Sekvestrektomi

Sequestrektomi er en type nekrektomi, der essensen er fjerning av et sequestrum – et stykke dødt vev (f.eks. nekrotisert beinsegment ved osteomyelitt). Sequestrektomi utføres etter at sequestrummet har separert seg fullstendig fra normalt vev og en sequestralkapsel har dannet seg. [ 1 ]

Oftest er sekvestrektomi ikke et frittstående inngrep, men en del av en mer omfattende operasjon for å eliminere den primære patologiske prosessen (for eksempel ved kronisk osteomyelitt).

Indikasjoner for prosedyren

I de fleste tilfeller utføres sekvestrektomi ved kroniske purulent-nekrotiske beinlesjoner, for eksempel ved kronisk osteomyelitt, når det observeres dannelse av fistulære passasjer, sekvestrasjoner, falske ledd og hulrom. Kirurgi er indisert hvis det er hyppige tilbakefall, malignitet i det berørte området oppstår, eller andre patologiske prosesser utvikler seg på grunn av tilstedeværelsen av et kronisk infeksjonsfokus. [ 2 ]

Sequestrektomi kan være indisert i ethvert stadium av osteomyelitt (både akutt og kronisk) hvis irreversibel beinødeleggelse oppstår.

Andre mulige indikasjoner for sekvestrektomikirurgi inkluderer:

• Ulcerative prosesser som utvikler seg mot bakgrunnen av et forsømt stadium av osteomyelitt;
• Dannelse av fistler, pustler, som en konsekvens av interne infeksjonsprosesser med et akutt forløp;
• Ondartede svulster som sprer seg til beinvev og fører til beinødeleggelse;
• Dysfunksjon av indre organer, som skyldes langvarig ruspåvirkning på grunn av osteomyelitt.

Forberedelse

Sequestrektomi, som alle andre inngrep, krever spesielle forberedende tiltak. Foreløpig diagnostikk utføres, som kan omfatte:

• Konsultasjoner med tannlege, øre-nese-hals-spesialist, kjeve- eller thoraxkirurg, vertebrolog, ortoped (avhengig av plasseringen av det patologiske fokuset);
• Røntgenundersøkelse av det berørte området i 2-3 projeksjoner, og hvis det mangler informasjon - tilkobling av magnetisk resonans eller computertomografi;
• Fistulografi med injeksjon av kontrastmiddel i fistelen.

Hvis generell anestesi skal brukes under sekvestrektomi, må følgende tilleggsadministrasjon utføres:

• En konsultasjon med en terapeut, en anestesilege;
• Elektrokardiografi;
• Generelle kliniske blod- og urinprøver;
• Blodkjemi, koagulogram;
• Tester for å identifisere smittestoffet.

Andre diagnostiske prosedyrer kan også brukes i henhold til individuelle indikasjoner.

Preoperativ forberedelse til sekvestrektomi kan omfatte terapeutiske tiltak:

• Hemming av den inflammatoriske prosessen i området med det patologiske fokuset (antiseptisk lavage, behandling av fistulære passasjer og hulrom med proteolytiske enzymer);
• Hudsanering i området for det foreslåtte kirurgiske feltet;
• Styrking av organismens immunbiologiske aktivitet;
• Normalisering av funksjonen til vitale systemer.

Radikal kirurgi er den viktigste forutsetningen for behandling av sekvestrasjoner. Det kan omfatte både sekvestrektomi og fisteleksisjon, beintrepanasjon med åpning av den osteomyelittiske sekvestrboksen, fjerning av død granulasjon og suppurativ vegg i kavitæren til friskt vev, gjentatt kavitetssanering med antiseptiske midler. [ 3 ]

Teknikk sekvestrektomier

Blant de mulige kirurgiske inngrepene for kronisk osteomyelitt er de vanligste:

• Beinreseksjon;
• Osteoperforasjon;
• Sequestrektomi.

Sequestrektomi for osteomyelitt er igjen delt inn i disse variantene:

• Sequestrektomi med osteoperforering;
• Sequestrektomi med blodpropptransplantasjon (proksimal eller distal);
• Sequestrektomi med beintransplantasjon.

Benhuletransplantasjon er mulig med autogent, heterogent, homogent vev eller alloplastisk materiale.

En hulromsbeinfylling utføres:

• Med implanterbare fyllinger (svamp, porøse materialer);
• Blodpropper med antibiotika (kan brukes på små hull);
• Muskelflapp, revet muskel, brusk, bein eller beinflis.

