Perikardektomi

Hjerte- og karsykdommer inntar en av de første plassene i den generelle strukturen av patologier. Derfor regnes kardiologi som den ledende retningen innen medisin i alle land i verden. Det finnes mange kjente hjertesykdommer som rammer mennesker i nesten alle aldre, og en slik patologi er perikarditt, som påvirker perikardiet, eller hjertets ytre skall. Ved kronisk perikarditt eller purulent form av sykdommen kan en av behandlingsmetodene være perikardiektomi - kirurgisk korreksjon, en ganske kompleks operasjon utført av en hjerte- og karkirurg. [ 1 ]

Perikardiet er en poselignende struktur som inneholder hjertet. Hensikten med en slik pose er å beskytte og sikre normal hjertefunksjon. Forstyrrelser i dette området påvirker organets blodtilførsel negativt og kan forårsake utvikling av purulente komplikasjoner og dannelse av fibrotiske adhesjoner. For å forhindre utvikling av livstruende tilstander foreskrives perikardiektomi – et kirurgisk inngrep der perikardiet fjernes – delvis eller fullstendig. [ 2 ]

Indikasjoner for prosedyren

De berørte delene av perikardiet fjernes kun i ekstreme tilfeller, når det er fare og trussel mot pasientens liv. Ifølge indikasjoner kan hele sekken fjernes - en slik operasjon kalles subtotal perikardiektomi. Når bare de berørte delene fjernes, utføres Rena-Delorme-operasjonen. Forresten praktiseres den første typen operasjon, som innebærer fullstendig fjerning av perikardiet, oftere, da den gjør det mulig å forhindre ytterligere obstruktive forandringer. Begge typer intervensjoner er ganske komplekse, pasienten forberedes nøye på dem, og etter operasjonen etableres langtidsobservasjon.

De grunnleggende indikasjonene for å utføre perikardiektomi er eksudative og konstriktive former for perikarditt. Vi snakker om patologiske tilstander ledsaget av akkumulering av ekssudat, blod eller væske i perikardrommet. Dette fører til forstyrrelser i hjertets blodtilførsel, dannelse av adhesjoner og økt risiko for pasientdød som følge av hjerteinfarkt eller hjertesvikt. Tegnene på perikarditt er som følger: endringer i blodtrykk i en eller annen retning, alvorlig kortpustethet, arytmi, smerter og tyngde bak brystbenet.

Årsakene til perikarditt kan igjen være virusinfeksjoner eller andre infeksjoner, brystskader, metabolske forstyrrelser, nyresvikt, bindevevssykdommer, Crohns sykdom, osv. [ 3 ]

Forberedelse

Siden perikardiektomi-kirurgi er svært komplisert og innebærer mange risikoer, gjennomgår pasienten en rekke diagnostiske tester på forhånd. Det bør bemerkes at perikardiektomi alltid bør være tydelig indisert, og legen må forsikre seg om at pasienten ikke har kontraindikasjoner.

Hvis det er en opphopning av ekssudativ væske i perikardområdet, kan kirurgen først utføre en punktering. Dette er nødvendig for å avklare væskens opprinnelse og fjerne den. En stund før perikardiektomi får pasienten foreskrevet diuretika og medisiner for å forbedre kardiovaskulær funksjon.

Ved innleggelse på kirurgisk avdeling tilbys pasienten en rekke tester. Vanligvis inkluderer disse testene røntgen av thorax, elektrokardiografi, ekkokardiografi (om nødvendig brukes en øsofagusprobe) og visse kliniske og biokjemiske laboratorietester.

Alle kvinner over 45 år og menn over 40 år gjennomgår hjertekateterisering, koronarangiografi og i noen tilfeller aortografi og ventrikulografi. Hvis diagnosen avdekker skade på koronararteriene (innsnevring eller blokkering), vil kirurgen justere den kirurgiske behandlingsplanen og utføre ytterligere aortokoronar bypass-kirurgi med etablering av bypass-sirkulasjonsbaner.

