Lokalisert prostatakreft (prostatakreft) - Operasjoner

Aktiv overvåking av pasienter med lokalisert prostatakreft innebærer regelmessig, grundig undersøkelse og bestemmelse av PSA-nivået (for eksempel én gang hver tredje måned) uten behandling inntil symptomer på sykdommen oppstår eller PSA-verdien overstiger et visst nivå.

Konservativ behandling av prostatakreft (prostatakreft) er vanligvis kun tilstrekkelig for pasienter over 70 år, med begrenset (T1a) stadium av sykdommen og forventet levealder på mindre enn 10 år. Denne sykdomsformen oppdages ofte etter turbulent rekonvalesens (TUR) for prostataadenom. I dette tilfellet vil prostatakreft progrediere hos bare 10–25 % av pasientene innen 10 år, den utvikler seg sjelden til en utbredt form innen 5 år. Hos pasienter med høyt differensiert prostatakreft vokser og sprer svulsten seg som regel ganske sakte, og for de fleste eldre menn er det ikke behov for behandling under aktiv overvåking.

Noen retrospektive studier med en oppfølgingsperiode på 5–10 år stiller spørsmål ved behovet for radikal behandling av pasienter med stadium T1.

Mange argumenter taler imidlertid mot bruk av vaktsom venting ved prostatakreft i tidlig stadium. Aus et al. fant at av en gruppe pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft som overlevde i mer enn 10 år, døde 63 % til slutt av sykdommen. Det er ingen tvil om at pasienter med klinisk stadium T2 prostatakreft som behandles konservativt har høy risiko for å utvikle metastaser og dø av sykdommen.

Dataene som presenteres bekrefter meningene til mange spesialister om hvorvidt det er tilrådelig å bruke aktiv observasjon av pasienter i pasientgruppen med en forventet levealder på under 10 år. For tiden er det ingen tvil om at pasienter med klinisk stadium T2 prostatakreft som observeres eller får konservativ behandling, har høy risiko for å utvikle metastaser og død av denne sykdommen.

Dermed er politikken med aktiv overvåking kontroversiell og blir ofte avvist av leger.

For tiden er de mest realistiske alternativene til aktiv overvåkingstaktikk for lokaliserte former for prostatakreft radikal prostatektomi og strålebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) er den viktigste metoden for behandling av pasienter med lokaliserte former for prostatakreft. Indikasjoner for implementering:

• lokaliserte former for kreft (T1-2);
• forventet levealder over 10 år;
• ingen kontraindikasjoner for anestesi.

Det finnes to typer kirurgiske tilnærminger som brukes til å utføre radikal prostatektomi: retropubisk og perineal. Begge kirurgiske teknikkene er like når det gjelder radikalitet, påfølgende overlevelse og hyppighet av positive kirurgiske marginer. Noen forfattere rapporterer en litt høyere frekvens av positive apikale kirurgiske marginer med den retropubiske tilnærmingen, i motsetning til en hyppigere fremre positiv kirurgisk margin med perineal tilnærming. Det er imidlertid uklart hvilken klinisk betydning dette faktum har.

Fordeler og ulemper med hver av de beskrevne tilnærmingene har blitt diskutert mange ganger. En av hovedfordelene med perinealtilnærmingen er fraværet av kontakt med bukhulen, noe som reduserer risikoen for postoperativ tarmobstruksjon, reduserer postoperative smerter og sykehusoppholdsvarigheten. De viktigste ulempene er muligheten for skade på endetarmen, vanskeligheter med å visualisere vaskulære nervebuntene, og noen ganger vanskeligheter med disseksjon av sædblærene. Fordelene med retropubisk tilnærming er muligheten for bilateral bekkenlymfadenektomi, samt bevaring av alle vaskulære nervebuntene og potens. Den største ulempen er behovet for et abdominalt snitt, noe som øker sykehusoppholdsvarigheten. Det endelige valget er individuelt, det avhenger også av urologens preferanser (basert på hans erfaring).

