Stenting av koronararterier: indikasjoner, stentingsteknikk

Antall tilfeller av hjerte- og karsykdommer øker hvert år, og med det justeres også statistikken over dødelige utfall forbundet med hjertesvikt, hjerteinfarkt og andre hjertesykdommer. Tross alt snakker vi om et organ som gir blodtilførsel til hele menneskekroppen, og feil i arbeidet påvirker nødvendigvis tilstanden til andre organer og systemer. Men det hender at hjertet selv lider av mangel på næringsstoffer. Og årsaken til dette kan være en innsnevring av karene som forsyner organet. Det finnes ikke så mange effektive metoder for å gjenopprette blodtilførselen til hjertet, forbedre åpenheten til det berørte karet, og en av dem er koronarstenting.

Patogenesen av arteriell stenose

Det er ikke uten grunn at hjertet sammenlignes med en pumpe, for takket være den kan blodet bevege seg gjennom karene. Rytmiske sammentrekninger av hjertemuskelen sikrer bevegelse av fysiologisk væske, som inneholder stoffer og oksygen som er nødvendige for ernæring og respirasjon av organer, og alt avhenger av karenes tilstand.

Blodårer er hule organer, begrenset av en sterk og elastisk vegg. Normalt sett skal ingenting hindre blodet i å bevege seg med den hastigheten hjertet setter inne i arteriene, venene og de små kapillærene. Men innsnevring av karenes lumen, dannelse av blodpropper og kolesterolplakk på veggene deres er et hinder for bevegelsen av fysiologisk væske.

Slike hindringer bremser blodstrømmen, og dette påvirker organene som ble forsynt med blod fra det stenotiske karet, fordi de ikke lenger får nok næringsstoffer og oksygen som er nødvendig for normal funksjon.

Hvis man sammenligner det menneskelige hjertet med en pumpe, kan man forstå at dette organet også trenger energi for å utføre sin viktige funksjon. Og hjertet mottar den fra blod, som gir næring og respirasjon til myokardiet. Blod tilføres hjertet via et nettverk av koronararterier, hvis tilstand, inkludert vaskulær stenose, påvirker blodtilførselen og hjertets ytelse negativt, noe som forårsaker myokardiskemi, hjertesvikt og infarkt.

Hva er årsakene til innsnevringen av koronararterienes lumen? Leger mener at den vanligste årsaken til denne tilstanden er aterosklerose i karene, dvs. dannelsen av kolesterolavleiringer på det indre laget av veggene deres, som gradvis øker, og etterlater mindre og mindre ledig plass til blod.

Andre vanlige årsaker inkluderer blokkering av koronararteriene av blodpropper (trombose) eller spasmer i hjertekarene på grunn av mage-tarmsykdommer, smittsomme og allergiske patologier, revmatoid og syfilitisk lesjon.

Risikofaktorer for slike problemer inkluderer fysisk inaktivitet (stillesittende livsstil), overvekt (fedme), dårlige vaner (for eksempel røyking), alder over 50, hyppig stress, bruk av visse medisiner, arvelig predisposisjon og nasjonale kjennetegn.

Forekomsten av foci av patologisk innsnevring av blodårer, som behandles med koronarstenting, kan være forårsaket av noen sykdommer, i tillegg til de som er beskrevet ovenfor. Disse inkluderer metabolske sykdommer, endokrine sykdommer, blod- og karsykdommer (for eksempel vaskulitt), rus, arteriell hypertensjon, anemi, medfødte misdannelser i hjertet og blodårene (for eksempel sakte progredierende hjertesykdom med en overvekt av stenose).

Siden hjertet vårt er delt inn i to deler, som forsyner blodårene fra ventriklene, skiller legene mellom stenose av venstre og høyre koronararteriestamme. I det første tilfellet påvirkes nesten alle menneskelige organer, fordi venstre hjertekammer forsyner den systemiske sirkulasjonen med blod. Den vanligste årsaken til stenose av venstre hjertearterie anses å være aterosklerose, der det oppstår en gradvis reduksjon i blodårens lumen.

