Legemidler som brukes til å behandle arteriell hypertensjon

Dersom systolisk blodtrykk holder seg over 140 mmHg eller diastolisk blodtrykk over 90 mmHg 6 måneder etter livsstilsendringer, involverer behandling av hypertensjon bruk av antihypertensive legemidler. Bruk av legemidler parallelt med livsstilsendringer er indisert for alle pasienter med prehypertensjon eller med en kombinasjon av arteriell hypertensjon med diabetes, nyresykdom, organskade eller kardiovaskulære risikofaktorer, samt for de pasientene med blodtrykkstall > 160/100 mmHg. Tegn på hypertensiv krise krever umiddelbar reduksjon av blodtrykket ved bruk av parenterale diuretika.

De fleste pasienter med arteriell hypertensjon får foreskrevet ett legemiddel (vanligvis et tiaziddiuretikum) ved behandlingsstart. Avhengig av pasientens karakteristika og tilstedeværelsen av samtidig patologi, kan legemidler fra andre grupper foreskrives ved behandlingsstart eller legges til diuretikaen. Lave doser acetylsalisylsyre (81 mg én gang daglig) har vist seg å redusere risikoen for å utvikle hjertepatologi hos pasienter med arteriell hypertensjon, og anbefales hvis det tolereres godt og det ikke foreligger kontraindikasjoner ^.

Noen blodtrykkspiller er kontraindisert ved visse tilstander (f.eks. alfablokkere mot astma) eller foreskrives for en spesifikk tilstand (f.eks. betablokkere eller kalsiumkanalblokkere mot angina, ACE-hemmere mot diabetes eller proteinuri). Ved bruk av ett enkelt legemiddel responderer svarte menn bedre på kalsiumkanalblokkere (f.eks. diltiazem). Tiaziddiuretika har bedre effekt hos personer over 60 år og hos afroamerikanere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Utvalg av grupper av antihypertensive legemidler

Medisin	Indikasjoner
Diuretika*	Alderdom. Negroid rase. Hjertesvikt. Fedme
Langtidsvirkende kalsiumkanalblokkere	Alderdom. Negroid rase. Angina pectoris. Arytmier (f.eks. atrieflimmer, paroksysmal supraventrikulær takykardi). Isolert systolisk hypertensjon hos eldre (dihydropyridiner)*. Høy risiko for PVA (ikke-dihydropyridiner)*
ACE-hemmere	Ung alder. Kaukasisk rase. Venstre ventrikkelsvikt på grunn av systolisk dysfunksjon*. Type 1 diabetes mellitus med nefropati*. Alvorlig proteinuri på grunn av kronisk nyresykdom eller diabetisk glomerulosklerose. Impotens ved bruk av andre legemidler
Angiotensin II-reseptorblokkere	Ung alder. Kaukasisk rase. Tilstander der ACE-hemmere er indisert, men pasienter ikke tolererer dem på grunn av hoste. Type 2 diabetes mellitus med nefropati
B-blokkere*	Ung alder. Kaukasisk rase. Angina pectoris. Atrieflimmer (for å kontrollere ventrikkelfrekvensen). Essensiell tremor. Hyperkinetisk type blodsirkulasjon. Migrene. Paroksysmal supraventrikulær takykardi. Pasienter etter hjerteinfarkt (kardiobeskyttende effekt)*

¹ Dette synet på behandling av arteriell hypertensjon er i strid med moderne konsepter. For eksempel øker bruk av tiaziddiuretika risikoen for diabetes mellitus hos pasienter med hypertensjon.

*Reduserer sykelighet og dødelighet, ifølge randomiserte studier. Kontraindisert under graviditet. ⁺ b-adrenerge blokkere uten intrinsisk sympatomimetisk aktivitet.

Hvis det første legemidlet er ineffektivt eller dårlig tolerert på grunn av bivirkninger, kan et annet legemiddel foreskrives. Hvis det første legemidlet er delvis effektivt og godt tolerert, kan dosen økes eller et andre legemiddel med en annen virkningsmekanisme kan legges til.