Hos pasienter med posttraumatisk kronisk osteomyelitt komplisert av pseudartrose, suppleres sekvestrektomi med falskleddreseksjon med ytterligere beinreposisjonering. [ 4 ]

Kirurgi utføres vanligvis mot bakgrunn av langvarig behandling, som innebærer eliminering av purulent betennelse og gjenoppretting av nedsatt motorisk funksjon. Sequestrektomi utføres i samsvar med følgende prinsipper:

• For å sikre utgang av purulent innhold;
• Vevseksisjon, som tillater kvalitativ fjerning av sekvestrum uten å skade det;
• Eksisjon av fisteltraktene;
• Bevaring av nydannet normalt beinvev for å sikre beinregenereringsprosesser.

Sequestrektomi utføres med generell eller lokal anestesi. Snittet kan gjøres enten gjennom fistelkanalen eller på et annet passende sted i området med friskt vev. For å avklare lokaliseringen av sequestrum og purulent-inflammatoriske foci, brukes informasjon innhentet under radiografi og fistulografi.

Kirurgen dissekerer huden, det subkutane fettvevet, fascia og musklene, hvoretter han eksponerer periosteområdet og fjerner de overfladiske fociene sammen med det. Hvis det er dype foci, utfører legen disseksjon og peeling av periosteum.

Etter å ha fjernet alt dødt vev, syr kirurgen såret og installerer et kateter for vask og drenering med antiseptiske midler og antibakterielle legemidler. Såret bandasjeres, om nødvendig immobiliseres det med en bandasje laget av gips eller plast. Etter en stund, hvis indikert, kan beintransplantasjon utføres.

Sequestrektomi for osteomyelitt i kjeven utføres ofte i forbindelse med radikal intervensjon på sinus maxillaris. Når kroppen og mandibulærgrenen er berørt, utføres ekstraoral sekvestrektomi:

• Vi skal begynne med ledningsbedøvelse;
• Mandibulærkantene kuttes fra utsiden (et snitt ca. 2 cm under mandibulærkanten og et annet snitt parallelt med den);
• Bruk en spesiell skje for å fjerne det berørte beinvevet;
• Ved store oppsamlinger blir de separert og fjernet gradvis, seksjon for seksjon;
• Det dannede hulrommet er lukket med et biomateriale som aktiverer dannelsen av nytt beinvev;
• Sy vevet i lag;
• Behandlet med antiseptiske midler.

I noen tilfeller plasseres et kateter før suturering for å vaske og drenere såret. Hvis immobilisering av kjeven er nødvendig, påføres en bandasje.

En mandibulær sekvestrectomi kan også utføres med intraoral tilgang:

• Etter anestesi fjerner kirurgen en trapesformet slimhinne-adkostal flik fra kjeven i pasientens munn;
• Sekvestrummet skrapes ut med en spesiell skje;
• Fjern granulasjonene;
• Det dannede hulrommet er fylt med et biomateriale som aktiverer dannelsen av beinvev og har antiseptiske og antibakterielle egenskaper;
• Vevet er sydd.

Pankreatisk sekvestrectomi utføres ved laparotomi i øvre midtlinje, sjeldnere brukes venstre skrå eller tverrgående snitt. Under åpningen av bukhulen og omentum i projeksjonssonen i bukspyttkjertelen oppdages områder med nekrose, som lett kan skilles fra tilstøtende inflammatorisk endrede vev ved hjelp av en steril sonde-tampong eller finger. Sannsynligheten for blødning er minimal, bortsett fra tilfeller der sekvestrummet er forbundet med miltens kar. [ 5 ]

I sene stadier av den patologiske prosessen kan en tett fibrøs kapsel oppdages: den fremre veggen dissekeres og sekvestrerte stoffer i forskjellige størrelser ekstraheres. Kapselhulen vaskes med antiseptisk løsning og alle tilgjengelige lommer og rom dreneres ved hjelp av et termoplastrør og et drenerings- og porolonsystem. I løpet av de første 24 timene etter sekvestrektomi utføres aktiv aspirasjon, etterfulgt av dialyse. Det optimale dreneringsutløpet er i lumbalregionen.

Spinal sequestrektomi innebærer å fjerne utelukkende sequestrum (skiveprolaps), noe som er mindre traumatisk. Imidlertid kan 50 % av pasientene få tilbakefall på dette stedet. Operasjonen utføres vanligvis i etapper:

• Selve sekvestrummet fjernes først;
• Deretter fjernes restene av den ødelagte mellomvirvelskiven;
• De utfører rekonstruksjon (plastisk kirurgi).