En av de vanligste komplikasjonene ved radikal prostatektomi, som forekommer i 30–100 % av tilfellene, er erektil dysfunksjon, som avhenger av pasientens alder og den kirurgiske teknikken (nervebesparende eller ikke). En annen vanlig komplikasjon er urininkontinens, som forekommer hos 2–18 % av pasientene etter operasjon (hos 27,5 % i mild form). Problemet med impotens og urininkontinens løses delvis ved hjelp av noen kirurgiske teknikker: bevaring av den lengste distale enden av urinrøret, blærehalsen og vaskulære nervebunter. Bruk av intrauretral og intrakorporal administrering av prostaglandiner, samt fosfodiesterase-5-hemmere, er ganske effektive metoder for behandling av impotens etter radikal prostatektomi.

Som nevnt tidligere er det ganske vanlig at det patologiske stadiet er høyere enn det kliniske stadiet etter radikal prostatektomi, og forekommer hos 30–40 % av pasientene. Hos slike pasienter utvikler svulsten seg vanligvis mye raskere. I en studie med 7500 pasienter ble dessuten forekomsten av positive kirurgiske marginer funnet å være 14 til 41 %. Hos pasienter med positive kirurgiske marginer og udetekterbare PSA-nivåer er påfølgende adjuvant behandling sannsynligvis nødvendig.

Avslutningsvis er radikal prostatektomi utvilsomt en effektiv behandling for pasienter med lokalisert prostatakreft, til tross for at den er ledsaget av noe tap av livskvalitet.

Endoskopisk radikal prostatektomi

Laparoskopisk radikal prostatektomi ble først utført av WW Schuessler i 1990. Franske urologer presenterte en forbedret kirurgisk teknikk. A. Raboe utviklet ekstraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi i 1997, og Bollens R. (2001) og Stolzenburg JU (2002) modifiserte og forbedret den. Fordelene med endoskopisk prostatektomi er lav invasivitet, presisjon, lavere blodtap, kort sykehusopphold og rehabiliteringsperiode. Ulempene med denne teknikken inkluderer behovet for spesialisert utstyr og instrumenter, og en lang opplæringsperiode for urologer.

Indikasjoner for endoskopisk radikal prostatektomi er de samme som for retropubisk prostatektomi, nemlig lokalavansert prostatakreft hos pasienter med en forventet levealder på minst 10 år. Kontraindikasjoner for denne operasjonen, som for andre laparoskopiske operasjoner, er forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet og uttalte endringer i funksjonen til ekstern respirasjon og hjerteaktivitet, generelle infeksjonssykdommer, purulent-inflammatoriske prosesser på den fremre bukveggen. Relative kontraindikasjoner inkluderer overvekt, lite og stort prostatavolum (mindre enn 20 cm² ^og mer enn 80 cm³ ⁾, neoadjuvant behandling, tidligere prostataoperasjoner (TUR, transvesikal eller retropubisk adenomektomi). Disse faktorene kompliserer isoleringen av prostata og bidrar til forekomsten av intraoperative komplikasjoner.

For øyeblikket finnes det ingen langsiktige onkologiske resultater av laparoskopisk og endoskopisk prostatektomi. Foreløpige resultater indikerer imidlertid lik onkologisk effektivitet av åpen og laparoskopisk prostatektomi. Positive kirurgiske marginer oppdages avhengig av sykdomsstadiet hos 11–50 %. Total og justert 5-års overlevelse er 98,6 og 99,1 %, 3-års tilbakefallsfri - 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativ behandling for prostatakreft

Søket etter effektive og trygge metoder for behandling av prostatakreft har vært et av de mest presserende problemstillingene innen urologi det siste tiåret. De vanligste moderne minimalt invasive metodene for behandling av lokalisert prostatakreft er brachyterapi, kryoablasjon og høyfrekvent fokusert ultralyd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryoablasjon

