprettholde arterielt trykk hos pasienter med kronisk nyresvikt med proteinuri som overstiger 1 g/dag. I ethvert stadium av kronisk nyresvikt er ganglionblokkere kontraindisert; guanetidin, systematisk bruk av natriumnitroprussid, diazoksid er upassende. Saluretika, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, betablokkere og sentralt virkende legemidler oppfyller best målene for hypotensiv behandling for det konservative stadiet av kronisk nyresvikt.

Sentralt virkende legemidler

Sentraltvirkende legemidler reduserer blodtrykket ved å stimulere adrenerge reseptorer og imidazolinreseptorer i sentralnervesystemet, noe som fører til blokkering av perifer sympatisk innervasjon. Klonidin og metyldopa tolereres dårlig av mange pasienter med kronisk nyresvikt på grunn av forverret depresjon, induksjon av ortostatisk og intradialytisk hypotensjon. I tillegg dikterer nyrenes involvering i metabolismen av disse legemidlene behovet for dosejustering ved kronisk nyresvikt. Klonidin brukes til å lindre hypertensiv krise ved kronisk nyresvikt, blokkerer diaré ved autonom uremisk nevropati i mage-tarmkanalen. Moksonidin, i motsetning til klonidin, har en kardiobeskyttende og antiproteinurisk effekt, en mindre sentral (depressiv) effekt og forsterker den hypotensive effekten av legemidler fra andre grupper uten å forstyrre stabiliteten i den sentrale hemodynamikken. Doseringen av moksonidin bør reduseres etter hvert som kronisk nyresvikt utvikler seg, siden 90 % av legemidlet skilles ut av nyrene.

Saluretikk

Saluretika normaliserer blodtrykket ved å korrigere hypervolemi og fjerne overflødig natrium. Spironolakton, som brukes i den innledende fasen av kronisk nyresvikt, har en nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt ved å motvirke uremisk hyperaldosteronisme. Ved cystisk fibrose (CF) mindre enn 50 ml/min er loop- og tiazidlignende diuretika mer effektive og trygge. De øker kaliumutskillelsen, metaboliseres i leveren, derfor endres ikke doseringen ved kronisk nyresvikt. Av de tiazidlignende diuretikaene er indapamid det mest lovende for kronisk nyresvikt. Indapamid kontrollerer hypertensjon både på grunn av den diuretiske effekten og ved vasodilatasjon - reduserer OPSS. Ved alvorlig kronisk nyresvikt (CF mindre enn 30 ml/min) er en kombinasjon av indapamid og furosemid effektiv. Tiazidlignende diuretika forlenger den natriuretiske effekten av loop-diuretika. I tillegg korrigerer indapamid, på grunn av hemming av hyperkalsiuri forårsaket av loop-diuretika, hypokalsemi og bremser dermed utviklingen av uremisk hyperparatyreoidisme. Saluretika brukes imidlertid ikke til monoterapi av hypertensjon ved kronisk nyresvikt, siden de ved langvarig bruk forverrer hyperurikemi, insulinresistens og hyperlipidemi. På den annen side forsterker saluretika den hypotensive effekten av sentrale antihypertensive midler, betablokkere og ACE-hemmere, og sikrer sikkerheten til spironolakton i de tidlige stadiene av kronisk nyresvikt – på grunn av utskillelse av kalium. Derfor er periodisk (1–2 ganger i uken) administrering av saluretika mot bakgrunn av konstant inntak av de ovennevnte gruppene av antihypertensive legemidler mer fordelaktig. På grunn av den høye risikoen for hyperkalemi er spironolakton kontraindisert hos pasienter med diabetisk nefropati i den innledende fasen av kronisk nyresvikt, og hos pasienter med ikke-diabetisk nefropati – med en CF på mindre enn 50 ml/min. Loopdiuretika, indapamid og xipamid anbefales for pasienter med diabetisk nefropati. I den politiske fasen av kronisk nyresvikt fører bruk av loop-diuretika uten tilstrekkelig kontroll av vann- og elektrolyttbalansen ofte til dehydrering med akutt-kronisk nyresvikt, hyponatremi, hypokalemi, hypokalsemi, hjertearytmier og tetani. Loop-diuretika forårsaker også alvorlige vestibulære forstyrrelser. Ototoksisiteten øker kraftig med en kombinasjon av saluretika med aminoglykosidantibiotika eller cefalosporiner. Ved hypertensjon assosiert med ciklosporin-nefropati kan loop-diuretika forverres, og spironolakton kan redusere nefrotoksisiteten til ciklosporin.

ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere

ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere har den mest uttalte nefro- og kardiobeskyttende effekten. Angiotensin II-reseptorblokkere, saluretika, kalsiumkanalblokkere og statiner forsterker, og acetylsalisylsyre og NSAIDs svekker den hypotensive effekten av ACE-hemmere. Hvis ACE-hemmere tolereres dårlig (smertefull hoste, diaré, angioødem), erstattes de av angiotensin II-reseptorblokkere (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan har en urikosurisk effekt som korrigerer hyperurikemi. Eprosartan har egenskapene til en perifer vasodilator. Foretrukket er depotmedisiner som metaboliseres i leveren og derfor foreskrives til pasienter med kronisk nyresvikt i litt endrede doser: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dosene av enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril bør reduseres i samsvar med graden av reduksjon i CF; De er kontraindisert ved iskemisk nyresykdom, alvorlig nefroangiosklerose, hyperkalemi, terminal kronisk nyresvikt (blodkreatinin over 6 mg/dl), og etter transplantasjon - ved hypertensjon forårsaket av ciklosporin-nefrotoksisitet. Bruk av ACE-hemmere ved alvorlig dehydrering (mot bakgrunn av langvarig bruk av høye doser saluretika) fører til prerenal akutt nyresvikt. I tillegg reduserer ACE-hemmere noen ganger den antianemiske effekten av epoetin-legemidler.

[ 11 ], [ 12 ]

Kalsiumkanalblokkere

Fordelene med kalsiumkanalblokkere inkluderer en kardiobeskyttende effekt med hemming av koronararterieforkalkning, en normaliserende effekt på døgnrytmen av arterielt trykk ved kronisk nyresvikt, og fravær av Na- og urinsyreretensjon. Samtidig, på grunn av den negative inotrope effekten, anbefales ikke kalsiumkanalblokkere ved kronisk hjertesvikt. Ved hypertensjon og cyklosporin-nefrotoksisitet er deres evne til å påvirke afferent vasokonstriksjon og hemme glomerulær hypertrofi nyttig. De fleste legemidler (unntatt isradipin, verapamil og nifedipin) brukes ved kronisk nyresvikt i normale doser på grunn av deres hovedsakelig hepatiske metabolisme. Kalsiumkanalblokkere i dihydropyridinserien (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) reduserer produksjonen av endotelin-1, men sammenlignet med ACE-hemmere har de mindre effekt på forstyrrelser i glomerulær autoregulering, proteinuri og andre mekanismer for progresjon av kronisk nyresvikt. Derfor bør dihydropyridinkalsiumkanalblokkere brukes i kombinasjon med ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere i det konservative stadiet av kronisk nyresvikt. Verapamil eller diltiazem, som har en tydelig nefrobeskyttende og antianginal effekt, er mer egnet for monoterapi. Disse legemidlene, så vel som felodipin, er de mest effektive og trygge i behandlingen av hypertensjon ved akutt og kronisk nefrotoksisitet av ciklosporin og takrolimus. De har også en immunmodulerende effekt som normaliserer fagocytose.