Det ideelle alternativet er å utføre en påfølgende protese for å erstatte den ødelagte skiven med et nytt implantat laget av moderne materialer. I noen tilfeller er det imidlertid nødvendig å utføre spondylose - fusjon av nærliggende ryggvirvler til et monolittisk segment.

Lungesekvestrectomi innebærer oftest fjerning av lappen (vanligvis den nedre lappen) som inneholder det unormale sekvestreringsstedet. Standard endotrakeal ventilasjon eller enkeltlungeventilasjon utføres, avhengig av pasientens alder og vekt. Pasientens posisjon er på ryggen med en hevet side på intervensjonssiden. Omfanget av kirurgi avhenger av defektens anatomiske variasjon. [ 6 ]

Sequestrektomi hos barn

Kronisk destruktiv osteomyelitt i barndommen krever kompleks behandling. Konservative tiltak er foreskrevet (desensibilisering, tonisk terapi, antibiotikabehandling, immunterapi, vitaminer og fysioterapi). Kirurgisk inngrep - sekvestrektomi - er nødvendig i slike tilfeller:

• Tilstedeværelse av store, fritt plasserte sekvestrasjoner, uten tendens til selvresorpsjon;
• Påvisning av ikke-levedyktige rudimenter av permanente tenner;
• Økt risiko for å utvikle amyloidose i indre organer.

Sequestrektomi i barndommen utføres tidligst 8–12 uker etter starten av den patologiske prosessen. Viktig: hos pasienter med kronisk poliomyelitt bør følgende fjernes:

• Alle «rotårsaken» til tennene;
• Permanente flerrotede tenner som er en del av sekvestrummet;
• Flerrotede tenner som er lokalisert i det berørte området.

Permanente enkeltrotede tenner med levedyktig pulpa beholdes noen ganger: i noen tilfeller krever de trepanasjon og fylling.

Behovet for sekvestrectomi hos barn avhenger i stor grad av varigheten av den patologiske prosessen. I den innledende fasen kan problemet elimineres med rettidig antibiotikabehandling, antiinflammatoriske og fysioterapeutiske prosedyrer, fjerning av berørte tenner. I de tidlige stadiene er immunisering, fysioterapi og enzymterapi effektive.

En langvarig prosess krever kirurgisk inngrep, som inkluderer fjerning av overflødig beinvekst, berørte tannrudimenter, beinmodellering, etc.

Estetiske deformiteter og funksjonelle forstyrrelser (f.eks. problemer med munnåpning) er ytterligere indikasjoner for kirurgi. Ved estetiske lidelser utføres beinmodellering etter 13–14 års alder eller etter at beinveksten er fullført.

Kontraindikasjoner til prosedyren

De viktigste kontraindikasjonene for sekvestrektomi anses å være:

• Dekompenserte tilstander, alvorlige patologier som forhindrer sikker drift (inkludert hjerteinfarkt, akutt cerebral sirkulasjonsforstyrrelse, etc.);
• Kroniske sykdommer som kan komme tilbake under operasjonen eller forårsake komplikasjoner;
• Immunsvikttilstander i aktiv fase, et kraftig fall i immunitet.

Relative kontraindikasjoner for sekvestrektomi kan omfatte:

• Bronkial astma, utilstrekkelig respirasjonsfunksjon;
• Hjerterytmeforstyrrelser, hypertensjon, åreknuter;
• Akutt hepatitt, levercirrhose;
• Uttalt anemi, blodproppsforstyrrelser, leukemi;
• Diabetes;
• Høy grad av fedme.

Konsekvenser etter prosedyren

De mulige konsekvensene er hovedsakelig knyttet til den kroniske osteomyelittiske prosessen i kroppen:

• Arrdannelse, muskelkontrakturer;
• Krumning, forkortelse av lemmene;
• Spredning av osteomyelittiske lesjoner til de epifysære metafysære delene av lange rørformede bein, til de nærmeste artikulasjonene med utvikling av en reaktiv inflammatorisk prosess og ødeleggelse av leddbensegmenter;
• Ankylose, ødeleggelse av leddoverflaten;
• Utvikling av purulent-nekrotiske prosesser, patologiske beinbrudd.

Osteomyelitt er en del av en gruppe sykdommer som er farlige ikke bare i tilbakefallsperioden: de kan føre til utvikling av bivirkninger selv etter behandling.

