Hjerteinfarkt: behandling

Behandling av hjerteinfarkt har som mål å redusere skade, eliminere iskemi, begrense infarktsonen, redusere belastningen på hjertet og forebygge eller behandle komplikasjoner. Hjerteinfarkt er en medisinsk nødsituasjon, og resultatet avhenger i stor grad av hastigheten på diagnose og behandling.

Behandling av hjerteinfarkt utføres samtidig med diagnose. Det er nødvendig å sikre pålitelig venøs tilgang, gi pasienten oksygen (vanligvis 2 liter via nesekateter) og starte EKG-overvåking i én avledning. Prehospitale tiltak under akuttmottak (inkludert EKG, tygging av aspirin, tidlig trombolyse utført ved første anledning og transport til egnet sykehus) kan redusere risikoen for dødelighet og komplikasjoner.

Tidlige resultater av hjertemarkører bidrar til å identifisere lavrisikopasienter med mistenkt ACS (f.eks. pasienter med initialt negative hjertemarkører og EKG), som kan legges inn på en døgnåpen observasjonsenhet eller et hjertesenter. Høyrisikopasienter bør henvises til en enhet med overvåkingskapasitet eller en spesialisert hjerteintensivavdeling. Det finnes flere aksepterte risikostratifiseringsskalaer. Trombolyse ved hjerteinfarktrisikoskåre er sannsynligvis den mest brukte. Pasienter med mistenkt HSTHM og moderat til høy risiko bør legges inn på en hjerteavdeling. Pasienter med STHM henvises til en spesialisert hjerteintensivavdeling.

For rutinemessig kontinuerlig overvåking er hjertefrekvens, rytme og enkeltavlednings-EKG nyttige. Noen klinikere anbefaler imidlertid rutinemessig fleravlednings-EKG-overvåking med kontinuerlig ST-segmentregistrering for å oppdage forbigående ST-segmentendringer. Slike symptomer, selv hos asymptomatiske pasienter, er tegn på iskemi og kan bidra til å identifisere høyrisikopasienter som kan kreve mer aggressiv evaluering og behandling.

Kvalifiserte sykepleiere kan gjenkjenne forekomst av arytmi basert på EKG-data og iverksette behandling i henhold til riktig protokoll. Alt personale må kunne utføre hjerte-redningstiltak.

Samtidige sykdommer (f.eks. anemi, hjertesvikt) må også behandles aktivt.

Avdelingen for slike pasienter bør være stille og rolig, helst med enkeltrom; konfidensialitet i forbindelse med overvåking er viktig. Besøk og telefonsamtaler til familiemedlemmer er vanligvis begrenset de første dagene. En veggklokke, kalender og vindu hjelper pasienten med å orientere seg og forhindrer en følelse av isolasjon, i likhet med tilgjengeligheten av radio, TV og aviser.

Streng sengeleie er obligatorisk de første 24 timene. Den første dagen kan pasienter uten komplikasjoner (f.eks. hemodynamisk ustabilitet, pågående iskemi) og de som har gjenopprettet myokardperfusjon med fibrinolytiske midler eller NOVA, sitte på en stol, starte passive øvelser og bruke et nattbord. Det er snart tillatt å gå til toalettet og gjøre lettere papirarbeid. Ved ineffektiv gjenoppretting av perfusjon eller komplikasjoner, foreskrives lengre sengeleie, men de (spesielt eldre) bør begynne å bevege seg så snart som mulig. Langvarig sengeleie fører til raskt tap av fysisk evne med utvikling av ortostatisk hypotensjon, redusert ytelse, økt hjertefrekvens under trening og økt risiko for dyp venetrombose. Langvarig sengeleie øker også følelsen av depresjon og hjelpeløshet.

Angst, humørsvingninger og negative holdninger er vanlige. Milde beroligende midler (vanligvis benzodiazepiner) foreskrives ofte, men mange eksperter mener at slike medisiner sjelden er nødvendige.