Hvis vi snakker om det faktum at arteriekaviteten opptar mindre enn 30% av det opprinnelige lumen, snakker vi om kritisk stenose, som er full av hjertestans eller utvikling av hjerteinfarkt.

Ved stenose av høyre hjertearterie lider selve organet først og fremst, siden blodtilførselen til sinusnoden forstyrres, noe som fører til forstyrrelser i hjerterytmen.

I noen tilfeller diagnostiserer leger en samtidig innsnevring av høyre og venstre koronararterie (såkalt tandemstenose). Hvis kompensasjonsmekanismen ble utløst ved ensidig stenose og den uskadede ventrikkelen tok over mesteparten av arbeidet, er dette umulig ved tandeminnsnevring. I dette tilfellet kan bare kirurgisk behandling redde en persons liv, et mer skånsomt alternativ er stenting.

Konseptet med å behandle vaskulær stenose ved å utvide den stenotiske delen av arteriene ved hjelp av en spesiell ramme ble foreslått for mer enn et halvt århundre siden av den amerikanske radiologen Charles Dotter, men den første vellykkede operasjonen ble utført bare et år etter hans død. Men bevisgrunnlaget for stentingens effektivitet ble innhentet bare 7 år etter den første erfaringen. Nå bidrar denne metoden til å redde livene til mange pasienter uten å ty til traumatisk abdominal kirurgi.

Indikasjoner for prosedyren

Vanligvis, med hjertesykdom, kommer pasienter til legen og klager over smerter bak brystbenet. Hvis dette symptomet forverres ved fysisk anstrengelse, kan spesialisten mistenke en innsnevring av koronararteriene, noe som resulterer i en forstyrrelse av blodtilførselen til hjertet. Samtidig, jo mindre lumen i karet er, desto oftere vil en person oppleve ubehag i brystet, og desto mer uttalt vil smerten være.

Det mest ubehagelige er at de første tegnene på stenose ikke er tegn på sykdomsutbruddet, som kunne ha ligget latent i lang tid. Ubehag under fysisk anstrengelse oppstår når karets lumen blir betydelig mindre enn normalt, og myokardiet begynner å oppleve oksygenmangel i det øyeblikket det er nødvendig å jobbe aktivt.

Symptomer som også er verdt å være oppmerksom på er kortpustethet og anginaanfall (et symptomkompleks som inkluderer: rask hjerterytme, brystsmerter, hyperhidrose, kvalme, følelse av oksygenmangel, svimmelhet). Alle disse tegnene kan tyde på koronarstenose.

Det skal sies at denne patologien, uavhengig av årsaker, ikke har en veldig god prognose. Hvis vi snakker om aterosklerose i koronarårene, er konservativ behandling med statiner, som korrigerer kolesterolnivået i blodet, og legemidler som reduserer myokardiets behov for oksygen, kun foreskrevet i de tidlige stadiene av sykdommen, når en person faktisk ikke klager over noe. Når symptomer på stenose oppstår, kan tradisjonell behandling ikke gi resultater, og da tyr legene til kirurgisk inngrep.

Alvorlig innsnevring av karene forårsaker anginaanfall, og jo flere kar som er berørt, desto tydeligere blir sykdommen. Anginaanfall kan vanligvis stoppes med medisiner, men hvis det ikke er noen bedring, er det ingen annen utvei enn å ty til koronar bypass-kirurgi eller mindre traumatisk stenting.

Koronar bypass-transplantasjon er etableringen av en bypass for blodstrømmen hvis et blodkar smalner så mye at det ikke lenger kan dekke myokardiets behov. Denne operasjonen krever åpning av brystbenet, og alle manipulasjoner utføres på åpent hjerte, noe som anses som svært farlig.

Samtidig, hvis man bruker en tryggere minimalt invasiv operasjon kalt stenting, som ikke krever store snitt og lang rekonvalesens, er det ikke overraskende at leger har ty til sistnevnte mye oftere i det siste.

Dessuten kan stenting utføres med hell både ved en enkelt stenose og ved innsnevring av flere arterier.