Mulige komplikasjoner etter sekvestrektomi-prosedyren:

• Postoperativ sårpussdannelse;
• Blør;
• Suturdivergens.

Purulent-inflammatoriske prosesser i området med sekvestrektomikirurgi kan være forbundet med ufullstendig fjerning av nekrotisert vev, med brudd på aseptiske regler under suturering, med feil håndtering av den postoperative perioden (utilsiktet skade på suturene, fysisk stress, feil sårpleie, etc.), med tilstedeværelsen av andre problemer i kroppen (fedme, diabetes mellitus).

Hvis kjeven ikke isoleres i tide, kan infeksjonen spre seg til ansikt og hals. I slike tilfeller kan det utvikles hjernehinnebetennelse, orbitale lesjoner og generalisering av infeksjon med sepsis.

Ta vare på prosedyren

Hovedmålet med rehabiliteringstiltak etter sekvestrektomi er å akselerere helbredelse og forhindre utvikling av komplikasjoner (inkludert kontrakturer, inflammatoriske prosesser, muskelatrofi). Rehabilitering bør skje under tilsyn av behandlende lege.

Umiddelbart etter inngrepet begynner den tidlige rekonvalesensperioden. Den varer som oftest i tre dager (til postoperativ drenasje fjernes).

Følgende medisiner kan brukes i denne perioden:

• Smertestillende midler;
• Antibakterielle midler;
• Generelle toniske medisiner.

Hvis det er indisert, kan kompresjonsundertøy, elastiske bandasjer, skinner eller ortoser anbefales. I den første perioden er det viktig å kontrollere motorisk aktivitet, og hvis det er en lem, å holde den i hevet stilling. Belastninger på de berørte beinene og leddene bør minimeres.

I den tidlige restitusjonsperioden foreskrives enkle sett med øvelser obligatorisk, som pasienten utfører i liggende eller halvsittende stilling. Øvelsene velges av legen. Hvis det oppstår sterke smerter, rødhet eller hevelse under trening, er det nødvendig å stoppe LFK og oppsøke lege.

Den tidlige helingsfasen tar noen ganger 5–7 dager. 2–3 dager etter sekvestrektomioperasjonen begynner man å legge til belastning under veiledning av en spesialist. Om nødvendig foreskrives spesiell dreneringsmassasje.

Viktig: Etter sekvestrektomi bør såret stelles nøye, holdes tørt og sterilt. Hvis pasienten utfører vannprosedyrer, bør vedkommende bruke verneutstyr for å forhindre at fuktighet kommer inn i såret.

Suturene fjernes oftest på den 7.–8. dagen etter sekvestrektomi. Plastrene fjernes på den fjerde dagen.

Spesiell oppmerksomhet rettes også mot ernæring. Pasienten anbefales å berike kostholdet med proteinprodukter, omega-3-fettsyrer og svovel. Menyen bør inneholde sjømat (fisk, tang), honning, egg, meieri- og surmelkprodukter, tørket frukt, forkjølelse og gelé. Slik ernæring vil forbedre muskulaturens tilstand og fremskynde restitusjonen generelt.

Kundeuttalelser

Sequestrektomi er et ganske radikalt behandlingsalternativ. Det er effektivt hvis det er behov for å fjerne osteomyelittiske hulrom, sekvestrasjoner og granuleringer. Anmeldelser av operasjonen er stort sett positive, spesielt hvis intervensjonen ble utført ved hyppige tilbakefall av sykdommen, sterke smerter, ruspåvirkning eller dysfunksjon i de berørte leddene.

For å forbedre prognosen etter utskrivelse fra sykehuset, bør enkle regler følges:

• Unngå kontrasterende vannprosedyrer og plutselige temperaturendringer;
• Hold huden i området med det postoperative såret tørr;
• Ved hevelse, kuler i suturområdet, utflod eller feber er det viktig å oppsøke lege umiddelbart.

I noen tilfeller er radikal sekvestrectomi ikke mulig (for eksempel på grunn av plasseringen av den patologiske prosessen), slik at de gjenværende infeksiøse mikrofociene kan provosere frem gjenutvikling av sekvestrering. I en slik situasjon utføres intensiv antibiotikabehandling, og om nødvendig utføres en ny operasjon.

Litteratur brukt

Timofeev AA Manual om kjevekirurgi og kirurgisk tannbehandling, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNNLEGGENDE FOR KJEVE- OG ANSIKTSKIRURGI. Purulent-inflammatoriske sykdommer. Vol. 2, 2011