Hvis det initiale blodtrykket er > 160 mmHg, foreskrives oftest et ekstra legemiddel. De mest effektive kombinasjonene er et vanndrivende middel med en betablokker, ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorblokker, og en kombinasjon av en kalsiumkanalblokker med en ACE-hemmer. De nødvendige kombinasjonene og dosene er bestemt; mange av dem er tilgjengelige i en enkelt tablett, noe som forbedrer farmakodynamikken. Ved alvorlig refraktær hypertensjon kan tre eller fire legemidler være nødvendig.

Antihypertensive midler for høyrisikopasienter

Samtidig sykdom	Klasse av legemidler
Hjertesvikt	ACE-hemmere. Angiotensin II-reseptorblokkere. Betablokkere. Kaliumsparende diuretika. Andre diuretika
Etter hjerteinfarkt	Betablokkere. ACE-hemmere. Kaliumsparende diuretika
Risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer	Betablokkere. ACE-hemmere. Kalsiumkanalblokkere
Diabetes mellitus	Betablokkere. ACE-hemmere. Angiotensin II-reseptorblokkere. Kalsiumkanalblokkere.
Kronisk nyresykdom	ACE-hemmere. Angiotensin II-reseptorblokkere
Risiko for tilbakevendende hjerneslag	ACE-hemmere. Diuretika

Å oppnå tilstrekkelig kontroll krever ofte økning eller endring av medikamentell behandling. Legemidler må titreres eller legges til inntil ønsket blodtrykk er oppnådd. Suksess i å oppnå pasientetterlevelse, spesielt siden livslang medisinering er nødvendig, påvirker direkte blodtrykkskontroll. Opplæring, empati og støtte er viktig for å oppnå suksess.

Kombinasjoner av legemidler som brukes til å behandle arteriell hypertensjon

Klasse	Medisin	Akseptable doser, mg
Vanndrivende/vanndrivende	Triamteren/hydroklortiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolakton/hydroklortiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hydroklortiazid	5/50
Betablokker	Propranolol/hydroklortiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydroklortiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/klortalidon	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumetiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hydroklortiazid	25. oktober
	Propranolol/hydroklortiazid med forlenget frigivelse	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydroklortiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Betablokker	Guanetidin/hydroklortiazid	25. oktober
	Metyldopa/hydroklortiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metyldopa/klortiazid	250/150, 250/250
	Reserpin/klortiazid	0,125/250, 0,25/500
	Reserpin/klortalidon	0,125/25, 0,25/50
	Reserpin/hydroklortiazid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidin/klortalidon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
ACE-hemmer	Kaptopril/hydroklortiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hydroklortiazid	5/12, 5, 10/25
	Lisinopril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5
	Quinapril/hydroklortiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hydroklortiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moeksipril/hydroklortiazid	7,5/12,5, 15/25
Angiotensin II-reseptorblokker	Losartan/hydroklortiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hydroklortiazid	80/12,5, 160/12,5
	Og besartan/hydroklortiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartan/hydroklortiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hydroklortiazid	40/12,5, 80/12,5
Kalsiumkanalblokker/ACE-hemmer	Amlodipin/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (langtidsvirkende)/trandolapril	180/2 240/1 240/2 240/4
	Felodipin (langtidsvirkende)/enalapril	5/5
Vasodilaterende	Hydralazin/hydroklortiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosin/polytiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Trippel kombinasjon	Reserpin/hydralazin/hydroklortiazid	0,10/25/15