Hvis karene er innsnevret med mer enn 70 % eller blodstrømmen er fullstendig blokkert (okkludert), er det høy risiko for å utvikle akutt hjerteinfarkt. Hvis symptomene indikerer en pre-infarkttilstand, og pasientens undersøkelse indikerer akutt vevshypoksi assosiert med nedsatt blodstrøm i koronarkarene, kan legen henvise pasienten til en operasjon for å gjenopprette arteriell åpenhet, hvorav en er arteriell stenting.

Koronarstentkirurgi kan også utføres under behandling av hjerteinfarkt eller i perioden etter infarktet, når personen har fått akuttbehandling og hjertets aktivitet er gjenopprettet, dvs. pasientens tilstand kan kalles stabil.

Stenting etter hjerteinfarkt foreskrives i de første timene etter anfallet (maksimalt 6 timer), ellers vil en slik operasjon ikke gi noen særlig fordel. Det er best om det ikke går mer enn 2 timer fra de første symptomene på hjerteinfarkt oppstår til det kirurgiske inngrepet starter. Slik behandling bidrar til å forhindre selve anfallet og redusere området med iskemisk nekrose i hjertemuskelvevet, noe som vil muliggjøre raskere bedring og redusere risikoen for tilbakefall av sykdommen.

Å gjenopprette vaskulær åpenhet innen 2–6 timer etter et hjerteinfarkt vil bare forhindre et tilbakefall. Men dette er også viktig, fordi hvert påfølgende anfall er mer alvorlig og kan ta slutt på pasientens liv når som helst. I tillegg bidrar aortokoronær stenting til å gjenopprette normal pust og ernæring av hjertemuskelen, noe som gir den styrke til å komme seg raskere etter skade, fordi normal blodtilførsel til vev akselererer regenereringen av dem.

Stenting av kar ved aterosklerose kan utføres både som et forebyggende tiltak mot hjertesvikt og myokardiskemi, og for terapeutiske formål. Ved kroniske former for koronar hjertesykdom, når karene er halvveis blokkert av kolesterolavleiringer, kan stenting dermed bidra til å bevare sunt hjertevev og forlenge pasientens liv.

Koronarstenting foreskrives også ved hyppig tilbakevendende anginaanfall med den minste fysiske anstrengelse, for ikke å nevne obstruksjon av koronarårene. Men det er viktig å forstå at alvorlige tilfeller av iskemisk hjertesykdom (ustabil eller dekompensert angina) ikke kan kureres på denne måten. Operasjonen lindrer bare pasientens tilstand og forbedrer prognosen for sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Enhver operasjon, selv den minst traumatiske, regnes som et alvorlig inngrep i kroppen, og hva kan vi si om hjerteoperasjoner, som anses som potensielt farlige for menneskeliv? Det er tydelig at hjertekirurgen må ha gode grunner for å utføre slike manipulasjoner. Pasientens ønske alene er ikke nok.

Først bør pasienten undersøkes av en kardiolog. Etter en fysisk undersøkelse, undersøkelse av pasientens sykehistorie og plager, auskultasjon (lytting) til hjertet, måling av hjertefrekvens og blodtrykk, kan legen, hvis det er mistanke om koronararteriestenose, foreskrive følgende tester:

• generell og biokjemisk blodanalyse,
• EKG og ekkokardiografi er studier av hjertets aktivitet ved å registrere de elektriske impulsene som passerer gjennom det (i hvile og under belastning),
• Røntgen eller ultralyd av brystet, som gjør det mulig å registrere plasseringen av hjertet og blodårene, deres størrelse og endringer i form,

Men den mest informative i dette tilfellet er studien som kalles koronarangiografi (koronar angiografi), som innebærer å undersøke lumen i karene som forsyner hjertets myokardium, med bestemmelse av alvorlighetsgraden av koronar hjertesykdom. Det er denne diagnostiske studien som lar oss vurdere muligheten for å utføre hjertekirurgi og velge riktig teknikk, samt bestemme områdene der stenter skal installeres.