Antihypertensiv behandling av renal hypertensjon avhengig av etiologi og kliniske trekk ved kronisk nyresvikt

Etiologi og kjennetegn ved kronisk nyresvikt	Kontraindisert	Vist
IHD	Ganglioniske blokkere, perifere vasodilatatorer	Betablokkere, kalsiumkanalblokkere, nitroglyserin
Iskemisk nyresykdom	ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere	Betablokkere, kalsiumkanalblokkere, perifere vasodilatatorer
Kronisk hjertesvikt	Ikke-selektive betablokkere, kalsiumkanalblokkere	Loopdiuretika, spironolakton, ACE-hemmere, betablokkere, karvedilol
Diabetisk nefropati	Tiaziddiuretika, spironolakton, ikke-selektive betablokkere, ganglionblokkere, metyldopa	Loop-medisiner, tiazidlignende diuretika, ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, kalsiumkanalblokkere, moksonidin, nebivolol, karvedilol
Urinsyregikt nefropati	Tiaziddiuretika	ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, betablokkere, loopdiuretika, kalsiumkanalblokkere
Godartet prostatahyperplasi	Ganglioniske blokkere	A1-adrenerge blokkere
Ciklosporin nefropati	Loop, tiaziddiuretika, ACE-hemmere	Kalsiumkanalblokkere, spironolakton, betablokkere
Hyperparatyreoidisme med ukontrollert hyperkalsemi	Tiaziddiuretika, betablokkere	Loopdiuretika, kalsiumkanalblokkere

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablokkere, perifere vasodilatatorer

Betablokkere, perifere vasodilatorer brukes ved alvorlig reninavhengig nyrehypertensjon med kontraindikasjoner for bruk av ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere. De fleste betablokkere, samt karvedilol, prazosin, doksazosin og terazolin, foreskrives ved kronisk nyresvikt i normale doser, og propranolol brukes til å lindre hypertensiv krise selv i doser som er betydelig høyere enn gjennomsnittlig terapeutisk. Dosering av atenolol, acebutolol, nadolol, betaksolol og hydralazin bør reduseres, siden farmakokinetikken deres er svekket ved kronisk nyresvikt. Betablokkere har en uttalt antianginal og antiarytmisk effekt, så de brukes til å behandle hypertensjon hos pasienter med kronisk nyresvikt komplisert av koronar hjertesykdom og supraventrikulære arytmier. Betaselektive legemidler (atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol) er indisert for systematisk bruk ved kronisk nyresvikt. Ved diabetisk nefropati er nebivolol og karvedilol å foretrekke, da de har liten effekt på karbohydratmetabolismen, normaliserer den daglige rytmen av arterielt trykk og NO-syntese i endotelet. Metoprolol, bisoprolol og karvedilol beskytter effektivt myokardiet mot effektene av økt sympatisk innervasjonstonus og katekolaminer. Ved alvorlig uremisk kardiomyopati (ejeksjonsfraksjon mindre enn 30 %) reduserer de hjertedødeligheten med 30 %. Ved forskrivning av alfa1-adrenerge blokkere (doksazosin, alfuzosin, terazosin) bør det tas hensyn til at de, sammen med den hypotensive effekten, forsinker utviklingen av benign prostatahyperplasi.

Kontraindikasjoner for bruk av betablokkere, i tillegg til de velkjente (alvorlig bradykardi, nedsatt atrioventrikulær ledning, ustabil diabetes mellitus), ved kronisk nyresvikt inkluderer hyperkalemi, dekompensert metabolsk acidose og alvorlig uremisk hyperparatyreoidisme, når det er høy risiko for forkalkning av hjertets ledningssystem.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunsuppressiv behandling

Det brukes hos pasienter med primær og sekundær nefritt.

Ved kronisk nyresvikt er ekstrarenale systemiske tegn på sekundær glomerulonefritt ofte fraværende eller gjenspeiler ikke aktiviteten til nyreprosessen. Derfor, ved en rask økning i nyresvikt hos pasienter med primær eller sekundær glomerulonefritt med normal nyrestørrelse, bør man tenke på en forverring av nefritt mot bakgrunnen av kronisk nyresvikt. Påvisning av tegn på alvorlig forverring av glomerulonefritt under nyrebiopsi krever aktiv immunsuppressiv behandling. Dosering av cyklofosfamid bør justeres ved kronisk nyresvikt. Glukokortikosteroider og ciklosporin, som primært metaboliseres av leveren, bør også foreskrives i reduserte doser ved kronisk nyresvikt på grunn av risikoen for forverring av hypertensjon og intrarenale hemodynamiske forstyrrelser.