Diuretika

Orale diuretika brukt i behandling av arteriell hypertensjon

Tiaziddiuretika	Gjennomsnittlig dose*, mg	Bivirkninger
Bendroflumetiazid	2,5–5,1 ganger daglig (maksimalt 20 mg)	Hypokalemi (økende hjerteglykosidtoksisitet), hyperurikemi, nedsatt glukosetoleranse, hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, hyperkalsemi, mannlig seksuell dysfunksjon, svakhet, utslett; serumlitium kan øke
Klortiazid	62,5–500,2 ganger daglig (maksimalt 1000)
Klortalidon	12,5–50,1 ganger om dagen
Hydroklortiazid	12,5–50,1 ganger om dagen
Hydroflumetiazid	12,5–50,1 ganger om dagen
Indapamid	1,25–5,1 ganger om dagen
Metyklotiazid	2,5–5,1 ganger om dagen
Metolazon (hurtig frigjøring)	0,5–1,1 ganger om dagen
Metolazon (langsom frigjøring)	2,5–5,1 ganger om dagen

Kaliumsparende diuretika

Amilorid	5–20,1 ganger om dagen	Hyperkalemi (spesielt hos pasienter med nyresvikt og de som behandles med ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere eller NSAIDs), kvalme, mage-tarmlidelser, gynekomasti, menstruasjonsdysfunksjon (spironolakton), mulig økning i serumlitiumnivåer
Eplerenon**	25–100 ganger om dagen
Spironolakton**	25–100 ganger om dagen
Triamteren	25–100 ganger om dagen

"Høyere doser kan være nødvendig hos pasienter med nyresvikt." *Aldosteronreseptorblokkere.

Tiazider er de mest brukte. I tillegg til andre hypotensive effekter, forårsaker de vasodilatasjon så lenge blodvolumet er normalt. I likeverdige doser er alle tiaziddiuretika like effektive.

Alle diuretika, med unntak av kaliumsparende loop-diuretika, forårsaker betydelig kaliumtap, så serumnivået bør overvåkes månedlig inntil stabilisering. Inntil kaliumkonsentrasjonen er normalisert, er kaliumkanalene i arterieveggen lukket; dette fører til vasokonstriksjon, noe som kompliserer oppnåelsen av effekt i behandlingen av arteriell hypertensjon. Pasienter med kaliumnivåer < 3,5 mmol/l trenger ekstra kaliumtilskudd. De kan forskrives over lengre tid i små doser; kaliumsparende diuretika kan også legges til (f.eks. spironolakton i en daglig dose på 25–100 mg, triamteren på 50–150 mg, amilorid på 5–10 mg). Ytterligere kaliumtilskudd eller kaliumsparende diuretika anbefales også for pasienter som får hjerteglykosider og som har påvist hjertesykdom, endringer i elektrokardiogram, rytmeforstyrrelser, og for pasienter som har utviklet ekstrasystoler eller arytmier etter bruk av diuretika. Selv om kaliumsparende diuretika ikke forårsaker hypokalemi, hyperurikemi eller hyperglykemi, er de mindre effektive enn tiazider i å kontrollere hypertensjon og brukes ikke til initial behandling. Kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd er ikke nødvendig når ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere foreskrives, siden disse legemidlene øker serumkaliumnivåene.

Hos de fleste pasienter med diabetes påvirker ikke tiaziddiuretika kontrollen av den underliggende sykdommen. I sjeldne tilfeller fremkaller diuretika forverring av type 2-diabetes hos pasienter med metabolsk syndrom.

Tiaziddiuretika kan øke serumkolesterol (primært lavdensitetslipoprotein) og triglyseridnivåer noe, men denne effekten varer ikke i mer enn 1 år. Deretter kan tallene bare øke hos noen pasienter. En økning i disse indikatorene vises 4 uker etter behandlingsstart, og de kan normaliseres med et fettfattig kosthold. Sannsynligheten for en liten økning i lipider anses ikke som en kontraindikasjon for å foreskrive diuretika til pasienter med dyslipidemi.

