Røntgenologiske tegn på lever- og galleveissykdommer

Gjenkjenning av lever- og galleveissykdommer er for tiden et resultat av en kollektiv innsats fra terapeuter, kirurger, strålediagnostikere, laboratorieleger og andre spesialister. Strålemetoder inntar en viktig plass i komplekset av diagnostiske tiltak.

Diffuse leverlesjoner. Nøyaktig diagnose av diffuse lesjoner er basert på anamnestiske og kliniske data, resultater av biokjemiske studier og i noen tilfeller leverbiopsi. Strålemetoder spiller vanligvis bare en hjelperolle. Et unntak er fetthepatose. Fett absorberer røntgenstråling dårligere enn annet bløtvev, så leverskyggen ved fetthepatose på CT-skanninger er preget av lav tetthet.

Ved hepatitt viser røntgen, sonogrammer og scintigrammer en jevn forstørrelse av leveren. Både sonogrammer og scintigrammer kan vise liten heterogenitet i bildet. Milten er moderat forstørret.

Strålingssymptomene ved levercirrose er betydelig mer uttalte. Leveren er forstørret, kanten er ujevn. Senere kan man observere en reduksjon og deformasjon av leverens høyre lapp. En forstørret milt er alltid merkbar. Scintigrafi med kolloidale løsninger viser en betydelig økning i miltens radioaktivitet, mens konsentrasjonen av radiofarmaka i leveren avtar. Fokus på redusert akkumulering av radiofarmaka i områder med bindevevsproliferasjon og omvendt økt akkumulering i regenerasjonsnoder oppdages. Organets brokete utseende bestemmes spesielt tydelig ved lag-for-lag radionuklidundersøkelse - emisjons-enkeltfoton-tomografi. Hepatobiliær scintigrafi avslører tegn på nedsatt hepatocyttfunksjon: leverens radioaktivitetskurve når sitt maksimum sent, 20-25 minutter etter studiestart, kurvens platå forlenges (et tegn på intrahepatisk kolestase), gallegangene kontrasteres sent.

Sonografi bekrefter heterogeniteten i leverstrukturen: bildet avslører flere foci med varierende ekogenisitet - redusert og økt. MR og CT lar oss oppdage regenerasjonsområder blant cirrhotiske felt. Grenene til portvenen i leveren er innsnevret, og selve portvenen og miltvenen er utvidet, siden cirrhose fører til portalhypertensjon. Sonografi og CT fastslår tilstedeværelsen av effusjon i bukhulen. Åreknuter - en konsekvens av portalhypertensjon - kan oppdages på computertomografi og angiogrammer.

Åreknuter i spiserøret og magen er ganske tydelig avslørt under røntgenundersøkelse av den øvre fordøyelseskanalen med bariumsulfat. Mot bakgrunnen av folder i slimhinnen i spiserøret og, i mindre grad, magen, danner åreknuter runde, ovale og serpentinformede striper av opplysning - fyllingsdefekter.

Pasienter med levercirrose får alltid vist en røntgenundersøkelse av spiserøret og magen med bariumsulfat.

Ved skrumplever er alle leverens vaskulære systemer involvert i prosessen. Leverarterien og spesielt dens grener er kraftig innsnevret, mens mage- og miltarteriene er utvidet. Dette demonstreres tydelig ved angiografi. I den parenkymatøse fasen av angiografi er leveren ujevnt kontrastert. I de fleste områder er vevsmønsteret utarmet, mens det i regenerasjonsnodene observeres hypervaskulariseringssoner. I returfasen (venøs) er det mulig å dokumentere kollaterale blodstrømningsveier, åreknuter, inkludert i spiserøret og magen, utvidelse av splenoportalstammen og samtidig deformasjon og innsnevring av de intrahepatiske portalkarene.

Fokale leverlesjoner. Fokale (volumetriske) leverlesjoner inkluderer cyster, abscesser og svulster. Væskefylte cyster er de mest pålitelige å gjenkjenne. På sonografi ser en slik cyste ut som en ekkonegativ rund formasjon med klare, jevne konturer og en tynn vegg. Det finnes både enkle og flere cyster i varierende størrelser. Cyster mindre enn 0,5-1,0 cm i diameter bestemmes ikke hvis det ikke er forkalkninger i kapselen. Marginale ringformede forkalkninger er mest typiske for ekko-kojugulære cyster. En av variantene av cystiske leverlesjoner er polycystisk sykdom, der mesteparten av organparenkymet erstattes av væskeholdige hulrom. Ved denne sykdommen kan cyster også finnes i nyrene og bukspyttkjertelen.

