Larynxkreft - behandling

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Larynxkreft eller mistanke om det er indikasjoner for sykehusinnleggelse.

Behandlingsmål for strupekreft

Det særegne ved planlegging av behandling av strupekreft er at det ikke bare er nødvendig å kurere pasienten, men også å gjenopprette stemme-, respirasjons- og beskyttelsesfunksjonene til strupehodet. I de tidlige stadiene av sykdommen kan fullstendig bedring oppnås ved hjelp av strålebehandling, organbevarende operasjoner eller en kombinasjon av disse metodene.

Det er ikke nødvendig å dogmatisk tilnærme seg implementeringen av den første behandlingsplanen. Under strålebehandling avsløres en av de viktigste egenskapene til svulsten - radiosensitivitet. Avhengig av alvorlighetsgraden justeres den første behandlingsplanen.

Behandlingsplanlegging bør gjennomføres ved konsultasjoner med kirurger, stråleterapeuter og kjemoterapeuter. Om nødvendig inviteres endoskopister, radiologer og patologer til å delta i konsultasjonen. For å diskutere behandlingsplanen er det nødvendig å ha informasjon om svulstens plassering i strupehodet, dens grenser, spredning til tilstøtende seksjoner, preepiglottisk og periglottisk rom, vekstform, trekk ved den histologiske strukturen og morfologisk differensiering. Under behandlingen legges informasjon om svulstens strålingsfølsomhet til disse kriteriene, for å vurdere graden av tumorreduksjon under strålebehandling. Under en biopsi etter preoperativ strålebehandling eller en mikroskopisk undersøkelse etter operasjon kan korrektheten av vurderingen av dette kriteriet kontrolleres når graden av strålepatomorfose av svulsten bestemmes.

Ikke-medikamentell behandling av strupekreft

Midtre larynxkreft T1-T2 har høy strålefølsomhet, så behandlingen starter med strålebehandling. Strålebehandling i den preoperative perioden (stråledose på 35-40 Gy) svekker ikke vevshelingen hvis kirurgi utføres etter den. I tilfeller der graden av tumorreduksjon er mer enn 50 % av det opprinnelige volumet, og resten er liten, fortsettes strålebehandlingen etter 2 uker inntil den terapeutiske dosen er nådd (60-65 Gy). Morfologiske studier har vist at 3-4 uker etter den preoperative dosen av strålebehandling begynner svulsten å komme seg på grunn av stråleresistente celler: og dermed utjevnes den preoperative effekten av strålebehandling. I denne forbindelse bør intervallet mellom behandlingstrinnene ikke overstige 2 uker.

Det skal bemerkes at kirurgisk inngrep utført etter en full dose strålebehandling er beheftet med risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner som fører til dannelse av fistler, erosjon av hovedkarene, betydelig forlengelse av den postoperative perioden og komplisering av behandlingen.

Ved behandling av stemmebåndskreft T1-T2 utføres strålebehandling fra to motstående felt i en vinkel på 90°: feltets høyde er 8 cm, bredden er 6 cm. Ved regionale metastaser kan felt rettet bakfra og fremover i en vinkel på 110° anbefales.

I stedet for klassiske dosefraksjoneringsteknikker (2 Gy 5 ganger i uken)

For tiden brukes en mer effektiv metode, å dele dosen inn i 3,3 Gy (1,65 Gy fra hvert felt) 3 ganger i uken. Med denne metoden er det mulig å levere en dose på 33 Gy til svulsten i løpet av 10 behandlingsøkter over 22 dager, tilsvarende effektiviteten til 40 Gy. Ved fortsatt strålebehandling i henhold til det radikale programmet, leveres ytterligere 25 Gy til svulsten i stadium 2. I dette tilfellet brukes den klassiske fraksjoneringen av dosen med 2 Gy 5 ganger i uken som en mer skånsom metode. Dette bidrar til å unngå skade på brusk og utvikling av kondroperichondritis.

I tillegg til strålebehandling utført under normale forhold (i luften), er det utviklet en metode for strålebehandling under hyperbariske oksygeneringsforhold. Fordelene med denne metoden under preoperativ bestråling anses å være en økning i stråleskader på svulsten, en reduksjon i stråleskader på normalt vev inkludert i bestrålingsvolumet, og en reduksjon i forekomsten av stråleepitelitt.