Depresjon utvikler seg oftest innen den tredje sykedagen og (hos nesten alle pasienter) under rekonvalesensen. Etter den akutte fasen av sykdommen er den viktigste oppgaven ofte å bringe pasienten ut av depresjonen, rehabilitering og implementering av langsiktige forebyggende programmer. Overdreven insistering på hvile i sengen, inaktivitet og vektlegging av sykdommens alvor forsterker den depressive tilstanden, så pasienter bør oppmuntres til å sette seg, stå opp av sengen og starte tilgjengelig fysisk aktivitet så snart som mulig. Pasienten bør diskuteres i detalj om sykdommens manifestasjoner, prognose og individuelt rehabiliteringsprogram.

Det er viktig å opprettholde normal tarmfunksjon ved å foreskrive avføringsmidler (f.eks. bisakodyl) for å forhindre forstoppelse. Urinretensjon er vanlig hos eldre, spesielt etter flere dager med sengeleie eller når atropin er foreskrevet. Av og til kan det være nødvendig å sette inn et kateter, men som oftest går tilstanden over spontant når pasienten reiser seg eller setter seg på toalettet.

Siden røyking er forbudt på sykehuset, kan et sykehusopphold bidra til å slutte å røyke. Alle omsorgspersoner bør stadig oppfordre pasienten til å slutte å røyke helt.

Selv om nesten alle pasienter i den akutte tilstanden har dårlig appetitt, opprettholder smakfull mat i små mengder et godt humør. Vanligvis foreskrives et lett kosthold (1500 til 1800 kcal/dag), med natriuminntaket redusert til 2–3 g. I tilfeller der det ikke er tegn på hjertesvikt, er natriumrestriksjon ikke nødvendig etter de første 2 eller 3 dagene. Pasientene foreskrives et kosthold med lavt kolesterol- og mettet fettinnhold for å lære pasienten om sunt kosthold.

Fordi brystsmerter forbundet med hjerteinfarkt vanligvis forsvinner innen 12 til 24 timer, er enhver brystsmerter som vedvarer lenger eller kommer tilbake en indikasjon for videre evaluering. Det kan indikere komplikasjoner som pågående iskemi, perikarditt, lungeemboli, lungebetennelse, gastritt eller magesår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medisiner for hjerteinfarkt

Blodplatehemmende og antitrombotiske legemidler brukes ofte for å forhindre trombedannelse. Antiiskemiske midler (f.eks. betablokkere, intravenøs nitroglyserin) legges ofte til, spesielt i situasjoner der brystsmerter eller hypertensjon vedvarer. Fibrinolytiske midler brukes noen ganger ved STMM, men de forverrer prognosen ved ustabil angina eller HSTMM.

Brystsmerter kan lindres ved å administrere morfin eller nitroglyserin. Morfin intravenøst fra 2 til 4 mg, gjentatt etter 15 minutter om nødvendig, er svært effektivt, men kan hemme respirasjonen, redusere myokardkontraktiliteten og er en kraftig venøs vasodilatator. Arteriell hypotensjon og bradykardi etter morfin kan behandles ved raskt å heve armene oppover. Nitroglyserin gis initialt sublingualt, og deretter, om nødvendig, fortsettes det å administreres intravenøst via drypp.

Ved innleggelse på akuttmottaket har de fleste pasienter normalt eller lett forhøyet blodtrykk. I løpet av de neste timene synker blodtrykket gradvis. Hvis hypertensjonen vedvarer over lengre tid, foreskrives antihypertensive legemidler. Intravenøs nitroglyserin foretrekkes: det senker blodtrykket og reduserer belastningen på hjertet. Alvorlig arteriell hypotensjon eller andre tegn på sjokk er illevarslende symptomer og må behandles intensivt med intravenøs væske og (noen ganger) vasopressorer.

