Behandling av kronisk pankreatitt

Målet med behandling av kronisk pankreatitt er å skape funksjonell hvile for bukspyttkjertelen, lindre smerte, hemme bukspyttkjertelsekresjon og forhindre utvikling av komplikasjoner.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Manifestasjon og forverring av kronisk pankreatitt bør vurderes som indikasjoner for sykehusinnleggelse.

Ikke-medikamentell behandling av kronisk pankreatitt

De grunnleggende prinsippene for behandling av kronisk pankreatitt inkluderer obligatorisk forskrivning av terapeutisk ernæring med redusert fettinnhold og en fysiologisk proteinnorm for å sikre den funksjonelle resten av bukspyttkjertelen.

Terapeutisk ernæring for kronisk pankreatitt er basert på mekanisk, termisk og kjemisk sparing av bukspyttkjertelen, undertrykkelse av hyperfermentemi, reduksjon av lungebetennelse i kanalene og tolvfingertarmen, og reduksjon av reflekseksitabilitet i galleblæren.

Det er nå utviklet et konsept for ernæringsstøtte for pankreatitt, og holdningen til varigheten av "sultedietten", parenteral (PP) og enteral ernæring (EN) er revidert. Det er bevist at sult øker lipolysehastigheten, fremkaller hypo- og dysproteinemi, metabolsk acidose og forverrer degenerative forandringer i bukspyttkjertelen.

Ernæringsstøtte innebærer full ernæring med delvis eller fullstendig parenteral og enteral ernæring. Hovedmålet med metoden er å gi kroppen høyenergistoffer (karbohydrater, lipider), plastisk materiale (aminosyrer), samt korrigering av metabolske forstyrrelser og gjenoppretting av pasientens trofologiske status. Tidlig parenteral ernæring og enteral ernæring akselererer reparative prosesser i mage-tarmkanalen. Ernæringsstøttealgoritmen justeres med tanke på pasientens tilstand; diett nr. 5a er indisert. Terapeutisk ernæring er farmakoterapi av ulike metabolske forstyrrelser - den viktigste måten å dekke pasientens energiplastiske behov på av høy kvalitet.

I alvorlige tilfeller av kronisk pankreatitt foreskrives fullstendig parenteral ernæring – den eneste måten å gi protein-energi-ernæringsstøtte i en slik situasjon. Moderne legemidler for parenteral ernæring normaliserer nitrogen-, energi- og vann-saltmetabolismen; de inkluderer donorer av plastmateriale for proteinsyntese (aminosyreløsninger), karbohydratløsninger (maltodekstrose) og fettemulsjoner som fremmer immobilisering av pankreatisk lipase som sirkulerer i blodet og kompenserer for mangel på essensielle omega-3- og omega-6-fettsyrer.

Aminosyreløsninger (aminosteril, aminosol, polyamin, etc.) administreres intravenøst; det daglige proteinbehovet for barn er 2-4 g/kg. En aminosolløsning foreskrives intravenøst med en dose på 600 kcal som drypp med en hastighet på 20-40 per minutt, 500-1000 ml/dag, for nyfødte som veier opptil 5 kg - 100-200 ml/dag, for barn som veier mer enn 5 kg - 1000 ml/dag.

Intralipidfettemulsjoner eller lipofundin 10–20 % bør utgjøre 5–10 % av kaloriinntaket i dietten. En 10 % løsning av lipofundin administreres intravenøst via drypp, administrert med en hastighet på 20–30 ml per minutt med en hastighet på 1–2 g/kg per dag (10–20 ml/kg per dag), en 20 % løsning med 5–10 ml/kg per dag, maksimal daglig dose er 4 g/kg.

Glukose gir den viktigste kaloriverdien av parenterale ernæringsblandinger. Hos barn i det første leveåret når det daglige behovet for glukose 25–30 g/kg per dag. Parenterale ernæringsløsninger inkluderer også vann, elektrolytter, mineraler og vitaminer. Effektiviteten av parenteral ernæring vurderes ved å stabilisere barnets kroppsvekt, øke serumalbumin, hemoglobinnivåer og gjenopprette gastrointestinal motilitet.