Hvis pasientens tilstand tillater det, foreskriver legen en planlagt operasjon og forklarer hvordan man skal forberede seg på den på riktig måte. Forberedelsen til operasjonen innebærer:

• Nektelse av å ta visse medisiner:
  • ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og antikoagulantia (warfarin, etc.) som påvirker blodkoagulasjonen anbefales ikke å tas innen en uke før operasjonen (eller i det minste et par dager),
  • et par dager før operasjonen må du slutte å ta sukkersenkende medisiner eller endre tidspunktet for inntaket (disse problemene bør diskuteres med en endokrinolog),
  • Ved hjerteiskemi og hjertesvikt bør pasienter regelmessig ta aspirinbaserte medisiner, det er ikke nødvendig å endre behandlingen. Dessuten kan pasienten få foreskrevet antitrombotiske legemidler (for eksempel klopidogrel) 3 dager før operasjonen. Sjeldnere administreres det i høye doser direkte i det preoperative rommet, som er full av mageproblemer.
• Det er ikke forbudt å spise kvelden før operasjonen, men det bør være en lett middag. Etter klokken 24.00 er fullstendig avholdenhet fra mat og drikke nødvendig. Operasjonen utføres på tom mage.
• Før koronarstentprosedyren anbefales det å ta en dusj med antibakterielle midler og barbere håret i lyskeområdet (vanligvis settes stenten inn i lårbensarterien i bekkenområdet, siden tilgang gjennom lyskeområdet anses som mer pålitelig og tryggere enn å punktere en stor arterie i armen).

Ved alvorlige tilfeller av akutt koronarsvikt og hjerteinfarkt, når det ikke er tid til en fullstendig undersøkelse og forberedelse til operasjon, gjennomgår pasienten ganske enkelt de nødvendige testene og en akuttoperasjon iverksettes, hvor hjertekirurgen tar en beslutning om stenting eller bypassoperasjon av karene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknikk stenting av kransarterier

Den viktigste diagnostiske metoden, som ikke bare lar deg oppdage stenose, men også bestemme den nøyaktige størrelsen og plasseringen av det berørte området, er koronografi. Dette er en type røntgenundersøkelse av blodårer ved bruk av kontrastmiddel, som gjør det mulig å visualisere eventuelle endringer i strukturen til hjertearteriene. Bilder tas fra forskjellige vinkler og lagres på en dataskjerm, slik at det er lettere for legen å navigere under operasjonen, fordi det menneskelige øyet ikke kan se hva som skjer inne i kroppen.

Koronarstenting, i motsetning til bypasskirurgi, utføres uten store snitt i kroppsvevet og innebærer perkutan innsetting av et tynt rør som alle nødvendige instrumenter føres gjennom til operasjonsstedet (som ved endoskopi). Det viser seg at hjertekirurgen jobber blindt og ikke kan se resultatet av arbeidet sitt. Derfor utføres slike operasjoner under kontroll av røntgen eller ultralyd.

Ideelt sett bør diagnostiske tester utføres dagen før prosedyren ved rutineoperasjoner, men i alvorlige tilfeller som krever øyeblikkelig hjelp, kan koronarangiografi og koronarstenting utføres samtidig. På denne måten slipper legene å kaste bort verdifull tid på diagnostikk, og samtidig har de muligheten til aktivt å overvåke fremdriften i operasjonen.

Kjernen i koronarstentoperasjonen er å utvide det stenotiske karet ved hjelp av en spesiell fleksibel metallramme som ligner et nett. Stenten settes inn i en brettet form, men på stedet for innsnevring av arterien utvider den seg og forblir deretter rettet inne i karet, noe som forhindrer ytterligere innsnevring av lumen.

For å sette inn en stent må det gjøres en punktering i en stor arterie som går i lysken eller armen. Smertelindring gis med lokalbedøvelse, men beroligende midler (pasienten forblir bevisst og kan se kirurgens manipulasjoner, så slik forberedelse er ikke et problem) og smertestillende midler kan også administreres. Først behandles stikkstedet med et antiseptisk middel, deretter administreres et bedøvelsesmiddel. Novokain eller lidokain brukes vanligvis.