Arvelig predisposisjon forklarer sannsynligvis noen tilfeller av giktutvikling ved diuretikaindusert hyperurikemi. Diuretikaindusert hyperurikemi uten giktutvikling anses ikke som en indikasjon for å seponere behandlingen eller stoppe diuretikabehandlingen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Betablokkere

Disse legemidlene senker hjertefrekvensen og reduserer myokardiets kontraktilitet, og senker dermed blodtrykket. Alle β-blokkere har lignende hypotensive effekt. Hos pasienter med diabetes, kronisk perifer karsykdom eller KOLS kan kardioselektive β-blokkere (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) foretrekkes, selv om kardioselektiviteten er relativ og avtar med økende legemiddeldoser. Selv kardioselektive β-blokkere er kontraindisert ved bronkial astma eller KOLS med en uttalt bronkospastisk komponent.

B-blokkere foreskrevet for arteriell hypertensjon

Preparat	Daglig dose, mg	Mulige bivirkninger	Kommentarer
Acebutolol*	200–800, 1 gang per dag	Bronkospasme, svakhet, søvnløshet, seksuell dysfunksjon, økt hjertesvikt, maskering av manifestasjoner av hypoglykemi, triglyseridemi, økt totalkolesterol og reduserte lipoproteiner med høy tetthet (unntatt pindolol, acebutolol, penbutolol, karteolol og labetalol)	Kontraindisert hos pasienter med bronkial astma, atrioventrikulær blokk over grad I eller syk sinussyndrom. Foreskrives med forsiktighet til pasienter med hjertesvikt eller insulinavhengig diabetes mellitus. Kan ikke seponeres brått hos pasienter med koronar arteriesykdom, karvedilol er indisert for hjertesvikt.
Atenolol*	25–100, 1 gang per dag
Betaksolol*	5–20, 1 gang per dag
Bisoprolol*	2,5–20, 1 gang per dag
Karteolol	2,5–10, 1 gang per dag
Karvedilol**	6.25–25, 2 ganger om dagen
Labetalol**	100–900, 2 ganger om dagen
Metoprolol*	25–150, 2 ganger om dagen
Metoprolol langsom frigjøring	50–400, 1 gang per dag
Nadolol	40–320, 1 gang per dag
Penbutolol	10–20, 1 gang per dag
Pindolol	5–30, 2 ganger om dagen
Propranolol	20–160, 2 ganger om dagen
Propranolol langtidsvirkende	60–320, 1 gang per dag
Timolol	10–30, 2 ganger om dagen

*Kardioselektiv. **alfa-betablokker. Labetalol kan administreres intravenøst ved hypertensive kriser. Intravenøs administrering starter med en dose på 20 mg og økes om nødvendig til en maksimal dose på 300 mg. Med intern sympatomimetisk aktivitet.

B-adrenerge blokkere er spesielt berettiget når de forskrives til pasienter med samtidig angina, som har hatt hjerteinfarkt eller har hjertesvikt. Disse legemidlene anbefales for tiden for bruk hos eldre.

B-blokkere med intrinsisk sympatomimetisk aktivitet (som pindolol) har ikke bivirkninger på blodlipider og har mindre sannsynlighet for å utvikle alvorlig bradykardi.

B-blokkere kjennetegnes av forekomsten av CNS-forstyrrelser som bivirkninger (søvnforstyrrelser, svakhet, sløvhet) og utvikling av depresjon. Nadolol har minst effekt på CNS og er det beste legemidlet når det gjelder å forebygge slike bivirkninger. B-blokkere er kontraindisert ved II og III grad av atrioventrikulær blokk, bronkial astma og syke sinussyndrom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kalsiumkanalblokkere

Dihydropyridinlegemidler er potente perifere vasodilatatorer og reduserer blodtrykket ved å redusere total perifer vaskulær motstand; de forårsaker noen ganger refleks takykardi. Ikke-dihydropyridinlegemidler (verapamil og diltiazem) senker hjertefrekvensen, hemmer atrioventrikulær ledning og reduserer kontraktilitet; disse legemidlene bør ikke administreres til pasienter med atrioventrikulær blokk grad II og III eller venstre ventrikkelsvikt.

