Kunstig ventilasjon av lungene

Tradisjonell kunstig ventilasjon av lungene

Kontrollert ventilasjon utføres når pasienten ikke har spontan pust, eller det er uønsket i en gitt klinisk situasjon.

Hos nyfødte utføres kontrollert og assistert kunstig ventilasjon av lungene utelukkende av trykkorienterte ventilatorer, som slår seg på tid, med en kontinuerlig gassstrøm i pustekretsen. Disse enhetene muliggjør enkel kompensasjon for gasslekkasjer i pustekretsen, som vanligvis oppstår under ventilasjon hos små barn. Høye gassstrømningshastigheter i kretsen til slike respiratorer sikrer rask tilførsel av nødvendige gassvolumer når spontan innånding oppstår, noe som minimerer pustearbeidet. I tillegg sikrer den avtagende inspirasjonsstrømmen bedre gassfordeling i lungene, spesielt når det er områder med ujevn mekaniske egenskaper.

Indikasjoner for kunstig ventilasjon

Indikasjoner for kunstig ventilasjon bør bestemmes individuelt for hver nyfødt. Det er nødvendig å ta hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad og sykdommens art, barnets svangerskapsalder og postnatal alder, kliniske manifestasjoner av respirasjons- og kardiovaskulær svikt, røntgendata, syre-base-balanse og blodgasssammensetning.

De viktigste kliniske indikasjonene for mekanisk ventilasjon hos nyfødte:

• apné med bradykadi og cyanose,
• refraktær hypoksemi,
• overdreven pustearbeid,
• akutt kardiovaskulær svikt.

Ytterligere kriterier kan omfatte indikatorer for syre-base-balanse og blodgasssammensetning:

• paO2 <50 mm. rt. Art. ved FiO2 >0,6,
• RAΞ2 <50 mm Hg med CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg og pH <7,25

Ved analyse av laboratorietestdata tas både absolutte verdier og dynamikken til indikatorene med i betraktningen. Blodgasssammensetningen kan holde seg innenfor akseptable grenser i en viss tid på grunn av belastningen fra kompensasjonsmekanismene. Med tanke på at den funksjonelle reserven i respirasjons- og kardiovaskulærsystemet hos nyfødte er mye lavere enn hos voksne, er det nødvendig å bestemme overgangen til kunstig ventilasjon før tegn på dekompensasjon oppstår.

Målet med kunstig ventilasjon er å opprettholde paO2 på et nivå på minst 55–70 mm Hg (SO2 – 90–95 %), paCO2 – 35–50 mm Hg, pH – 7,25–7,4.

Kunstig ventilasjon

Normal modus

Startparametere:

• FiO2 - 0,6–0,8
• ventilasjonsfrekvens (VR) - 40–60 per minutt,
• inspirasjonsvarighet (ID) - 0,3–0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vann. st,
• PEEP - 4-5 cm vann. Art.nr.

Etter at barnet er koblet til en respirator, må man først være oppmerksom på brystvortens utslag. Hvis det ikke er tilstrekkelig, øker man PIP med 1–2 cm H2O for hver par åndedrag til det blir tilfredsstillende og VT når 6–8 ml/kg.

Barnet får en komfortabel tilstand ved å eliminere ytre irritanter (stopp manipulasjoner, slå av sterke lys, opprettholde et nøytralt temperaturregime).

Beroligende midler og/eller narkotiske smertestillende midler foreskrives: midazolam - metningsdose på 150 mcg/kg, vedlikeholdsdose på 50–200 mcg/(kg t), diazepam - metningsdose på 0,5 mg/kg, trimeperidin - metningsdose på 0,5 mg/kg, vedlikeholdsdose på 20–80 mcg/(kg t), fentanyl - 1–5 mcg/(kg t).

Etter 10–15 minutter fra starten av kunstig ventilasjon er det nødvendig å overvåke blodgasssammensetningen og justere ventilasjonsparametrene. Hypoksi elimineres ved å øke gjennomsnittstrykket i luftveiene, og hypoventilasjon elimineres ved å øke respirasjonsvolumet.

Modusen «Tillatt hyperkapni»

Regimet med «tillatt hyperkapni» etableres dersom det er høy risiko for utvikling eller progresjon av baro- og volutraume.