Antiplateletmidler

Eksempler på blodplatehemmere inkluderer aspirin, klopidogrel, tiklopidin og glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere. Alle pasienter får initialt aspirin 160–325 mg (vanlige tabletter, ikke den hurtigoppløselige formen) med mindre det er kontraindisert. Deretter gis de 81 mg én gang daglig i en lengre periode. Å tygge tabletten før svelging akselererer absorpsjonen. Aspirin reduserer både kortsiktig og langsiktig dødelighetsrisiko. Hvis dette legemidlet ikke kan forskrives, kan klopidogrel (75 mg én gang daglig) eller tiklopidin (250 mg to ganger daglig) brukes. Klopidogrel har i stor grad erstattet tiklopidin fordi tiklopidin medfører en risiko for nøytropeni, så regelmessig overvåking av antall hvite blodlegemer er nødvendig. Pasienter med ustabil angina eller HSTMM som ikke er planlagt for tidlig kirurgisk behandling, forskrives acetylsalisylsyre og klopidogrel samtidig i minst 1 måned.

Glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere (abciximab, tirofiban, eptifibatid) er potente blodplatehemmere som administreres intravenøst. De brukes oftest sammen med NOVA, spesielt når det er snakk om stentplassering. Resultatene er best når disse legemidlene administreres minst 6 timer før NOVA. Hvis NOVA ikke utføres, er glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere reservert for høyrisikopasienter, spesielt de med forhøyede hjertemarkører, de med vedvarende symptomer til tross for tilstrekkelig medikamentell behandling, eller en kombinasjon av disse faktorene. Disse legemidlene administreres i 24 til 36 timer, og angiografi utføres før slutten av administrasjonstiden. Rutinemessig bruk av glykoprotein IIb/IIIa-reseptorhemmere med fibrinolytika anbefales for øyeblikket ikke.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotiske legemidler (antikoagulantia)

Lavmolekylært heparin (LMWH) eller ufraksjonert heparin foreskrives vanligvis med mindre det er kontraindisert (f.eks. aktiv blødning eller tidligere bruk av streptokinase eller anistreplase). Begge legemidlene kan brukes ved ustabil angina og HSTMM. Ved STMM avhenger valget av metoden for å gjenopprette myokardperfusjon. Ved bruk av ufraksjonert heparin er aktivert partiell tromboplastintid (APTT) nødvendig i 6 timer, deretter hver 6. time til 1,5–2 ganger kontrolltiden er nådd. Ved forskrivning av LMWH er ikke APTT-testing nødvendig.

Fibrinolytiske legemidler tilgjengelig i USA

Karakteristisk	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dose for intravenøs administrering	1,5x106 enheter på 30–60 minutter	30 mg på 5 minutter	15 mg bolus, deretter 0,75 mg/kg over de neste 30 min (maks 50 mg), deretter 0,50 mg/kg over 60 min (maks 35 mg) til en total dose på 100 mg	Beregnet etter kroppsvekt, engangsbolus på 5 sekunder: <60 kg–30 mg; 60–69 kg – 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80–89 kg – 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min	20	100	6	Den første halveringstiden er 20–24 minutter; halveringstiden for den gjenværende mengden skjer etter 90–130 minutter.
Konkurransedyktig interaksjon med natriumheparin	Ingen	Ingen	Ja	Ja
Allergiske reaksjoner	Ja Uttrykt	Ja Uttrykt	Sjelden Moderat	Sjelden Moderat
Frekvens av intracerebrale blødninger, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Myokardial rekanaliseringsrate på 90 min, %	40	63	79	80
Antall reddede liv per 100 behandlede pasienter	2,5	2,5	3,5	3,5
Kostnaden for en dose	Rimelig	Dyr	Veldig dyrt	Veldig dyrt

Enoksaparinnatrium er den foretrukne LMWH-formen og er mest effektiv når den administreres umiddelbart etter ankomst til sykehuset. Nadroparinkalsium og dalteparinnatrium er også effektive. Egenskapene til hirudin og bivalirudin, nye direkte antikoagulantia, krever ytterligere kliniske studier.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Betablokkere

Disse legemidlene foreskrives ikke kun hvis det foreligger kontraindikasjoner (som bradykardi, hjerteblokk, arteriell hypotensjon eller astma), spesielt hos høyrisikopasienter.