Kalsiumkanalblokkere som brukes til å behandle hypertensjon

Benzotiazepinderivater

Diltiazem korttidsvirkende	60–180,2 ganger om dagen	Hodepine, svetting, asteni, ansiktsrødme, ødem, negativ inotrop effekt; mulig leverdysfunksjon	Kontraindisert ved hjertesvikt på grunn av systolisk dysfunksjon, syk sinussyndrom, atrioventrikulær blokk på 11 grader eller mer
Diltiazem langsom frigjøring	120–360,1 ganger om dagen

Difenylalkylaminderivater

Verapamil	40–120, 3 ganger om dagen	Samme som for benzotiazepinderivater, pluss forstoppelse	Samme som for benzotiazepinderivater
Verapamil forlenget frigivelse	120–480,1 ganger om dagen

Dihydropyridiner

Amlodipin	2,5–10,1 ganger om dagen	Svetting, ansiktsrødme, hodepine, svakhet, kvalme, hjertebank, hevelse i føttene, takykardi	Kontraindisert ved hjertesvikt, med mulig unntak av amlodipin. Bruk av korttidsvirkende nifedipin kan være assosiert med høyere forekomst av hjerteinfarkt
Felodipin	2,5–20,1 ganger om dagen
Isradipin	2,5–10,2 ganger om dagen
Nikardipin	20–40,3 ganger om dagen
Nikardipin langsom frigjøring	30–60,2 ganger om dagen
Nifedipin med forlenget frigivelse	30–90,1 ganger om dagen
Nisoldipin	10–60,1 ganger om dagen

Depotvirkende nifedipin, verapamil og diltiazem brukes i behandling av hypertensjon, men korttidsvirkende nifedipin og diltiazem er forbundet med økt risiko for hjerteinfarkt og anbefales ikke.

Kalsiumkanalblokkere er å foretrekke fremfor betablokkere for pasienter med angina og bronkoobstruktivt syndrom, koronarspasmer og Raynauds sykdom.

[ 15 ], [ 16 ]

Angiotensin-konverterende enzymhemmere

Legemidler i denne gruppen reduserer blodtrykket ved å påvirke omdannelsen av angiotensin I til angiotensin II og hemme frigjøringen av bradykinin, og reduserer dermed perifer vaskulær motstand uten utvikling av refleks takykardi. Disse legemidlene reduserer blodtrykket hos mange pasienter med arteriell hypertensjon ved å redusere plasmareninaktiviteten. Siden disse legemidlene har en nefrobeskyttende effekt, er de i ferd med å bli de foretrukne legemidlene for diabetes mellitus og er å foretrekke for personer av negroid rase.

Den vanligste bivirkningen er tørr, irriterende hoste, men den mest alvorlige er angioødem. Hvis det utvikler seg i orofarynx, kan det være livstruende. Angioødem er mer vanlig hos røykere og personer av den negroide rasen. ACE-hemmere kan øke serumkreatinin- og kaliumnivåene, spesielt hos pasienter med kronisk nyresvikt og de som får kaliumsparende diuretika, kaliumtilskudd og NSAIDs. ACE-hemmere forårsaker erektil dysfunksjon sjeldnere enn andre antihypertensive legemidler. Legemidler i denne gruppen er kontraindisert under graviditet. Hos pasienter med nyresykdom bør serumkalium- og kreatininnivåene overvåkes minst én gang hver tredje måned. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon (serumkreatinin >123,6 μmol/L) som får ACE-hemmere tolererer vanligvis en økning på 30–35 % i serumkreatinin fra baseline. ACE-hemmere kan forårsake akutt nyresvikt hos pasienter som er hypovolemiske eller har alvorlig hjertesvikt, alvorlig bilateral nyrearteriestenose eller alvorlig stenose av nyrearterien til en enkelt nyre.