Når smertesyndromet og dyspepsien avtar, overføres barnet til enteral ernæring gjennom en nasogastrisk sonde (installert i jejunum) eller oral morsmelkerstatning. Hvis hovedfunksjonene i mage-tarmkanalen bevares, foretrekkes tidlig enteral ernæring, som har en rekke fordeler. Hvis mage-tarmkanalen ekskluderes fra fordøyelsen ved parenteral ernæring, noe som fører til en reduksjon i innholdet av fordøyelsesenzymer og opphør av deres aktive sirkulasjon i "tynntarm-blod-vev"-systemet, reguleres hastigheten på næringsinntaket i cellen ved enteral ernæring av mekanismer som opprettholder homeostase.

Ved pankreatitt foreskrives blandingene «Nutrien», «Nutrizon», «Pentamen» og andre til barn. Fettet i blandingene er representert av triglyserider som inneholder mellomkjedede fettsyrer, som lett hydrolyseres av pankreatisk lipase og absorberes i blodårene i portvenen, utenom lymfesystemet. Mellomkjedede fettsyrer i blandingens sammensetning for enteral ernæring reduserer osmolariteten, øker absorpsjonen av makronæringsstoffer og reduserer avføringsvolumet. Spesialiserte blandinger kan brukes i form av cocktailer eller drinker (andre frokost eller ettermiddagsmat).

Medikamentell behandling av kronisk pankreatitt

I den akutte perioden med pankreatitt er smertelindring av største betydning, og for dette formålet brukes oftest en kombinasjon av smertestillende og antispasmodiske midler. Metamizolnatrium foreskrives oralt til barn i alderen 2-3 år med 50-100 mg: 4-5 år - 100-200 mg; 6-7 år - 200 mg. 8-14 år - 250-300 mg 2-3 ganger daglig, intramuskulært eller intravenøst 50 % løsning med 0,1-0,2 ml / 10 kg, men ikke mer enn 2 g per dag. Paracetamol foreskrives oralt til barn i alderen 6-12 måneder med 0,0025-0,05 g; 2-5 år - 0,1-0,15 g; 6-12 år - 0,15-0,25 g 2-3 ganger daglig; over 12 år - 0,5 g 2-3 ganger daglig. Papaverin foreskrives oralt, subkutant, intramuskulært og intravenøst. Barn fra 6 måneder til 1 år - 10 mg; 1-2 år - 20 mg; 3-4 år - 30 mg; 5-6 år - 40 mg; 7-10 år - 50 mg; 10-14 år - 100-200 mg per dag. Drotaverin gis oralt til barn 1-6 år med 0,001-0,02 g 1-2 ganger daglig, 6-12 år - 0,02 g 1-2 ganger daglig. En 2 % løsning av legemidlet administreres intramuskulært eller intravenøst til barn 1-4 år med 0,5 ml: 5-6 år - 0,75 ml; 7-9 år - 1,0 ml; 10-14 år - 1,5 ml 1-3 ganger daglig.

M-antikolinergika brukes også for å redusere smerte. Platyphyllin foreskrives oralt, subkutant, intramuskulært med 0,2-3 mg per dose, avhengig av alder: den høyeste enkeltdosen er 0,01 g, daglig - 0,03 g. Hyoscinbutylbromid foreskrives oralt til barn under 6 år - 10 mg 3-5 ganger daglig, over 6 år - 1-20 mg 3-5 ganger daglig subkutant, intramuskulært eller intravenøst: barn under 3 år 5 mg 3-4 ganger daglig; 3-6 år - 10 mg 3-4 ganger daglig; over 6 år - 20 mg 3 ganger daglig.

For å skape funksjonell hvile for bukspyttkjertelen og undertrykke magesekresjonen, brukes antisekretoriske midler: selektive H2-histaminreseptorblokkere _, protonpumpehemmere. Disse legemidlene er indisert 1-2 ganger daglig eller én gang om natten i 2-3 uker. Ranitidin foreskrives til barn oralt, intramuskulært eller intravenøst med 2-8 mg/kg 2-3 ganger daglig (ikke mer enn 300 mg per dag) i 14-21 dager. Famotidin gis oralt til barn under 7 år med 20 mg per dag: over 7 år - 20-40 mg per dag i 14-21 dager. Omeprazol foreskrives oralt eller intravenøst med 20 mg per dag i 7-10 dager.

