Nyrearteriestenose: årsaker og patogenese

Årsaker til stenose av nyrearteriene

Årsaken til stenose av nyrene er beskrevet av begrepet risikofaktorer som generelt er akseptert for andre kliniske varianter av aterosklerose. Det er generelt antatt at aterosklerotisk stenose av nyreneårene dannes ved kombinasjonen av flere kardiovaskulære risikofaktorer og deres alvorlighetsgrad - "aggresjon".

Det viktigste som ikke kan modifiseres risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose behandlet gammel alder ved hvilken sannsynligheten for stenotiske aterosklerotiske lesjoner av visceral aorta- grener, inkludert nyrearteriene, øker mange ganger.

Aterosklerotisk stenose av nyrearteriene er noe mer vanlig hos menn, men forskjellen med kvinner er ikke tilstrekkelig uttrykt for å vurdere mannlig kjønn en uavhengig risikofaktor for aterosklerotisk stenose av nyrene.

Forstyrrelser av lipoproteinmetabolisme er typiske for de fleste pasienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon. Sammen med hypercholesterolemi, en økning i LDL og en reduksjon i HDL, er hypertriglyseridemi typisk, og øker ofte ettersom forstyrringene i filtreringsfunksjonen i nyrene forverres.

Vesentlig arteriell hypertensjon går ofte foran aterosklerotisk stenose av nyrene, Med oppkjøpet av hemodynamisk betydning observerer de nesten alltid en ytterligere økning i blodtrykket. Et spesielt klart forhold etableres mellom iskemisk nyresykdom og en økning i systolisk blodtrykk.

Diabetes mellitus type 2 er en av de viktigste risikofaktorene for aterosklerotisk stenose av nyrene, som ofte utvikler seg foran diabetisk nyreskader.

Som andre varianter av aterosklerotisk lesjon av store kar (for eksempel intermitterende claudisasjonssyndrom), er dannelsen av aterosklerotisk stenose hos nyrene også forbundet med røyking.

Forholdet av aterosklerotisk nyrearteriestenose med fedme er dårlig studert sammen med betydningen av fedme, spesielt mage, som en risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose, nesten hevet over tvil.

Blant risikofaktorene for aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon er hyperhomocysteinemi av spesiell betydning, som forekommer hos disse pasientene betydelig oftere enn hos personer med intakte nyrearterier. Tydeligvis er en økning i plasmanivået av homocystein spesielt merkbar med en signifikant reduksjon i GFR.

Aterosklerotisk stenose av nyrearterier i nære slektninger, som regel, kan ikke oppdages, selv om det er funnet noen sannsynlige genetiske determinanter av denne sykdommen. Aterosklerotisk stenose av nyrene er forbundet med en signifikant høyere bærefrekvens for D-allelen av ACE-genet, inkludert i den homozygote varianten (DD-genotype). Predisponering til aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon kan også skyldes bæreren av Asp i stedet for 298. Genet av endotel NO-syntase.

Den viktigste forskjellen mellom aterosklerotisk nyrearteriestenose fra andre kliniske former ligger i det faktum at utviklingen av nyresvikt i tillegg til populasjons bred kardiovaskulære risikofaktorer hos disse pasientene, er det såkalte uremiske risikofaktorer (anemi, forstyrrelser av kalsium og fosfor metabolisme) som videre mistilpasset ombygging av det kardiovaskulære systemet, inkludert oppbygging av aterosklerotiske lesjoner av nyrearteriene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Risikofaktorer for renal arterie stenose

Grupper	Opsjoner
Nemodificiruemыe	Eldre alder Gjennomføring av D-allelen av ACE-genet og Asp ved lokalet til 298. Genet av endotel NO-syntase 1 Forstyrrelser av lipoproteinmetabolismen (hyperkolesterolemi, økt LDL-nivå, redusert nivå av HDL, hypertriglyseridemi) Vesentlig arteriell hypertensjon (spesielt en økning i systolisk blodtrykk) Diabetes mellitus type 2
Modifiserbar	Røyke Abdominal fedme Fedme SGopergomotsisteinemiya 2 Uremiske faktorer (abnormaliteter i fosfor-kalsiummetabolisme, anemi)

• ¹ Kommunikasjon er ikke endelig etablert, den kliniske betydningen er for tiden kontroversiell på grunn av utilgjengelighet av screening.
• ² Kan vurderes i en gruppe faktorer forbundet med nyreinsuffisiens ("uremisk").