Kryoablasjon er destruksjon av prostatavev ved frysing. Dette oppnås ved å ødelegge cellemembraner med iskrystaller, dehydrere vev og forstyrre mikrosirkulasjonen på grunn av hypotermi. I eksisterende systemer sikres dette ved argonsirkulasjon i nåler som føres inn i kjertelvevet. Samtidig er det nødvendig å varme opp urinrøret for å forhindre nekrose ved hjelp av et spesielt kateter. Prosessen styres av flere sensorer. Temperaturen i kjertelvevet synker til -40 °C. Kryoablasjon kan brukes på pasienter med lokaliserte former for prostatakreft, prostatavolumgrensen er 40 cm³ ^, og med et større kjertelvolum kan den dekkes av bekkenbenene, som ved perineal brachyterapi. Foreløpig hormonbehandling er mulig for å redusere prostatavolumet. Ved starten av den første generasjonen av systemer for kryoterapi av prostatakreft ble entusiasmen vekket av metodens enkelhet, fraværet av behov for vevsbestråling, lavt traume og god toleranse. Etter hvert som erfaringen samlet seg, ble det imidlertid oppdaget negative aspekter ved metoden – høy risiko for skade på endetarmsveggen med dannelse av fistler, impotens, vanskeligheter med å kontrollere grensen til «isball»-sonen rundt sonden, urininkontinens. Store forhåpninger er knyttet til den såkalte tredje generasjonen kryokirurgiske enheter, som bruker argon til å kjøle ned vev og helium til å varme dem opp. De har et komplekst system for kontroll av vevstemperatur med flere temperatursensorer i blærehalsen og det ytre lukkemuskelområdet og visualisering ved hjelp av rektal ultralyd i sanntid.

Indikasjon for kryoablasjon er lokalisert prostatakreft, spesielt hos pasienter som ikke er interessert i å opprettholde potens eller som ikke har det ved behandlingsstart. Kryoablasjon kan utføres hos pasienter med små svulster som invaderer kapselen hvis det er en sjanse for å få den ekstraprostatiske delen av svulsten inn i frysesonen. Et kjertelvolum på mer enn 50 cm3 ^kan komplisere prosedyren på grunn av problemet med tilstrekkelig frysing av et stort volum vev i ett trinn og interferens fra symfysen i kjønnsorganene. I slike tilfeller er det mulig med foreløpig hormonbehandling for å redusere prostatavolumet.
Evaluering av effektivitet avhenger av suksesskriteriene som brukes og pasientens risikogruppe. Med en PSA-terskel på 0,5 ng/ml og 1 ng/ml når den 5-årige tilbakefallsfrie perioden i lavrisikogruppen (PSA mindre enn 10, Gleason-sum mindre enn 6, stadium mindre enn T2a) henholdsvis 60 og 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Meget fokusert ultralyd

Høyfokusert ultralyd har også en plass i behandlingen av lokalisert prostatakreft.

I tillegg til primær kreftbehandling brukes svært fokusert ultralyd som en redningsterapi for lokale tilbakefall etter ekstern strålebehandling. Metoden involverer ultralydbølgers påvirkning på vev, hvis temperaturøkning fører til dødelig skade og opptreden av et nekrotisk fokus. Den endelige effekten oppnås på grunn av forstyrrelse av lipidmembraner og proteindenaturering, samt mekanisk forstyrrelse av den normale vevsstrukturen under dannelse av gassbobler og kavitasjon. De to siste punktene skaper et teknisk problem med svært presis energidosering, siden de gjør det vanskelig å tydelig forutsi grensene for det nekrotisk fokuset. Volumet er lite, så det er nødvendig å gjenta prosedyren flere ganger for å behandle store vevområder. I eksisterende apparater brukes ultralyd både for vevsdestruksjon og for visualisering; rektalhodet kombinerer to krystaller med forskjellige frekvenser eller én krystall med variabel frekvens. Under prosedyren er det viktig å kontinuerlig overvåke rektalveggens posisjon for å unngå skade. Bruk av neoadjuvant hormonbehandling eller TUR av prostata før prosedyren er mulig å redusere volumet. Størrelsen er begrenset til 60 cm2 ^. Det er også mulig å gjennomføre to påfølgende økter, siden prostatastørrelsen reduseres etter den første. Høyfokusert ultralyd er en minimalt invasiv og sikker prosedyre som ikke krever langvarig sykehusopphold. Som regel blir et uretralkateter liggende i flere dager etter prosedyren.