Behandling av anemi

Siden verken et lavproteinkosthold eller antihypertensive legemidler korrigerer nyreanemi (ACE-hemmere forverrer den noen ganger), er bruk av epoetin-legemidler i den konservative fasen av kronisk nyresvikt ofte nødvendig. Indikasjoner for behandling med epoetin. I den konservative fasen av kronisk nyresvikt administreres epoetin subkutant i en dose på 20–100 U/kg én gang i uken. Det er nødvendig å strebe etter fullstendig tidlig korrigering av anemi (Ht over 40 %, Hb 125–130 g/l). Jernmangel som utvikles mot bakgrunnen av epoetin-behandling i den konservative fasen av kronisk nyresvikt korrigeres vanligvis ved oral administrering av jernfumarat eller jernsulfat sammen med askorbinsyre. Ved å eliminere anemi har epoetin en uttalt kardiobeskyttende effekt, som bremser venstre ventrikkelhypertrofi og reduserer myokardiskemi ved koronar hjertesykdom. Epoetin normaliserer appetitten og øker albuminsyntese i leveren. Samtidig øker bindingen av legemidler til albumin, noe som normaliserer effekten deres ved kronisk nyresvikt. Ved ernæringsforstyrrelser kan imidlertid hypoalbuminemi og resistens mot anemiske legemidler og andre legemidler utvikles, så rask korrigering av disse lidelsene med essensielle keto-/aminosyrer anbefales. Forutsatt at hypertensjonen er fullstendig kontrollert, har epoetin en nefrobeskyttende effekt ved å redusere nyreiskemi og normalisere hjerteminuttvolum. Ved utilstrekkelig blodtrykkskontroll akselererer epoetinindusert hypertensjon utviklingshastigheten av kronisk nyresvikt. Ved utvikling av relativ resistens mot epoetin forårsaket av ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere, bør behandlingstaktikk velges individuelt. Hvis ACE-hemmere brukes til å korrigere arteriell hypertensjon, anbefales det å erstatte dem med kalsiumkanalblokkere eller betablokkere. Hvis ACE-hemmere (eller angiotensin II-reseptorblokkere) brukes til å behandle diabetisk nefropati eller uremisk kardiomyopati, fortsettes behandlingen samtidig som dosen av epoetin økes.

Behandling av smittsomme komplikasjoner

Ved akutt lungebetennelse og urinveisinfeksjon er semisyntetiske penicilliner eller andre- og tredjegenerasjons cefalosporiner å foretrekke, da de gir en bakteriedrepende konsentrasjon i blod og urin og har moderat toksisitet. Makrolider (erytromycin, azitromycin, klaritromycin), rifampicin og syntetiske tetracykliner (doksycyklin) som metaboliseres i leveren og ikke krever signifikant dosejustering, kan brukes. Ved polycystisk sykdom med cysteinfeksjon brukes kun lipofile legemidler (kloramfenikol, makrolider, doksycyklin, fluorokinoloner, clindamycin, kotrimoksazol) administrert parenteralt. Ved generaliserte infeksjoner forårsaket av opportunistisk (vanligvis gramnegativ) flora brukes legemidler fra fluorokinolongruppen eller aminoglykosidantibiotika (gentamicin, tobramycin), som er karakterisert ved høy generell og nefrotoksisitet. Dosene av disse legemidlene som metaboliseres av nyrene bør reduseres i samsvar med alvorlighetsgraden av kronisk nyresvikt, og varigheten av bruken bør begrenses til 7–10 dager. Dosejustering er nødvendig for mange antivirale (acyklovir, ganciklovir, ribavirin) og soppdrepende (amfotericin B, flukonazol) legemidler.

Behandling av kronisk nyresvikt er en svært kompleks prosess og krever involvering av leger fra mange spesialiteter.