På computer- og magnetisk resonanstomografi gjenspeiles en cyste som en rund formasjon med glatte konturer som inneholder væske. Cyster er spesielt tydelig synlige på forbedrede computertomografier, dvs. oppnådd etter innføring av kontrastmidler. Den romlige oppløsningen til CT og MR er mye høyere enn for sonografi. Disse studiene kan oppdage cystiske formasjoner med en diameter på bare 2-3 mm. Leverscintigrafi brukes sjelden til å oppdage cyster på grunn av den lave romlige oppløsningen.

Leverabscess, i likhet med cyster, forårsaker en begrenset bildefeil på sonogrammer, scintigrammer, CT- og MR-skanninger. I tillegg til kliniske data, bidrar ytterligere tegn til å skille disse to lesjonene. For det første er en abscess vanligvis omgitt av en sone med endret vev. For det andre er omrissene av en abscess mindre jevne enn cyster, og når det gjelder densitometrisk tetthet på CT-skanninger, overgår den cysten. Små pyogene abscesser er vanligvis plassert i grupper, og seler er ofte synlige i dem - langs kanten eller i midten av hulrommet.

De fleste godartede leversvulster er hemangiomer, mindre vanlige er adenomer og nodulær hyperplasi. På sonografi er de synlige som hyperekkoiske formasjoner av rund eller oval form med klare konturer og en homogen struktur. På CT-skanninger forårsaker hemangiom et begrenset område med lav tetthet av en heterogen struktur med ujevne konturer. Med forbedret CT observeres en økning i densitometriske tettheten til det berørte området. Adenom gir et lignende bilde på CT-skanninger, men når det forbedres med et kontrastmiddel, er skyggen mindre intens enn det omkringliggende levervevet. Ved nodulær hyperplasi oppdages flere små hypodense foci på CT-skanninger. Hemangiom er ganske tydelig skissert i MR, spesielt når denne studien kombineres med kontrast med paramagnetiske midler. Når det gjelder radionuklidvisualisering, er den dårligere enn alle de listede metodene for levervisualisering når det gjelder romlig oppløsning, og brukes for tiden sjelden til dette formålet.

Hepatocellulært karsinom (hepatom) forårsaker et område med ujevn tetthet og uregelmessige konturer på sonogrammer. Tumorforfall fremstår som en ekkonegativ sone med uregelmessig form, og ødem rundt svulsten fremstår som en vag kant, også ekkonegativ. På datamaskin, magnetiske resonanstomogrammer og scintigrammer (emisjonstomogrammer) forårsaker hepatom en defekt med uregelmessig form og uregelmessige konturer.

Det radiografiske bildet av metastaser av ondartede svulster i leveren (og dette er dessverre en vanlig lesjon) avhenger av antall og størrelse på svulstknuter.

Blant alle metodene for å visualisere metastaser har CT den beste romlige oppløsningen, spesielt når den utføres med en forbedret teknikk, etterfulgt av MR, og sonografi og scintigrafi fullfører den ovennevnte gruppen.

Undersøkelse av slike pasienter starter vanligvis med sonografi som den mest tilgjengelige og rimelige metoden. I vårt land utføres leverscintigrafi, i henhold til etablert tradisjon, i tillegg til sonografi på de fleste pasienter med ondartede neoplasmer for å oppdage metastaser. Imidlertid blir CT gradvis, etter hvert som materialbasen til disse medisinske institusjonene utvikler seg og styrkes, stadig viktigere for å oppdage levermetastaser. Merk også at i nærvær av metastaser, som med andre volumetriske prosesser i leveren (primær ondartet eller godartet svulst, abscess), tillater AT og sonografi målrettet punktering av den patologiske formasjonen, ta vev for histologisk (eller cytologisk) undersøkelse og om nødvendig introdusere det nødvendige legemidlet i det berørte området.

Pasienter med små hepatocellulære maligniteter og solitære metastaser (spesielt kolorektal kreft) behandles under kontroll av strålestudier. Enten perkutan injeksjon av etanol i tumorknuten eller laserbestråling via optiske fibre, også perkutant introdusert i tumoren, brukes. Sonogrammer og tomogrammer gjør det mulig å evaluere resultatene av behandlingen. Intraoperativ sonografi er et verdifullt hjelpemiddel ved kirurgiske inngrep på leveren. En steril ultralydsensor som føres til leveren gjør det mulig å avklare de anatomiske variasjonene i forgreningen av leverkar og -kanaler og å oppdage tidligere ubemerkede ytterligere tumorknuter.