Betablokkere reduserer hjertefrekvens, blodtrykk og kontraktilitet, og reduserer dermed hjertets arbeidsbelastning og oksygenbehov. Intravenøs administrering av betablokkere i løpet av de første timene forbedrer prognosen ved å redusere infarktstørrelse, tilbakefallsrate, forekomst av ventrikkelflimmer og dødelighetsrisiko. Infarktstørrelsen bestemmer i stor grad hjertefunksjonen etter bedring.

Under behandling med β-adrenerge blokkere er nøye overvåking av blodtrykk og hjertefrekvens nødvendig. Hvis bradykardi og arteriell hypotensjon utvikles, reduseres dosen. Uttalte bivirkninger kan elimineres fullstendig ved å administrere den β-adrenerge agonisten isoprotenol i en dose på 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrater

Hos noen pasienter gis det korttidsvirkende nitrat-nitroglyserinet for å redusere belastningen på hjertet. Dette legemidlet utvider vener, arterier og arterioler, og reduserer dermed før- og etterbelastningen på venstre ventrikkel. Som et resultat reduseres myokardiets oksygenbehov og dermed iskemi. Intravenøs nitroglyserin anbefales i løpet av de første 24–48 timene hos pasienter med hjertesvikt, tidligere omfattende hjerteinfarkt, vedvarende brystubehag eller hypertensjon. Blodtrykket kan reduseres med 10–20 mm Hg, men ikke under systolisk 80–90 mm Hg. Lengre bruk kan være indisert hos pasienter med tilbakevendende brystsmerter eller vedvarende lungetetthet. Hos høyrisikopasienter bidrar nitroglyserin gitt i løpet av de første timene til å redusere infarktområdet og den kortsiktige og muligens langsiktige dødelighetsrisikoen. Nitroglyserin foreskrives vanligvis ikke til lavrisikopasienter med ukomplisert hjerteinfarkt.

Andre legemidler

ACE-hemmere har vist seg å redusere risikoen for dødelighet hos pasienter med hjerteinfarkt, spesielt ved fremre hjerteinfarkt, hjertesvikt eller takykardi. Den største effekten sees hos pasienter med høyest risiko i den tidlige rekonvalesensperioden. ACE-hemmere gis 24 timer eller mer etter trombolyse; deres langvarige gunstige effekt muliggjør langvarig bruk.

Angiotensin II-reseptorblokkere kan være et effektivt alternativ for pasienter som ikke kan ta ACE-hemmere (f.eks. på grunn av hoste). De anses for tiden ikke som førstelinjemedisiner for behandling av hjerteinfarkt. Kontraindikasjoner inkluderer arteriell hypotensjon, nyresvikt, bilateral nyrearteriestenose og allergi.

Behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon

Legemidler gis som beskrevet ovenfor. LMWH eller ufraksjonert heparin kan brukes. NOVA (noen ganger CABG) kan også utføres hos noen pasienter. Fibrinolytika gis ikke ved ustabil angina eller HSTHM fordi risikoen oppveier de potensielle fordelene.

Perkutan koronar bypass-transplantasjon

Akutt ACE-angiografi er vanligvis ikke indisert for ustabil angina eller HSTHM. Tidlig ACE-angiografi (innen 72 timer etter sykehusinnleggelse hvis mulig) er imidlertid indisert hos høyrisikopasienter, spesielt de med hemodynamisk ustabilitet, markant forhøyede hjertemarkører, eller begge deler, og hos de som forblir symptomatiske til tross for maksimal medisinsk behandling. Denne strategien forbedrer utfallet, spesielt når glykoproteinreseptor IIb/IIIa-hemmere også brukes. Hos pasienter med middels risiko med pågående myokardiskemi er tidlig angiografi nyttig for å identifisere lesjonens art, vurdere omfanget av andre endringer og evaluere venstre ventrikkelfunksjon. Dette kan bidra til å bestemme den potensielle fordelen av ACE eller CABG.

Behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon

Acetylsalisylsyre, betablokkere og nitrater foreskrives på samme måte som beskrevet ovenfor. Natriumheparin eller LMWH brukes nesten alltid, og valg av legemiddel avhenger av muligheten for å gjenopprette blodtilførselen til hjertemuskelen.