Pathogenese av stenose av nyrearteriene

Dannelsen og progresjonen av aterosklerotisk stenose av nyrene arterier bestemmes av den økende globale hypoperfusjonen av nyrevev. Intensifisering av syntesen av renin (hyperenenemi er spesielt merkbar ved måling av nyrevenen, hvis arterie er mest innsnevret) suppleres med aktivering av den lokale renale puljen av angiotensin II. Endelig opprettholde tone afferente og efferente glomerulære arterioler, bidrar til en viss tid for å opprettholde glomerulær filtreringshastighet og tilstrekkelig blodtilførsel til de nyre tubulointerstitium strukturer, inkludert de proksimale og distale tubuli. Hyperaktivering av RAAS forårsaker dannelse eller økning av systemisk arteriell hypertensjon.

Hemodynamisk signifikante stenose av nyrearterien tas i betraktning, som fører til en reduksjon i dets clearance med 50% eller mer. Imidlertid faktorer som bidrar til hypoperfusjon nyrevev ved å redusere BCC-dilatasjon afferente og efferente arterioler, glomerular og emboli intrarenal fartøy, kan bidra til en betydelig reduksjon i GFR, spesielt iskemi tubuli med utviklingen av deres dysfunksjon (mest truet dens manifestasjon - hyperkalemi) og minst en vesentlig innsnevring av nyrearteriene (tabell. 20-2). I denne forbindelse, kan man snakke om relativitets av hemodynamiske betydningen av stenose. Hovedrollen provokasjon øke nyresvikt i aterosklerotisk stenose av nyrearteriene spille medikamenter, spesielt med ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere.

En særegen utførelsesform patogenesen hurtig progressiv forverring av nyrefunksjonen karakteristisk intrarenal arterielt kolesterol emboli. Kilde emboli - lipid kjerne av aterosklerotiske plakk, lokalisert i den abdominale aorta, eller mindre hyppig, direkte i nyrearteriene. Frigjøring av kolesterol detritus fra å trykke den inn i blodbanen, og deretter blokkering av de individuelle partikler av små intrarenal arterier og arterioler oppstår ved knusing fibrøs kapsel av aterosklerotisk plakk i kateterisering aorta og store dens grener, så vel som dens destabilisering (spesielt overflate trombe) antikoagulanter tilstrekkelig store doser. Provosere kolesterol emboli intrarenal arteriell skade kan også (særlig ved fallene og støt i magesekken). Direkte kontakt nyrevevet kolesterol fører til aktivering av komplement C5a fraksjon tiltrekker eosinofiler. Deretter utvikler eosinofil tubulær nefritt er ledsaget av ytterligere forverring av konsentrering og filtrering av nyrefunksjon, oligo- og anuria og systemisk inflammatorisk respons (feber, akselerert senkning, økte serumkonsentrasjoner av C-reaktivt protein hyperfibrinogenemia). Forbruket av komplement i nyrevev betennelse loci kan gjenspeile gipokomplementemiya.

Faktorer som forårsaker en økning i nyresvikt i aterosklerotisk stenose hos nyrene

Faktor	Eksempler	Handlingsmekanisme
Legemidler Narkotika	ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere	Dilatasjon av glomerulusbærende og dårligere arterioler med redusert intraluminaltrykk og GFR Forverring av hypoperfusjon og iskemi hos nyrene
	Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler	Inhibering av syntesen av intrarenale prostaglandiner Forverring av hypoperfusjon og iskemi hos nyrene
	Radiopaque preparater	Provokasjon av glomerulær endoteldysfunksjon Forverring av hypoperfusjon og iskemi av nyrene i tuben på grunn av depresjonen av syntesen av nyrene prostaglandiner Induksjon av tubulointerstitial betennelse
Gipovolemiya	Vanndrivende	Reduksjon i volumet av sirkulerende blod med økning i viskositeten Hyponatremi Vekst av global hypoperfusjon av nyrevev, hovedsakelig strukturer av nyre tubulointerstitia
	Underernæringssyndrom 2	Hypovolemi på grunn av utilstrekkelig væskeinntak Disorders of electrolyt homeostasis (inkludert hyponatremi) Forverring av global hypoperfusjon av nyrevev
Trombose og emboli av nyrearteriene	Trombose av de viktigste nyrearteriene	Forverring av global hypoperfusjon av nyrevev
	Tromboembolisme av intrarenale arterier	Ytterligere forverring av intrarenal blodstrøm Styrking av nyrefibrogenese (inkludert i prosessen med organisering av trombi)
	Emboli av de indre arterier og arterioler med kolesterolkrystaller	Ytterligere forverring av intrarenal blodstrøm Induksjon av migrasjon og aktivering av eosinofiler med utvikling av akutt tubulointerstitial nefrit