Korrigering av motorisk funksjon i magesekk, tolvfingertarm og galleganger oppnås ved å foreskrive legemidler som normaliserer evakueringsaktiviteten. Domperidon foreskrives oralt til barn over 5 år med 5 mg 2 ganger daglig, over 10 år - 10 mg 2 ganger daglig i 7-10 dager. Cisaprid foreskrives oralt til barn under 1 år med 1-2 mg 2 ganger daglig; 1-5 år - 2,5 mg; 6-12 år - 5 mg; over 12 år - 5-10 mg 3 ganger daglig i 7-14 dager.

Hovedlegemidlet som brukes for å hemme hyperfermentemi i bukspyttkjertelen under forverring av pankreatitt er oktreotid, en analog av endogent somatostatin. Administrering av oktreotid lindrer raskt smerte, hemmer utskillelsen fra bukspyttkjertelen, magen, leveren og tynntarmen betydelig, hemmer gastrointestinal motilitet, reduserer intraduktal hypertensjon og undertrykker utskillelsen av biologisk aktive stoffer (sekretin, kolecystokinin, pankreozymin, saltsyre, pepsin). Den antiinflammatoriske effekten av oktreotid er assosiert med stabilisering av cellemembraner, blokkering av cytokinogenese og produksjon av prostaglandiner. Legemidlets virkningsvarighet er 10–12 timer. Det administreres subkutant og intravenøst. Barn under 7 år får foreskrevet 25–50 mcg, barn over 7 år – 50–100 mcg 2–3 ganger daglig i 5–10 dager.

Bukspyttkjertelenzymer er mye brukt for å lindre intens smertesyndrom. Deres smertestillende effekt skyldes det faktum at når proteolytiske enzymer (trypsin) kommer inn i tolvfingertarmen, hemmes utskillelsen av sekretin og kolecystokinin, bukspyttkjertelsekresjonen hemmes, trykket i kjertelens kanaler og parenkym reduseres, og smerteintensiteten reduseres.

Enzymerstatningsterapi for kronisk pankreatitt har som mål å eliminere forstyrrelser i fordøyelsen av fett, protein og karbohydrater. I pediatrisk praksis foretrekkes enzympreparater som er resistente mot saltsyre på grunn av det syreresistente skallet, har en lipaseaktivitet på minst 25 000 U per dose, har optimal virkning i pH-området 5-7, blandes jevnt og raskt med mat, inneholder mikrokapsler med en diameter på ikke mer enn 2 mm, og frigjør enzymer raskt i tolvfingertarmen. De mest effektive mikrogranulerte enzymene er kreon og pancitrat.

Enzympreparater som er godkjent for bruk hos barn i ulike aldre er Creon 10 000 og Creon 25 000. Dosen av enzymer velges individuelt inntil en terapeutisk effekt er oppnådd, tatt hensyn til dynamikken i kliniske og laboratorieparametere. Ved oppnådd remisjon overføres pasienten til vedlikeholdsbehandling med pankreatiske enzymer. Creon 10 000 (2500-3333 U lipase) foreskrives oralt til barn under 1 år for hver 120 ml morsmelk eller morsmelkerstatning - 1/4-1/3 kapsel, maksimal dose bør ikke overstige 10 000 U per 1 kg kroppsvekt per dag, barn over 1 år og voksne - 1-2 kapsler per måltid, 1/2-1 kapsel med en lett matbit, maksimal dose er ikke mer enn 15 000-20 000 U per 1 kg kroppsvekt per dag. Pankreatin foreskrives oralt til barn under 1 år med 0,1-0,15 g; 1–2 år – 0,2 g, 3–4 år – 0,25 g; 5–6 år – 0,3 g; 7–9 år – 0,4 g; 10–14 år – 0,5 g 3–6 ganger daglig.