Bruk av hyperbarisk oksygenering tillot å redusere den totale fokale dosen til 23,1 Gy (7 økter à 3,3 Gy) under preoperativ bestråling, noe som tilsvarer 30 Gy med klassisk fraksjonering i tilfeller der kombinert behandling med larynxreseksjon opprinnelig er planlagt. Morfologisk studie av strålingspatomorfose viste at III-graden av patomorfose hos disse pasientene var 2 ganger høyere enn etter 33 Gy i luften. Slike observasjoner tjente som grunnlag for å utvide indikasjonene for uavhengig strålebehandling under hyperbariske oksygeneringsforhold i henhold til det radikale programmet.

Ved vestibulær strupekreft T1-T2 bør behandlingen starte med strålebehandling. Den øvre grensen av strålingsfeltet heves over den horisontale grenen av underkjeven med 1,5-2 cm. Dosefraksjoneringsteknikken og nivået av totale fokale doser under preoperativ strålebehandling og bestråling i henhold til det radikale programmet for alle deler av strupehodet er identiske. Hvis svulsten etter strålebehandling med preoperativ dose (40 Gy) reduseres ubetydelig (mindre enn 50 %), utføres horisontal reseksjon av strupehodet.

Behandling av vestibulær strupekreft type T3-T4 starter med cellegiftbehandling. Etter 2 cellegiftkurer administreres strålebehandling med preoperativ dose.

Den endelige behandlingstaktikken bestemmes etter at svulsten er bestrålt med en dose på 40 Gy. Pasienten gjennomgår laryngeale reseksjon hvis den gjenværende svulsten er liten, og laryngektomi hvis svulsten er stor; svulster lokalisert i den fremre kommissuren, subkommissuraregionen, laryngealt ventrikkel og arytenoidbrusk er vanligvis stråleresistente. Påvisning av skade på disse delene av strupehodet anses som et overbevisende argument og fordel med kirurgi.

Ved subglottisk larynxkreft TT-T2 starter behandlingen også med strålebehandling. Resultatene vurderes etter en preoperativ stråledose på 40 Gy. Hvis svulsten reduseres med mindre enn 50 %, utføres kirurgisk inngrep.

Områder med regional metastase inkluderes i strålefeltet under pre- eller postoperativ strålebehandling for strupekreft.

Tilstedeværelsen av en trakeostomi er ikke et hinder for strålebehandling: den er inkludert i strålingsfeltet.

Medikamentell behandling av strupekreft

Kjemoterapi gis til pasienter med utbredt kreft i den supraglottiske delen av strupehodet (lesjoner i tungeroten, laryngofarynks, bløtvev i nakken). Ved kreft i den subglottiske og vokale delen av strupehodet er kjemoterapi ineffektiv.

Neoadjuvant kjemoterapi består av to identiske kurer med én dags pause mellom dem. Hver blokk inkluderer:

• Dag 1. Cisplatin i en dose på 75 mg/m2 ^mot bakgrunn av hyperhydrering og forsert diurese.
• på dag 2–5, fluorouracil i en dose på 750 mg/ ^m2.

Kirurgisk behandling av strupekreft

Dersom det oppdages stråleresistens i kreft i den midtre delen av T1-T2-seksjonen i andre behandlingstrinn etter preoperativ strålebehandling med en dose på 40 Gy (i luften), utføres organbevarende kirurgi. Ved kreft i den vokale delen av strupehodet, og svulsten ikke strekker seg til den fremre kommissuren og arytenoidbrusken, utføres lateral reseksjon av strupehodet. Dersom svulsten strekker seg til den fremre kommissuren, utføres anterolateral reseksjon. Det skal bemerkes at den kirurgiske metoden (laryngeal reseksjon) som en uavhengig metode gir sammenlignbare resultater. Imidlertid er muligheten for å kurere pasienten uten kirurgi ved bruk av strålebehandling, som kan bevare god stemmekvalitet, i dette tilfellet utelukket.