• ¹ Uegnet store doser.
• ² Mulig hos eldre med vaskulær demens, spesielt de som bor alene.

Angiotensin II, og andre faktorer som aktiveres ved hypoksi: TGF-beta-induserte faktorer typer hypoksi 1 og 2, - direkte modulere prosesser renal fibrogenese forverres også potente vasokonstriktorer (endotelin-1), hyperaktivitet supplert med de som ble observert ved kronisk hypoperfusjon inhibering av endogene vasodilaterende systemer (endotelial NO-syntase, renale prostaglandiner). Mange mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) også føre til aktivering av en nøkkelfaktor uttrykk profibrogenic kjemokiner (nukleær faktor kappa B). Dens konsekvens - intensivering av nefrosklerose, iverksatt med deltakelse av avhengige nukleær faktor kappa B, og kjemokiner, inkludert monocytt kjemotaktisk protein type 1. Vedvarende renal hypoperfusjon dets ekspresjon i hovedsak øke epitelceller i de distale tubuli, men senere blir det fort diffuse . Maksimal intensitet av fibrogenese i det minste, og forsyne den mest følsomme overfor ischemi renal tubulointerstitium.

Mange faktorer som bidrar til vaskulær remodellering (LDL og VLDL, spesielt utsatt peroksidasjon, triglyserider, overskudd av insulin og glukose, til sluttproduktene ifølge glykosylering, homocystein, forhøyet systemisk arterielt trykk overføres til kapillarene i renal glomerulus) også deltar i dannelsen nefrosklerose i aterosklerotisk stenose nyrearterier; Det primære målet for mange av dem er glomerulære endotelcellytter. Dessuten bidrar de til den videre restrukturering av mistilpasset vaskulære veggen og myokard, som definerer en meget høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, typisk for pasienter med koronar arteriesykdom fra nyrene.

Mofrologi av stenose av nyrearteriene

Med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon reduseres nyrene ("rynket"), overflaten deres ofte ujevn. Det er karakteristisk for en skarp fortynning av den kortikale substansen.

Histologisk undersøkelse av nyrevev viser symptomer på generalisert nefrosklerose maksimalt uttrykt i tubulointerstitium, som noen ganger fører til dannelse av en form for mønster "atubulyarnogo" glomerulus (skarp tubulær og sklerose i glomeruli ved forholdsvis intakt). Karakteristisk er hyalinose av intrarenale arterioles; i lumen av deres mulige trombi, inkludert de organiserte.

Med kolesterolemboli av intrarenale arterioler finnes utbredt inflammatoriske celleinfiltrater i renal tubulointerstitium. Ved bruk av konvensjonelle fargestoffer (inkludert hematoksylin-eosin) oppløses kolesterol og dannes hull på emboliets sted. Bruken av fargestoffer som har tropisme for kolesterol (for eksempel Sudan III), bekrefter kolesterolembolien til de indre arterier og arterioler.

Når obduksjon døde pasienter som lider av iskemisk nyresykdom, finner de alltid en alvorlig aterosklerotisk lesjon av aorta og dets grener, noen ganger okklusiv. Blodpropper finnes på overflaten av mange aterosklerotiske plakk. Typisk hypertrofi i venstre ventrikel, samt utvidelse av hulrommet. Ofte oppviser diffus aterosklerotisk aterosklerose, akutt myokardialt infarkt - den store foci av nekrose i hjerte- og vaskulære "" lesjoner i hjernen, atrofi av hans hvit substans.