ACE-hemmere

Benazepril	5–40,1 ganger om dagen
Kaptopril	12,5–150,2 ganger om dagen
Enalapril	2,5–40,1 ganger om dagen
Fosinopril	10–80,1 ganger om dagen
Lisinopril	5–40,1 ganger om dagen
Moeksipril	7,5–60,1 ganger om dagen
Hinapril	5–80,1 ganger om dagen
Ramipril	1,25–20,1 ganger om dagen
Trandolapril	1–4,1 ganger om dagen

Bivirkninger av ACE-hemmere

Utslett, hoste, angioødem, hyperkalemi (spesielt hos pasienter med nyresvikt eller som tar NSAIDs, kaliumsparende diuretika eller kaliumpreparater), smaksforstyrrelser, reversibel akutt nyresvikt hvis ensidig eller tosidig nyrearteriestenose fører til nyredysfunksjon; proteinuri (noen ganger når legemidler forskrives i anbefalte doser), nøytropeni (sjelden), arteriell hypotensjon i begynnelsen av behandlingen (hovedsakelig hos pasienter med høy plasmareninaktivitet eller hypovolemi på grunn av bruk av diuretika eller andre årsaker).

*Alle ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere er kontraindisert under graviditet (evidensnivå C i første trimester; evidensnivå D i andre og tredje trimester).

Tiaziddiuretika forsterker den hypotensive effekten av ACE-hemmere mer enn andre klasser av antihypertensive legemidler.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Angiotensin II-reseptorblokkere

Legemidler i denne gruppen blokkerer angiotensin II-reseptorer og interagerer dermed med renin-angiotensin-systemet.

Angiotensin II-reseptorblokkere

Kandesartan	8–32,1 ganger om dagen
Eprosartan	400–1200, 1 gang per dag
Ibesartan	75–300 ganger om dagen
Losartan	25–100 ganger om dagen
Olmesartanmedoksomil	20–40,1 ganger om dagen
Telmisartan	20–80,1 ganger om dagen
Valsartan	80–320,1 ganger om dagen

Bivirkninger av angiotensin II-reseptorblokkere

Økt svetting, angioødem (svært sjelden), noe påvirkning av ACE-hemmere på nyrefunksjon (unntatt proteinuri og nøytropeni), serumkaliumnivåer og blodtrykk er teoretisk mulig.

Angiotensin II-reseptorblokkere og ACE-hemmere er like effektive antihypertensive midler. Angiotensin II-reseptorblokkere kan ha ytterligere effekter ved å blokkere ACE i vevet. Begge klassene har lignende gunstige effekter hos pasienter med venstre ventrikkelsvikt eller nefropati på grunn av type 1 diabetes. Angiotensin II-reseptorblokkere brukt sammen med ACE-hemmere eller betablokkere reduserer antall sykehusinnleggelser hos pasienter med hjertesvikt. Angiotensin II-reseptorblokkere kan trygt brukes hos pasienter yngre enn 60 år med serumkreatinin < 264,9 μmol/L.

Risikoen for bivirkninger er lav; utvikling av angioødem er mulig mye sjeldnere enn ved bruk av ACE-hemmere. Forholdsregler ved forskrivning av angiotensin II-reseptorblokkere til pasienter med renovaskulær hypertensjon, hypovolemi og alvorlig hjertesvikt er de samme som for ACE-hemmere. Angiotensin II-reseptorblokkere er kontraindisert under graviditet.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Legemidler som påvirker adrenerge reseptorer

Denne legemiddelklassen inkluderer sentralt virkende α-agonister, postsynaptiske α-blokkere og perifert virkende adrenerge reseptorblokkere.

α-agonister (som metyldopa, klonidin, guanabenz, guanfacin) stimulerer de α-adrenerge reseptorene i hjernestammen og reduserer sympatisk nerveaktivitet, noe som senker blodtrykket. Fordi de virker sentralt, kan de forårsake døsighet, slapphet og depresjon i større grad enn andre legemiddelklasser; de er ikke mye brukt i dag. Klonidin kan gis som et plaster (transdermalt) én gang i uken. Dette kan være nyttig hos pasienter som er vanskelige å kontakte (f.eks. pasienter med demens).