Ved kreft i den midtre delen av strupehodet T3-T4 utføres kjemoradioterapi eller strålebehandling i første stadium, og laryngektomi i siste stadium. I de senere år har det blitt utviklet metoder for organbevarende operasjoner for kreft i T3, men de utføres i henhold til strenge indikasjoner. Helbredelse av kreft i T3 ved hjelp av strålebehandling er bare mulig hos 5–20 % av pasientene.

En teknikk for larynxreseksjon ved TG med endoproteser er utviklet.

Indikasjoner for kirurgi:

• skade på den ene siden med overgang til den fremre kommissuren og den andre siden med mer enn 1/3 samtidig som arytenoidbrusken bevares;
• lesjon av tre seksjoner av strupehodet på den ene siden med infiltrasjon av den subglottiske regionen, noe som krever reseksjon av cricoidbrusk.

For å unngå arrdannelse i strupehodet, dannes lumen på en rørformet protese laget på basis av vinylpyrrolidon og akrylat, impregnert med et antiseptisk middel, eller av medisinsk silikon. Tre til fire uker etter dannelsen av rammeverket i lumenet i den resekterte strupehodet, fjernes protesen gjennom munnen.

Ved kreft i subglottisk larynx T3-T4 utføres ikke preoperativ strålebehandling, fordi pasientene har uttalt stenose av larynxlumen før behandlingsstart eller det er høy risiko for utvikling av dette under strålebehandling. Behandlingen starter med laryngektomi med 5-6 trakealringer. Strålebehandling utføres i den postoperative perioden.

Hovedmetoden for behandling av tilbakevendende larynxkreft anses å være kirurgisk inngrep. Avhengig av omfanget av svulstens spredning, vekstform, morfologisk differensiering, planlegges operasjonsvolumet (fra reseksjon til laryngektomi).

Forebyggende operasjoner (i fravær av palpable og ultralyddetekterbare metastaser) utføres ved dyp endofytisk tumorvekst med ødeleggelse av larynxbrusk, og ved tumorspredning til laryngofarynx, skjoldbruskkjertel og luftrør.

Ved regionale metastaser utføres fascie-eksisjon av lymfeknuter og halsvev. Hvis svulsten vokser inn i vena jugularis interna eller sternocleidomastoideusmuskelen, resekeres disse anatomiske strukturene (Krails operasjon). Hvis enkeltmetastaser oppdages i lunger og lever hos en pasient med larynxkreft, avgjøres spørsmålet om mulig fjerning av dem.

Videre forvaltning

Etter konservativ og kirurgisk behandling trenger pasientene nøye, regelmessig og langsiktig overvåking. Overvåkingsregimet er månedlig de første seks månedene, hver 1,5–2 måned de andre seks månedene, hver 3.–4. måned det andre året og hver 4.–6. måned det tredje til femte året.

Tap av stemmefunksjon etter laryngektomi er en av de vanligste årsakene til at pasienter nekter denne operasjonen. For tiden har logopedimetoden for gjenoppretting av stemmefunksjon blitt utbredt.

Metoden har imidlertid en rekke ulemper: vanskeligheter med å mestre teknikken med å svelge luft inn i spiserøret og presse den ut under fonering, en liten spiserør (180–200 ml) som reservoar for luft, hypertensjon eller spasmer i faryngeale innsnevringer. Ved bruk av denne metoden kan god stemmekvalitet oppnås hos 44–60 % av pasientene.

En betydelig forbedret kirurgisk metode for stemmerehabilitering etter laryngektomi er fri for disse manglene. Den er basert på prinsippene om kollaps av shunten mellom luftrøret og spiserøret, hvorigjennom en kraftig luftstrøm fra lungene trenger inn i spiserøret og svelget. Luftstrømmen presser ut vibrasjonsaktiviteten til det faryngealt-øsofageale segmentet, som er stemmegeneratoren. Stemmeprotesen, plassert i shuntens lumen, fører luft fra lungene inn i spiserøret og forhindrer inntrengning av væske og mat i motsatt retning.

Den akustiske analysen avdekket betydelige fordeler med trakeøsofageal stemme (ved bruk av stemmeproteser) fremfor øsofageal stemme. Med denne metoden ble god stemmekvalitet oppnådd hos 93,3 % av pasientene.

Derfor er det nødvendig å gjenopprette stemmefunksjonen etter operasjoner for strupekreft.