Mulige, men sjeldne, komplikasjoner inkluderer uretral-rektal fistel (1%), postoperativ urinretensjon er vanlig blant pasienter som ikke har gjennomgått tidligere turbinoperasjon av prostata, kateterisering eller epicystostomi kan være nødvendig. Impotens forekommer hos annenhver pasient. Urininkontinens kan være en konsekvens av termisk skade på den eksterne lukkemuskelen og forekommer i varierende grad hos 12 % av pasientene.

Suksesskriterier er negativ kontrollbiopsi, reduksjon i PSA-nivå til terskelverdien på 0,6 ng/ml (oppnådd 3 måneder etter prosedyren) og fravær av dynamikk i veksten under påfølgende observasjon. For øyeblikket er det ikke tilstrekkelig med data til å evaluere fjernresultater. For pasienter med lav risiko i henhold til kontrollbiopsidata 6 måneder etter behandling, forekommer imidlertid et negativt resultat i 87 % av observasjonene. Generelt er teknikken allerede mye brukt i mange europeiske land, og etter hvert som erfaringen samler seg, finner den sin plass i behandlingen av prostatakreft.

Adjuvant behandling av prostatakreft (prostatakreft)

Adjuvant behandling av prostatakreft hadde en signifikant effekt på tilbakefallsraten og dødeligheten hos pasienter med lokalisert brystkreft. Ekstrapolering av slike resultater til pasienter med prostatakreft er viktig hos pasienter med positive kirurgiske marginer eller PSA-nivåer under nadir. Adjuvant behandling foreslås også å være effektiv hos pasienter med begrenset sykdom, positive kirurgiske marginer, preoperative PSA-nivåer over 10 ng/ml og en Gleason-score på 7 eller mer. Mulige alternativer inkluderer antiandrogen monoterapi, luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH)-analoger og muligens finasterid. Adjuvant behandling med orkiektomi og strålebehandling hos pasienter med stadium T3N0M0-sykdom som gjennomgikk radikal prostatektomi resulterte i lokal og systemisk progresjon av prosessen, uten signifikant endring i overlevelse. En stor, placebokontrollert studie med 8000 pasienter er for tiden nær ferdigstillelse som evaluerer bruken av bicalutamid (150 mg/dag) som monoterapi etter radikal prostatektomi eller strålebehandling hos pasienter med begrenset prostatakreft. De primære endepunktene i studien er overlevelse, tid til progresjon og kostnad per vunnet leveår.

Det foreligger for tiden resultater fra studier av adjuvant behandling hos pasienter med lokalavansert sykdom etter strålebehandling. En nylig studie utført av European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, som involverte 415 pasienter med lokalavansert kreft, viste at bruk av depotgoserelin rett før og i 3 år etter strålebehandling forbedrer lokal kontroll og overlevelse betydelig etter 45 måneders oppfølging. Femårsoverlevelsesrater estimert av Kaplan Meier er henholdsvis 79 og 62 % for den adjuvante armen av studien og armen til pasienter som kun fikk strålebehandling (oppfølgingsperiode på 5 år). Adjuvant behandling er også effektiv for store svulster etter strålebehandling (studie utført av RTOG med depotgoserelin).