Ved STMM reduserer rask gjenoppretting av blodstrømmen til det skadede myokardiet ved hjelp av NOVA eller fibrinolyse risikoen for dødelighet betydelig. Akutt CABG er det beste alternativet for omtrent 3 % til 5 % av pasienter med omfattende koronarsykdom (oppdaget under akutt angiografi). CABG bør også vurderes i situasjoner der NOVA mislykkes eller ikke kan utføres (f.eks. akutt koronararteriedisseksjon). Når CABG ved akutt STMM utføres av erfarne kirurger, har den en dødelighet på 4 % til 12 % og en tilbakefallsrate på 20 % til 43 %.

Perkutan koronar bypass-transplantasjon

Forutsatt at det utføres innen de første 3 timene etter hjerteinfarktet av erfarent personell, er NOVA mer effektivt enn trombolyse og det foretrukne alternativet for å gjenopprette hjerteblodtilførselen. Hvis NOVA imidlertid ikke kan utføres innenfor dette tidsintervallet, eller det er kontraindikasjoner for implementeringen, brukes intravenøs fibrinolytisk behandling. I noen situasjoner utføres trombolyse før NOVA med den "lette" versjonen av NOVA. Det nøyaktige tidsintervallet trombolyse må utføres før NOVA er fortsatt ukjent.

Indikasjoner for forsinket NOVA inkluderer hemodynamisk ustabilitet, kontraindikasjoner for trombolyse, ondartede arytmier som krever pacemakerimplantasjon eller gjentatt kardioversjon, og alder over 75 år. NOVA etter trombolyse vurderes dersom brystsmerter eller EKG-elevasjon vedvarer eller kommer tilbake 60 minutter eller mer etter oppstart av trombolyse, men bare dersom NOVA kan utføres tidligere enn 90 minutter etter symptomrecidiv. Hvis NOVA ikke er tilgjengelig, kan trombolyse gjentas.

Etter NOVA, spesielt hvis en stent er plassert, er tilleggsbehandling med abciximab (en prioritert hemmer av IIb/IIIa glykoproteinreseptorer) indisert, hvis varighet er 18–24 timer.

Fibrinolytika (trombolytika)

Gjenoppretting av blodtilførselen til hjerteinfarktet med trombolytiske legemidler er mest effektivt i løpet av de første minuttene til timene etter hjerteinfarktet. Jo tidligere trombolyse startes, desto bedre. Måltiden fra innleggelse til legemiddeladministrasjon er 30 til 60 minutter. De beste resultatene oppnås i løpet av de første 3 timene, men legemidler kan være effektive i opptil 12 timer. Administrering av fibrinolytika av trent akuttpersonell før sykehusinnleggelse kan imidlertid redusere og forbedre behandlingstiden. Når fibrinolytika brukes sammen med aspirin, reduserer de sykehusdødeligheten med 30 til 50 % og forbedrer ventrikkelfunksjonen.

Elektrokardiografiske kriterier for trombolyse inkluderer segmentelevasjon i to eller flere sammenhengende avledninger, typiske symptomer og nyoppstått venstre grenblokk, og posteriort hjerteinfarkt (høy R-bølge i V og segmentdepresjon i avledninger V3–V4 bekreftet med 15-avlednings-EKG). Hos noen pasienter manifesterer den hyperakutte fasen av hjerteinfarkt seg med gigantiske T-bølger. Slike endringer anses ikke som en indikasjon for akutt trombolyse; EKG gjentas etter 20–30 minutter for å avgjøre om ST-segmentelevasjon har oppstått.