Pasienten har ikke lov til å drikke alkohol i en uke før perikardiektomi. Det anbefales sterkt å slutte å røyke eller i det minste minimere antall sigaretter som røykes.

Et viktig forberedelsesstadium til perikardiektomi er ernæring. Leger anbefaler å ikke overbelaste fordøyelseskanalen før operasjonen, unngå overspising og å spise tung (fet, kjøttfull) mat.

Dagen før prosedyren skal pasienten ikke spise eller drikke noe. Om morgenen tar han en dusj og barberer håret i brystområdet (om nødvendig). [ 4 ]

Teknikk perikardektomier

Perikardiolyse, eller Rena-Delorme, er en variant av partiell perikardiektomi som innebærer delvis fjerning av perikardiet, med separasjon av hjerte-perikardiale adhesjoner. I denne situasjonen utføres perikardfjerning kun i visse områder.

Ved subtotal perikardiektomi fjernes nesten hele perikardiet. Denne typen inngrep er den vanligste: etter operasjonen gjenstår bare en liten del av perikardiet, lokalisert på den bakre hjerteflaten.

Perikardiektomi utføres med generell anestesi, og pasienten forberedes på dette på forhånd. På operasjonsdagen dusjer pasienten, skifter til sterilt undertøy og går til preoperativ avdeling, hvor alle nødvendige prosedyrer utføres.

Pasienten settes under endotrakeal anestesi, kobles til en ventilator, og en enhet festes for å overvåke hjertefrekvens og blodtrykk. Kirurgen går deretter direkte til perikardiektomioperasjonen via tilgang gjennom sternum eller gjennom de to pleurale rutene med et tverrgående sternumkryss:

• et lite snitt (opptil 2 cm) gjøres over venstre ventrikkel, som gjør at epikardiet kan åpnes;
• Kirurgen finner laget som skiller perikardiet fra epikardiet, griper deretter tak i perikardkantene med et instrument og flytter dem fra hverandre, slik at begge lagene separeres;
• Når det oppdages dype forkalkede områder i myokardiet, går legen rundt omkretsen og forlater dem;
• perikardiell avløsning utføres fra venstre ventrikkel til venstre atrium, åpningene til lungestammen og aorta, høyre ventrikkel og atrium, og åpningene til vena cava;
• etter fjerning av perikardiet sys de resterende kantene fast til interkostalmusklene til venstre og til sternalkanten til høyre;
• Sårområdet sys lag for lag, og det installeres dren i 2 dager for å fjerne væske.

Noen store kliniske sentre praktiserer metoden med videothorakoskopi i stedet for tradisjonell perikardiektomi – tilgang til kavitet med åpning av brystbenet. I en slik situasjon separeres sammenvoksninger ved hjelp av en laser.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Perikardiektomi er en kompleks og i stor grad risikabel operasjon som krever spesielle kvalifikasjoner fra den opererende legen og nøye fordiagnostikk. Legen må være hundre prosent sikker på at pasienten ikke har kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep.

Perikardiektomi-kirurgi er ikke foreskrevet i følgende situasjoner:

• med myokardfibrose, noe som øker sannsynligheten for komplikasjoner og til og med død betydelig;
• med kalkholdige ansamlinger i perikardrommet, som oftest dannes mot bakgrunnen av klebende eller ekssudative former for perikarditt;
• ved mild konstriktiv perikarditt.

Relative kontraindikasjoner for perikardiektomi er:

• akutt nyresvikt, så vel som den kroniske formen av sykdommen;
• eksisterende blødning i mage-tarmkanalen;
• feber av ukjent opprinnelse (muligens smittsom);
• aktiv fase av den smittsomme og inflammatoriske prosessen;
• akutt hjerneslag;
• alvorlig anemi;
• ondartet ukontrollert arteriell hypertensjon;
• alvorlige elektrolyttforstyrrelser;
• alvorlige samtidige sykdommer som kan forårsake videre utvikling av komplikasjoner;
• alvorlig rusmiddel;
• kongestiv hjertesvikt i dekompensasjonsstadiet, lungeødem;
• kompleks koagulopati.