Det er bevist at når et eksogent enzym introduseres i tolvfingertarmen, blokkerer tilbakekoblingsmekanismen produksjonen av pankreatiske enzymer, reduserer pankreatiske sekresjoner, reduserer intraduktalt trykk og lindrer smerte. Kriteriene for en tilstrekkelig dose fordøyelsesenzymer er en økning i barnets kroppsvekt, en reduksjon i flatulens og normalisering av avføring og koprogramindikatorer.

For å oppnå maksimal terapeutisk effekt av erstatningsterapi anbefales det å foreskrive syrenøytraliserende midler som undertrykker virkningen av saltsyre i magesaften. Det anbefales å bruke ikke-absorberbare syrenøytraliserende midler som inneholder aluminium- og magnesiumforbindelser (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Bruk av kalsiumkarbonat og magnesiumoksid anses som upassende, da disse legemidlene kan forverre steatoré. Aluminiumfosfat foreskrives oralt til barn under 6 måneder med 4 g (1/4 pose eller 1 teskje) opptil 6 ganger daglig, etter 6 måneder - 8 g (1/2 pose eller 2 teskjeer) opptil 4 ganger daglig, barn over 6 år - 16-32 g (1-2 poser) 2-3 ganger daglig, 1 time etter måltider i 14-21 dager. Aluminiumhydroksid foreskrives oralt til barn under 7 år med 5 ml 3 ganger daglig, over 7 år - 10-15 ml 3 ganger daglig (1 time etter måltider og om kvelden).

Ved alvorlig forverring av kronisk pankreatitt administreres pasienten reopolyglucin, glukose-saltløsninger, 10-20 % albuminløsning, FFP. Albumin brukes som en 10 % løsning, administrert intravenøst ved drypp på 100 ml per dag, totalt 3-5 administreringer. FFP brukes intravenøst ved drypp på 100-200 ml per dag, totalt 3-5 administreringer. Antibakteriell behandling er indisert for å forhindre sekundær infeksjon, ved risiko for dannelse av cyster, fistler, peritonitt og utvikling av andre komplikasjoner. Amoksicillin/klavulansyre foreskrives oralt til barn under 1 år med 0,187-0,234 g; 1-7 år - 0,375-0,468 g; 7–14 år – 0,750–0,936 g fordelt på 3 doser, intravenøst i alderen 1 måned til 12 år administreres 90 mg/kg kroppsvekt per dag, over 12 år – 3,6–4,8 g per dag per administrering. Cefotaksim brukes intramuskulært og intravenøst med 50–100 mg/kg per dag fordelt på 2–4 administreringer.

Ved eksokrin pankreatisk insuffisiens er korrigering av innholdet av fettløselige vitaminer (A, D, E, K), samt vitamin C og gruppe B, patogenetisk begrunnet. Effektiviteten av behandlingen av kronisk pankreatitt vurderes ut fra dynamikken i smerte og dyspeptiske syndromer, normalisering av enzymaktivitet i blod og urin, koprogramindikatorer, innhold av elastase i avføringen og en økning i barnets kroppsvekt.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt

Ved utviklingsanomalier i organene i den gastroduodenokoledokopankreatiske sonen, destruktiv pankreatitt og ulike komplikasjoner av kronisk pankreatitt, er kirurgisk behandling indikert.

Videre forvaltning

Tilstanden til pasienter med kronisk pankreatitt bør overvåkes over lengre tid; observasjonsvarigheten avhenger av formen for pankreatitt, forløpet og graden av svekkelse av den eksterne og interne sekretoriske funksjonen. En viktig faktor i den komplekse behandlingen av kronisk pankreatitt er spabehandling, inkludert på balneologiske feriesteder.

Prognose

Hos barn kan kompleks behandling av pankreatitt stabilisere prosessen og kompensere for svekkede funksjoner i mage-tarmkanalen. Hos noen pasienter med alvorlig sykdomsforløp mot bakgrunn av anomalier i tolvfingertarmen, gallegangene, bukspyttkjertelstrukturen, arvelig patologi og utvikling av komplikasjoner, er prognosen mindre gunstig. Vellykkede behandlingsresultater kan oppnås med riktig organisering av rehabilitering av pasienter, noe som forhindrer progresjon av kronisk pankreatitt, forbedrer livskvaliteten og barnets medisinske og sosiale tilpasning.