Adjuvant hormonbehandling er dermed en lovende behandlingsmetode som for tiden er under detaljert testing. Overlevelsesraten er objektivt sett bedre etter strålebehandling, bruk etter radikal prostatektomi krever videre studier. Hovedkriteriene for bruk av hormonbehandling er effektivitet, god toleranse, opprettholdelse av livskvalitet på et tilstrekkelig nivå (spesielt seksuell funksjon), praktisk administrering og doseringsregime.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Konklusjoner

Stadiet i tumorprosessen, pasientens alder og somatiske status er av stor betydning for å bestemme taktikken for behandling av lokalisert prostatakreft. Hos pasienter med lokalisert prostatakreft er forventet levealder etter behandling ikke forskjellig fra den i befolkningen. Slike positive resultater er et resultat av en rekke faktorer:

• gunstig latent forløp av kreft (spesielt diagnostisert med
• identifisering og effektiv behandling av aggressive former av sykdommen;
• rasjonell bruk av hormonbehandling for å forhindre tilbakefall.

Med fremveksten av populasjonsscreening med PSA-testing må spørsmålet om vi faktisk diagnostiserer klinisk signifikant prostatakreft, og om vi bør utføre radikal prostatektomi på alle slike pasienter, besvares – tilgjengelig informasjon tyder på at de fleste diagnostiserte maligniteter er klinisk signifikante. Screening er imidlertid kontroversielt; retningslinjene fra American Cancer Society anbefaler PSA-screening hos menn over 50 år, samtidig som de informerer om potensielle risikoer og fordeler. I USA kan en reduksjon i prostatakreftforekomst og dødelighet være assosiert med screening (PSA + digital rektalundersøkelse). Derfor er det et presserende behov for ytterligere randomiserte kontrollerte studier på dette området.

For tiden er det utført en rekke studier på effektiviteten av alternative behandlinger for pasienter med prostatakreft (radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling, aktiv overvåking med forsinket hormonbehandling).

For noen pasienter er den potensielle fordelen av behandlingen liten. Behandlingsalternativene avhenger derfor i stor grad av pasientens valg. Videre analyser viser at for en spesifikk pasientgruppe (yngre pasienter og de med svært differensiert prostatakreft) er radikal prostatektomi eller strålebehandling den foretrukne behandlingen. Aktiv overvåking er et passende alternativ for folk flest, spesielt de med dårlig somatisk status. Nøyaktigheten av behandlingsvalget avhenger imidlertid også av effekten på pasientens livskvalitet, og det er behov for ytterligere forskning på dette området.

Kostnadseffektivitetsberegningen er også viktig, og må gjøres i form av «vunne» leveår. Radikal prostatektomi, som er så populær i mange land, er et relativt dyrt behandlingsalternativ. I USA er kostnaden dobbelt så høy som strålebehandling ($ 18 140 mot $ 9 800). Ifølge forsikringsselskaper utføres det omtrent 60 000–70 000 radikale prostatektomier årlig, og kostnadene er høye. Behandling av komplikasjoner tas også i betraktning.

Generelt sett kan ingen forutsi svulstens tendens til å progrediere, så de fleste leger har en tendens til å utføre aktiv kirurgisk behandling, spesielt hos pasienter under 75 år og med en forventet levealder på mer enn 10 år. Tiden vil vise om dette er berettiget eller ikke.

På den annen side, hos pasienter med en forventet levealder på mindre enn 10 år, bør hormonbehandling og vaktsom venting vurderes som et alternativ. Antiandrogener spiller en stadig viktigere rolle i behandlingen av tidlige stadier av sykdommen, og pågående studier vil bekrefte eller avkrefte denne posisjonen. Ved behandling med antiandrogener bør urologen være oppmerksom på forhold som toleranse og doseringsregime for å oppnå etterlevelse. Neoadjuvant behandling før strålebehandling er også berettiget, men før kirurgi er rutinemessig bruk begrenset av mangel på tilstrekkelig informasjon. Slike metoder som høyfrekvent interstitiell radioablasjon av svulsten og høyintensitetsfokusert ultralyd gjennomgår også innledende studier. Kryoterapi, fotodynamisk forbedret laserbehandling og brachyterapi er av interesse. Imidlertid er det behov for ytterligere studier av disse alternativene.

Videre forskning på dette området tar for seg rollen til vekstfaktorer, onkogener, tumorsuppressorgener og apoptoseindusere.

[ 32 ], [ 33 ]