Det bør tas i betraktning at relative kontraindikasjoner vanligvis er midlertidige eller reversible. Derfor utsettes perikardiektomi til de viktigste problemene som kan føre til komplikasjoner er eliminert.

Før operasjonen vurderer legen pasientens tilstand og avgjør om operasjonen er mulig. Hvis det fortsatt er kontraindikasjoner og perikardiektomi ikke kan utføres, vil legene se etter andre alternativer for å forbedre pasientens tilstand. [ 5 ]

Konsekvenser etter prosedyren

Tidlige postoperative konsekvenser av perikardiektomi kan inkludere blødning i pleurahulen og økt kardiovaskulær svikt. Senere kan purulente prosesser oppstå i det kirurgiske såret, og purulent mediastinitt kan utvikle seg. [ 6 ]

Generelt har perikardiektomi en gunstig prognose. I de fleste tilfeller forbedres pasientens velvære betydelig innen en måned etter inngrepet, og hjerteaktiviteten stabiliserer seg innen 3–4 måneder.

Subtotal perikardiektomi har en dødelighet på 6–7 %.

Hovedfaktoren for dødelighet under kirurgi anses å være tilstedeværelsen av tidligere udiagnostisert myokardfibrose.

De viktigste negative konsekvensene kan være:

• blødning i pleurarommet;
• arytmi;
• suppurasjon i området med det kirurgiske såret;
• hjerteinfarkt;
• purulent form av mediastinitt;
• hjerneslag;
• lav hjerteminuttvolumsyndrom;
• lungebetennelse.

Forekomsten av visse konsekvenser av perikardiektomi kan observeres avhengig av pasientens alder, kroppens generelle helsetilstand og årsaken til perikarditten. I tillegg påvirkes utviklingen av komplikasjoner av hjertets anatomiske trekk, mengden og strukturen av væske i hjertehulen. [ 7 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

Til tross for den relativt lave komplikasjonsraten er perikardiektomi en invasiv prosedyre og er forbundet med visse risikoer. [ 8 ]

De viktigste komplikasjonene som oppstår under perikardiektomi er direkte relatert til aktiviteten i det kardiovaskulære systemet. Faktorer som øker risikoen for komplikasjoner inkluderer alder, samtidige patologier (diabetes mellitus, kronisk nyresvikt, kronisk hjertesvikt) og multifaktoriell koronar sirkulasjonssykdom.

Mange pasienter klager over dårlig søvn, uro og til og med mareritt, hukommelsestap, irritabilitet og gråtfølelse, og redusert konsentrasjon i flere dager eller uker etter perikardiektomi. Legene sier at dette er normale postoperative reaksjoner som forsvinner av seg selv i løpet av de første ukene.

Selv etter perikardiektomi vil pasienten kanskje ikke føle lindring umiddelbart, men smertene vil definitivt forsvinne ved slutten av rehabiliteringsperioden. Smerter bak brystbenet kan være en konsekvens av hjertets tilpasningsprosess til nye forhold. Tilpasningsperioden er forskjellig for hver pasient.

Sjansene for å forbedre helse og livskvalitet etter operasjonen må forsterkes med en kombinasjon av terapeutisk trening, medikamentell behandling, samt overholdelse av foreskrevet kosthold og normalisering av arbeids- og hvileregimer. [ 9 ]

Ta vare på prosedyren

Etter perikardiektomi forblir pasienten på sykehuset i omtrent 7 dager. Pasienten trenger spesiell observasjon av legen i 4–5 dager etter operasjonen. De første 1–2 dagene tilbringes med streng sengeleie, deretter utvides aktiviteten, avhengig av pasientens velvære. [ 10 ]