Under operasjonen overvåkes hjertets arbeid kontinuerlig ved hjelp av et EKG, hvor elektroder plasseres på pasientens øvre og nedre lemmer.

Oftest gjøres punkteringen i lårbensarterien, noe som er mer praktisk og lar deg unngå diverse komplikasjoner. På punkteringsstedet settes et plastrør kalt en introduktor inn i arterien, som vil være en slags tunnel for å mate instrumenter til stedet for karlesjonen. Et annet fleksibelt rør (kateter) settes inn i introduktoren, som føres frem til stenosestedet, og en foldet stent føres gjennom dette røret.

Når man utfører koronarangiografi og stenting samtidig, injiseres jodpreparater i kateteret før stenten settes inn. Disse brukes som kontrastmiddel og fanges opp av røntgenstråler. Informasjonen vises på en dataskjerm. Dette gjør at kateteret kan kontrolleres og bringes presist til stedet for karstenosen.

Etter at kateteret er installert, settes en stent inn i det. En deflatert spesialballong som brukes til angioplastikk plasseres først inne i stenten. Selv før utviklingen av stenting ble utvidelse av stenotiske kar utført ved hjelp av ballongangioplastikk, da en deflatert ballong ble satt inn i karet, og deretter ble arteriens åpenhet gjenopprettet ved å blåse den opp. Riktignok var en slik operasjon vanligvis effektiv i seks måneder, hvoretter restenose ble diagnostisert, dvs. gjentatt innsnevring av karets lumen.

Koronarangioplastikk med stenting reduserer risikoen for slike komplikasjoner, fordi personen kanskje ikke overlever de gjentatte operasjonene som kreves i dette tilfellet. Den deflaterte ballongen plasseres inne i stenten. Etter at den er ført frem til stedet der blodåren er innsnevret, blåses ballongen opp, og stenten rettes deretter ut, og etter at ballongen og slangene er fjernet, forblir stenten inne i arterien og forhindrer at den innsnevres.

Under prosedyren kan pasienten kommunisere med legen, følge instruksjonene hans og rapportere eventuelle ubehag. Vanligvis oppstår ubehag i brystet når man nærmer seg det stenotiske området, noe som er en normal variant. Når ballongen begynner å blåse seg opp og stenten presses inn i karveggene, kan pasienten oppleve smerter forbundet med nedsatt blodstrøm (samme angina anfall). Du kan redusere ubehaget noe ved å holde pusten, noe legen også kan be deg om å gjøre.

For tiden utfører leger stenting av venstre og høyre koronararterie med hell, samt behandling av tandem- og multippelstenose. Dessuten er effektiviteten av slike operasjoner mye høyere enn for ballongangioplastikk eller aortokoronær bypass. De færreste komplikasjonene oppstår ved bruk av medikamentavgivende stenter.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Koronarstenting er en operasjon som bidrar til å redde en persons liv i tilfelle livstruende patologier. Og siden det ikke kan være konsekvenser verre enn døden, finnes det ingen absolutte kontraindikasjoner for prosedyren. Spesielt hvis stenting er indisert for hjerteinfarkt. Alvorlige problemer kan bare oppstå hvis det ikke er mulig å utføre platehemmende behandling, fordi risikoen for blodpropp etter operasjonen øker.

Prosedyren har noen relative kontraindikasjoner, som er risikofaktorer for komplikasjoner etter eller under operasjonen. Noen lidelser kan imidlertid være midlertidige, og etter vellykket behandling blir kirurgi mulig. Slike lidelser inkluderer:

• febertilstand, høy kroppstemperatur,
• smittsomme sykdommer i aktiv fase,
• blødning i mage-tarmkanalen,
• akutt form for hjerneslag,
• en alvorlig nevropsykiatrisk tilstand der kontakt mellom pasienten og legen er umulig,
• hjerteglykosidforgiftning,
• alvorlig anemi, etc.