Sykdommer i galleveiene. I de senere årene har forekomsten av gallesteinsykdom økt betydelig. I henhold til sammensetningen finnes det kolesterol-, pigment-, kalkholdige og blandede (kolesterol-pigment-kalkholdige) steiner.

Sonografi spiller en avgjørende rolle i diagnostisering av gallestein. Sensitiviteten når 95–99 %, og grensen for steindeteksjon er 1,5–2 mm. En stein på et sonografi forårsaker en hyperekkoisk dannelse i galleblærehulen. En akustisk skygge bestemmes bak steinen – et «lydspor».

Gallestein kan bare gjenkjennes på konvensjonelle røntgenbilder hvis de inneholder forkalkede avleiringer. Andre steiner oppdages ved kolecystografi hvis gallegangen er farbar og kontrastmiddel i galleblæren kommer inn i galleblæren. Steiner skaper defekter i skyggen av galleblæren. Antall, størrelse og form på defektene avhenger av antall, størrelse og form på steinene. Steiner oppdages tydelig ved CT. Med utviklingen av sonografi har kolecystografi, som var den viktigste metoden for å oppdage steiner i galleblæren, mistet sin betydning.

Gallegangsstein oppdages sjelden ved ultralyd, siden de vanligvis er små. I tillegg er en del av gallegangen dekket av tolvfingertarmen, noe som svekker ultralydvisualiseringen av denne delen av gallesystemet. I denne forbindelse er hovedmetoden for å visualisere gallegangsstein CT, og bare hvis det ikke er mulig å utføre det, kan koleografi foreskrives. Bildet av gallegangsstein på MR er indikativt. Ved mekanisk gulsott kan viktige diagnostiske data innhentes ved hjelp av ERCP. I de senere år har intervensjonsmetoder for behandling av kolelitiasis blitt stadig mer utbredt. Under ultralyd- eller CT-kontroll utføres perkutan punktering av galleblæren, kateterisering og påfølgende administrering av legemidler (alifatiske alkoholer) som løser opp steiner. Metoder for ekstrakorporal sjokkbølge-litotripsi har også kommet i praksis. Røntgenkirurgiske inngrep som brukes til okklusive lesjoner i gallegangene er i rask utvikling. Spesielle katetre settes inn i leveren via perkutan tilgang, og gjennom dem settes de nødvendige instrumentene inn for å fjerne gallestein som er blitt igjen under operasjonen, eliminere strikturer, plassere et dreneringsrør i kanalene for galledekompresjon og ekstern eller intern drenering av gallegangene.

Strålemetoder er et verdifullt hjelpemiddel for klinikeren ved diagnostisering av kolecystitt. For det første lar de en umiddelbart differensiere kalkulus. For det andre bidrar de til å identifisere en gruppe pasienter med inflammatorisk stenose i den terminale delen av gallegangen. For det tredje gjør de det mulig å fastslå åpenheten til gallegangen og graden av svekkelse av konsentrasjons- og motorfunksjonene i galleblæren, noe som er svært viktig når man planlegger behandling, spesielt når man bestemmer seg for kirurgisk inngrep.

Ved akutt kolecystitt er den primære undersøkelsesmetoden sonografi. Den avslører en økning i blærens størrelse og fortykkelse av veggen. En ødemsone oppstår rundt blæren. Et svært vanlig funn ved sonografi er intravesikale gallesteiner; de observeres hos 90–95 % av pasienter med akutt kolecystitt. Alle disse symptomene avsløres ganske tydelig ved CT, men med positive sonografiske og kliniske data utføres det ikke ofte. Et indirekte tegn på kolecystitt ved sonografi kan være begrenset mobilitet i høyre halvdel av mellomgulvet under pusting. Merk at dette symptomet også avsløres ved røntgenundersøkelse av brystorganene – fluoroskopi.