Postsynaptiske alfablokkere (f.eks. prazosin, terazosin, doksazosin) brukes ikke lenger til grunnleggende behandling av hypertensjon fordi erfaring viser ingen gunstig effekt på dødelighet. I tillegg øker doksazosin, gitt alene eller sammen med andre antihypertensive midler enn diuretika, risikoen for hjertesvikt.

Perifere adrenerge reseptorblokkere (f.eks. reserpin, guanetidin, guanadrel) fjerner noradrenalinreseptorer i vev. Reserpin fjerner også noradrenalin og serotonin fra hjernen. Guanetidin og guanadrel blokkerer sympatisk overføring ved nervesynapsen. Guanetidin er generelt effektivt, men dosene er svært vanskelige å titrere, så det brukes sjelden. Guanadrel er et korttidsvirkende legemiddel og har noen bivirkninger. Alle legemidler i denne gruppen anbefales vanligvis ikke for initial behandling; de brukes som et tredje eller fjerde legemiddel ved behov.

A-blokkere

Doksazosin	1–16,1 ganger om dagen	Synkope ved første dose, ortostatisk hypotensjon, svakhet, hjertebank, hodepine	Bør brukes med forsiktighet hos eldre på grunn av ortostatisk hypotensjon. Reduserer symptomer på benign prostatahyperplasi.
Prazosin	1–10,2 ganger om dagen
Terazosin	1–20,1 ganger om dagen

Perifere adrenerge blokkere

Guanadrellsulfat	5–50,2 ganger om dagen	Diaré, seksuell dysfunksjon, ortostatisk hypotensjon (for guanadrellsulfat og guanetidin), sløvhet, tett nese, depresjon, forverring av magesår ved bruk av rauwolfia-alkaloider eller reserpin	Reserpin er kontraindisert hos pasienter med tidligere depresjon. Det forskrives med forsiktighet til pasienter med tidligere gastrointestinal sårdannelse. Guanadrellsulfat og guanetidin brukes med forsiktighet på grunn av risikoen for ortostatisk hypotensjon.
Guanetidin	10–50,1 ganger om dagen
Rauwolfia-alkaloider	50–100 ganger om dagen
Reserpin	0,05–0,25,1 ganger

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Direkte vasodilatatorer

Disse legemidlene (inkludert minoksidil og hydralazin) virker direkte på karene, uavhengig av det autonome nervesystemet. Minoksidil er mer effektivt enn hydralazin, men har flere bivirkninger, inkludert natrium- og væskeretensjon, og hypertrikose, som er spesielt plagsomt for kvinner. Minoksidil bør være et reservemedisin ved alvorlig, behandlingsresistent hypertensjon. Hydralazin foreskrives under graviditet (inkludert preeklampsi) og som et ekstra antihypertensivt middel. Langvarig bruk av høye doser hydralazin (> 300 mg/dag) er assosiert med utvikling av medikamentindusert lupussyndrom, som forsvinner etter seponering av legemidlet.

Direkte vasodilatorer foreskrevet for arteriell hypertensjon

Preparat	Dose, mg	Mulige bivirkninger	Kommentarer
Hydralazin	10–50,4 ganger om dagen	Positiv antinukleær antistofftest, medikamentindusert lupus (sjelden ved anbefalte doser) Natrium- og vannretensjon, hypertrikose, forekomst av nye eller en økning i eksisterende ekssudater i pleurahulen og perikardhulen	Forsterkning av de vasodilaterende effektene av andre vasodilatatorer Reservemedisin for alvorlig refraktær arteriell hypertensjon
Minoksidil	1,25–40,2 ganger om dagen

Begge legemidlene kan forårsake hodepine, takykardi, væskeretensjon og fremkalle angina hos pasienter med koronar arteriesykdom.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]