Omtrentlige gassutvekslingskurser:

• p CO2 - 45–60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3–5 ml/kg,
• SpO2 - 86–90 mm Hg.

Hyperkapni er kontraindisert ved intraventrikulær blødning, kardiovaskulær ustabilitet og pulmonal hypertensjon.

Avvenning fra kunstig ventilasjon begynner når gassutvekslingstilstanden forbedres og hemodynamikken stabiliseres.

Reduser gradvis FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Etter dette ekstuberes barnet og overføres til CPAP via nesekanyle.

Bruk av triggermoduser (B1MU, A/S, RBU) i løpet av avvenningsperioden fra respiratoren gir en rekke fordeler, først og fremst knyttet til en reduksjon i hyppigheten av baro- og volumetraumer.

Høyfrekvent oscillerende kunstig ventilasjon av lungene

Høyfrekvent oscillerende ventilasjon (HFOV) kjennetegnes av frekvens (300–900 per minutt), lavt tidevolum i dødrommet og tilstedeværelse av aktiv innånding og utånding. Gassutveksling under HFOV utføres både ved direkte alveolær ventilasjon og som et resultat av dispersjon og molekylær diffusjon.

Oscillerende kunstig ventilasjon av lungene holder lungene konstant i en utrettet tilstand, noe som ikke bare bidrar til stabilisering av lungenes funksjonelle restkapasitet, men også til mobilisering av hypoventilerte alveoler. Samtidig er ventilasjonens effektivitet praktisk talt uavhengig av regionale forskjeller i respirasjonssystemets mekaniske egenskaper og er den samme ved høy og lav ettergivelighet. I tillegg reduseres mengden luftlekkasje fra lungene ved høye frekvenser, siden fistlenes treghet alltid er høyere enn luftveienes.

De vanligste indikasjonene for HFOV hos nyfødte:

• uakseptabelt strenge parametere for tradisjonell mekanisk ventilasjon (MAP>8–10 cm H2O),
• tilstedeværelsen av luftlekkasjesyndromer fra lungene (pneumothorax, interstitielt emfysem).

Parametre for HFV

• MAP (gjennomsnittlig luftveistrykk) påvirker direkte oksygennivået. Det er satt 2–5 cm H2O høyere enn ved tradisjonell mekanisk ventilasjon.
• Oscillasjonsfrekvensen (OF) settes vanligvis i området 8–12 Hz. En reduksjon i ventilasjonsfrekvensen fører til en økning i respirasjonsvolumet og forbedrer elimineringen av karbondioksid.
• AP (oscillasjonsamplitude) velges vanligvis slik at pasienten har synlig vibrasjon i brystet. Jo høyere amplitude, desto større respirasjonsvolum.
• BYu2 (fraksjonell oksygenkonsentrasjon). Den er satt på samme måte som ved tradisjonell kunstig ventilasjon.

Korrigering av parametrene for HF-mekanisk ventilasjon bør gjøres i samsvar med indikatorene for blodgasssammensetning:

• ved hypoksemi (pa02 <50 mm Hg),
• øke MAP med 1–2 cm vannsøyle, opptil 25 cm vannsøyle,
• øke B102 med 10 %,
• bruke lungerettingsteknikken,
• ved hyperoksemi (pa02 > 90 mm Hg),
• reduser BYu2 til 0,4–0,3,
• ved hypokapni (paCO2 <35 mm Hg),
• redusere AR med 10–20 %,
• øke frekvensen (med 1–2 Hz),
• ved hyperkapni (paCO2>60 mm Hg),
• øke AP med 10–20 %,
• redusere oscillasjonsfrekvensen (med 1–2 Hz),
• øk MAR.

Avslutning av HF mekanisk ventilasjon

Etter hvert som pasientens tilstand forbedres, reduseres SO2 gradvis (i trinn på 0,05–0,1), slik at det blir 0,4–0,3. MAP reduseres også gradvis (i trinn på 1–2 cm H2O) til 9–7 cm H2O. Etter dette overføres barnet enten til en av hjelpemodusene for konvensjonell ventilasjon, eller til CPAP via nesekanyler.