Kronisk kolecystitt manifesterer seg ved lignende tegn i ultralyd: blærens størrelse er ofte forstørret, sjeldnere når blæren er skrumpet, er den redusert, veggene er tykkere, noen ganger ujevne, levervevet som omgir blæren er vanligvis komprimert, steiner eller avleirede tette gallekomponenter er ofte synlige i blæren. I noen tilfeller er blæren betydelig deformert på grunn av skleroserende perikolecystitt. Det siste symptomet bør vurderes med stor forsiktighet. Det bør huskes at 8 % av friske mennesker har medfødte misdannelser av galleblæren, noen ganger ganske bisarre. Alle de listede symptomene kan også oppdages ved hjelp av andre metoder for strålingsvisualisering - CT og MR. Hepatobiliær scintigrafi tillater å oppdage blæredyskinesi av varierende alvorlighetsgrad, opp til et fullstendig tap av konsentrasjonsfunksjon og kontraktilitet.

Strålemetoder og galleveiskirurgi er uløselig knyttet sammen. Ultralydmonitorering utvider mulighetene til laparoskopisk kirurgi. Papillotomi og sfinkterotomi utføres under ERCP-kontroll. Perkutan transhepatisk kolangiografi er en obligatorisk forberedende prosedyre før perkutan drenering av gallegangene og innføring av forskjellige instrumenter i dem, spesielt for utvidelse av innsnevrede deler av gangene. Kolangiografi gjennom et dreneringsrør brukes til å oppdage gallestein som er igjen under operasjonen. Venoportografi brukes til å vurdere funksjonen til lever-portal anastomosen som pålegges en pasient med levercirrhose. Det er ganske tydelig at de viktigste strålemetodene - sonografi, CT og MR - er nødvendige for levertransplantasjon.

Portalhypertensjonssyndrom. Begrepet «portalhypertensjon» refererer til økt trykk i portvenesystemet. Det skilles mellom suprahepatisk blokade, når hypertensjonen er forårsaket av nedsatt blodutstrømning fra leveren på grunn av kompresjon eller trombose av vena cava inferior, tromboflebitt i levervenene, konstriktiv perikarditt, intrahepatisk blokade, hovedsakelig ved levercirrhose, og subhepatisk blokade forårsaket av en utviklingsanomali, trombose eller kompresjon av selve portvenestammen.

Ved portalhypertensjon observeres åreknuter i spiserøret og magen, som kan kompliseres av blødning. For å vurdere lokalisering og alvorlighetsgrad av åreknuter brukes røntgenundersøkelse av spiserøret og magen med bariumsulfat, endoøsofageal sonografi eller angiografi (CT- eller MR-angiografi). Et kateter settes inn i portvenen via transhepatisk tilgang, og deretter utføres embolisering av åreknuter.

Abdominalt traume. Plassering og type røntgenundersøkelse for stumpe abdominale traumer eller sår fra skudd eller kniv, avhenger av offerets tilstand. I moderate tilfeller utføres undersøkelsen på røntgendiagnostikkavdelingen. Klinisk ustabile pasienter (alvorlig tilstand, sjokk) må undersøkes på intensivavdelingen. Ofre som trenger akutt kirurgi undersøkes direkte på operasjonsbordet. I alle tilfeller følges følgende prosedyre.

Røntgen av thorax er viktig for å utelukke tilhørende thorax-abdominal skade; brystbenbrudd, traumatisk lungekollaps og lungebetennelse kan også oppdages.

Sonografi gjør det mulig å fastslå en forstørrelse av det berørte organet, et brudd i konturen, tilstedeværelse av subkapsulære eller intraorganale hematomer, og tilstedeværelse av væske (blod, galle) i bukhulen. CT er mer effektivt enn sonografi, siden sistnevnte hindres av flatulens, som vanligvis observeres ved abdominalt traume. Skade på bukveggen kan også forstyrre sonografi. CT er en "sensitiv" metode for å oppdage væske i bukhulen. Tilstedeværelse av væske tyder på skade på tarmen eller mesenteriet. Nylig har større muligheter blitt vist for spiral computertomografi, utført etter oral administrering av 500 ml av en 2-5 % løsning av et vannløselig kontrastmiddel. En serie tomogrammer gjør det mulig å gjenkjenne blåmerker og rupturer i bukorganer, hematomer og hemoperitoneum, galleopphopninger (bilomer), pseudoaneurismer, venøs trombose, etc. I uklare tilfeller innhentes avgjørende informasjon fra angiografi. Det gjør det mulig å fastslå kilden til blødning, ruptur av visse kar. Den kan brukes til å utføre terapeutiske prosedyrer, som administrering av hemostatiske legemidler eller embolisering av et blødende kar.