I dette tilfellet anbefales det å utsette operasjonsdatoen hvis mulig til pasientens tilstand stabiliserer seg. Men det er en annen del av sykdommene som kan påvirke resultatet av operasjonen:

• alvorlig akutt og kronisk nyresvikt,
• respirasjonssvikt,
• blodpatologier der koagulerbarheten er svekket,
• intoleranse mot kontrastmiddelet som brukes til koronografi,
• arteriell hypertensjon som ikke kan korrigeres,
• alvorlige elektrolyttforstyrrelser,
• hjertesvikt i dekompensasjonsstadiet,
• diabetes mellitus,
• lungeødem,
• samtidig sykdom som kan ha komplikasjoner etter koronarangiografi,
• betennelse i hjertets indre slimhinne og klaffer (endokarditt).

I disse tilfellene tas beslutningen om å utføre operasjonen av den behandlende legen, som foretar visse justeringer av prosedyren under hensyntagen til mulige komplikasjoner (for eksempel utføres studien av karene uten kontrastmiddel eller andre stoffer med lignende egenskaper brukes i stedet for jod).

En annen hindring for operasjonen er pasientens manglende vilje til å gjennomgå videre behandling, om nødvendig. Tross alt er stenting av hjertekarene et alvorlig inngrep som krever at kirurgen bruker energi, nerver og krefter, så hvis pasienten ikke er i livsfare for øyeblikket og ikke ønsker å bekymre seg for fremtiden sin, burde legen bekymre seg for dette? Tross alt kan kirurgen samtidig yte hjelp til en pasient som virkelig trenger det.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ta vare på prosedyren

Etter operasjonen, som vanligvis tar omtrent 1–2 timer, overføres pasienten til intensivavdeling. Introduceren forblir i arterien en stund. I flere timer etter inngrepet overvåkes pasientens blodverdier, blodtrykk og hjertefunksjon kontinuerlig, og stedet for kateterinnsetting overvåkes. Hvis alt er normalt, fjernes slangen, og en trykkbandasje legges på stikkstedet. Det er ikke nødvendig med sting, det lille såret gror vanligvis i løpet av få dager.

Pasienten kan spise og drikke umiddelbart etter operasjonen. Dette vil ikke påvirke tilstanden hans på noen måte. Koronografi under koronarstenting innebærer innføring av et kontrastmiddel. For raskt å fjerne det fra kroppen anbefales det å drikke mineralvann i et volum på minst 1 liter.

For å sette inn en stent, som deretter vil opprettholde tilstrekkelig lumen i karet, er det ikke nødvendig å åpne brystbenet eller lage store snitt på kroppen som gror over lang tid, noe som begrenser pasientens fysiske aktivitet. En liten punktering pålegger ikke slike begrensninger, og likevel må ikke pasienten bøye beinet på operasjonsdagen.

Neste dag, etter at pasienten er overført til en vanlig avdeling, vil han få lov til å gå og ta vare på seg selv. Men i en periode må han avstå fra aktiv fysisk aktivitet som innebærer mye belastning på bena og blodårene.

Vanligvis, etter et par dager, hvis pasienten føler seg normal, blir de utskrevet til hjemmet. Kroppens restitusjon er forskjellig for alle. For noen er noen dager nok, mens for andre blir livet bedre etter 3-4 måneder. I løpet av denne perioden bør du unngå overarbeid, hypotermi eller overoppheting av kroppen, holde deg til et balansert kosthold (helst fraksjonert), prøve å bekymre deg mindre og unngå stressende situasjoner.

Hvis pasienten fikk foreskrevet medisiner før operasjonen, kan legen kansellere denne resepten, og kun bruke medisiner som reduserer blodets viskositet og forhindrer dannelse av blodpropper. Deretter må pasienten regelmessig oppsøke en kardiolog for nødvendige undersøkelser: kardiogram, stresstest, tester osv. Hvordan kroppen vil komme seg etter operasjonen avhenger i stor grad av pasientens overholdelse av legens anbefalinger.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]