Rehabiliterings- eller restitusjonsperioden krever at følgende anbefalinger fra leger følges:

• pasienten må forbli i sengen i flere dager for å unngå å forverre tilstanden;
• i 1,5–2 uker etter perikardiektomi er all fysisk aktivitet kontraindisert;
• Inntil såret er helt grodd, kan du ikke ta et bad (bare en dusj er tillatt);
• Du kan ikke kjøre bil i løpet av de første 8 ukene etter inngrepet;
• Etter utskrivelse må pasienten regelmessig besøke den behandlende legen, gjennomgå kontrolldiagnostikk av det kardiovaskulære systemet og kroppens generelle tilstand;
• Det er viktig å praktisere terapeutisk trening – omtrent 30 minutter daglig, for å stabilisere hjerteaktiviteten;
• Det er viktig å regelmessig ta medisiner foreskrevet av legen din og unngå stress og nervøs spenning.

I tillegg er et viktig punkt for rekonvalesens etter perikardiektomi å følge spesielle prinsipper for kosthold. Slik ernæring innebærer å begrense animalsk fett, salt og sukker, unntatt alkoholholdige drikker, kaffe og sjokolade. Grunnlaget for kostholdet bør være matvarer som er lett fordøyelige: grønnsaker og frukt, magert kjøtt, fisk og frokostblandinger. Av drikkene er grønn te, nypeinfusjon og av forrettene grønnsaksbuljonger de mest nyttige. Det er nødvendig å spise omtrent seks ganger om dagen, i små porsjoner. [ 11 ]

Anmeldelser og hovedspørsmål fra pasienter

• Hva er den største faren ved perikardiektomi?

Den gjennomsnittlige kirurgiske dødeligheten for pasienter som gjennomgår perikardiektomi varierer mellom 6–18 %. Jo høyere kvalifikasjon klinikken har, desto mer oppmuntrende er statistikken, som kan forklares objektivt. Hovedårsaken til død under perikardiektomi anses å være manglende oppdagelse av myokardfibrose før operasjon – en patologi der kirurgisk behandling er kontraindisert. Derfor er det svært viktig å gjennomgå kvalifisert diagnostikk, noe som gjør det mulig å minimere risikoen både under og etter operasjonen.

• Når er det bedre å droppe perikardiektomi?

Perikardiektomi er forbundet med mange kirurgiske risikoer, men leger klarer å minimere disse risikoene i de fleste tilfeller. Operasjonen anbefales imidlertid ikke for pasienter med mild innsnevring, myokardfibrose og alvorlig perikardforkalkning. Følgende faktorer øker den kirurgiske risikoen: pasientens alder, nyresvikt.

• Hvor lenge må en pasient være på sykehus etter perikardiektomi?

Rehabiliteringsperioden kan variere for hver pasient. Oftest tilbringer pasienten de første timene etter inngrepet på intensivavdelingen, deretter overføres vedkommende til intensivavdelingen. Hvis alt er i orden, plasseres pasienten på en vanlig klinisk avdeling, hvor vedkommende blir værende i flere dager frem til utskrivelse.

Anmeldelser av perikardiektomi er generelt positive. Pasienter rapporterer tydelige forbedringer innen en måned etter operasjonen. Hjerteaktiviteten er fullstendig normalisert innen 3–4 måneder. Det er viktig å merke seg at den gunstige prognosen i stor grad avhenger av erfaringen og kvalifikasjonene til legene og alt medisinsk personell ved den valgte klinikken.

Etter perikardreseksjon bør pasienten regelmessig oppsøke lege for rutinemessige undersøkelser hos kardiolog på bostedsstedet, og også strengt følge de anbefalte forebyggende tiltakene.

Generelt er perikardiektomi en effektiv kirurgisk operasjon som sikrer normal hjertefunksjon ved nedsatt blodtilførsel. Det viktigste er å identifisere lidelsen i tide og utføre behandling som vil eliminere pasientens livstruende tilstand.