Absolutte kontraindikasjoner for trombolyse inkluderer aortadisseksjon, perikarditt, tidligere hemoragisk hjerneslag (når som helst), tidligere iskemisk hjerneslag i løpet av det foregående året, aktiv indre blødning (ikke menstruasjon) og intrakraniell tumor. Relative kontraindikasjoner inkluderer blodtrykk høyere enn 180/110 mmHg (under behandling med antihypertensiver), traume eller større kirurgiske inngrep i løpet av de foregående 4 ukene, aktivt magesår, graviditet, blødningsdiatese og hypokoagulerbar tilstand (INR > 2). Pasienter som har fått streptokinase eller anistreplase bør ikke få disse legemidlene på nytt.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase og anistreplase (ikke-isolert plasminogenaktivatorkompleks), administrert intravenøst, er plasminogenaktivatorer. De omdanner enkeltkjedet plasminogen til dobbeltkjedet plasminogen, som har fibrinolytisk aktivitet. Legemidlene har forskjellige egenskaper og doseringsregimer.

Tenecteplase og reteplase anbefales mest, siden tenecteplase administreres som en enkelt bolus over 5 sekunder, og reteplase som en dobbel bolus. Å redusere administreringsvarigheten fører til en reduksjon i antall feil sammenlignet med andre fibrinolytika som har et mer komplekst doseringsregime. Tenecteplase har, i likhet med alteplase, en moderat risiko for intrakraniell blødning, en høyere grad av gjenoppretting av vaskulær åpenhet sammenlignet med andre trombolytika, men er dyrt. Reteplase skaper størst risiko for intracerebral blødning, hastigheten på gjenoppretting av vaskulær åpenhet er sammenlignbar med tenecteplase, og kostnaden er høy.

Streptokinase kan forårsake allergiske reaksjoner, spesielt hvis det har blitt administrert tidligere, og administreringstiden er 30 til 60 minutter. Dette legemidlet har imidlertid lav risiko for intrakraniell blødning og er relativt billig. Anistreplase har en lignende forekomst av allergiske komplikasjoner sammenlignet med streptokinase, er litt dyrere, men kan administreres som en enkelt bolus. Ingen av legemidlene krever samtidig administrering av natriumheparin. Hastigheten for gjenoppretting av karåpenhet for begge legemidlene er dårligere enn for andre plasminogenaktivatorer.

Alteplase administreres i en akselerert versjon eller ved kontinuerlig administrering i opptil 90 minutter. Kombinert administrering av alteplase med intravenøs natriumheparin øker effektiviteten, er ikke-allergifremkallende og har en høyere grad av gjenoppretting av karåpenhet sammenlignet med andre fibrinolytika, men er dyrt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulantia

Intravenøs administrering av ufraksjonert heparin eller LMWH foreskrives til alle pasienter med STMM, unntatt de som får administrert streptokinase eller alteplase, og hvis det foreligger andre kontraindikasjoner. Når natriumheparin foreskrives, bestemmes APTT etter 6 timer og deretter hver 6. time inntil indikatoren øker med 1,5–2 ganger sammenlignet med kontrollen. LMWH krever ikke bestemmelse av APTT. Administrering av antikoagulantia kan fortsette i mer enn 72 timer hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner.

LMWH-enoksaparinnatrium brukt sammen med tenecteplase har samme effekt som ufraksjonert heparin og er kostnadseffektivt. Ingen store studier er utført på kombinert bruk av enoksaparinnatrium med alteplase, reteplase eller CHOVA. Den første subkutane administreringen utføres umiddelbart etter den intravenøse. Subkutan administrering fortsettes inntil revaskularisering eller utskrivelse. Hos pasienter over 75 år øker kombinert bruk av enoksaparinnatrium og tenecteplase risikoen for hemoragisk hjerneslag. For disse pasientene er ufraksjonert heparin å foretrekke i en dose beregnet i henhold til pasientens kroppsvekt.

Bruk av intravenøs natriumheparin sammen med streptokinase eller alteplase anbefales for øyeblikket ikke. De potensielle fordelene med subkutant natriumheparin sammenlignet med ingen trombolytisk behandling er uklare. Hos pasienter med høy risiko for systemisk emboli [f.eks. tidligere massivt hjerteinfarkt, tilstedeværelse av LV-tromber, atrieflimmer (AF)] reduserer imidlertid intravenøs natriumheparin forekomsten av potensielle tromboemboliske hendelser.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]