Skjeling - Behandling

Det endelige målet med behandling av samtidig strabismus er å gjenopprette binokulært syn, siden bare under denne tilstanden kan visuelle funksjoner gjenopprettes og asymmetri i øynenes posisjon elimineres.

De bruker et system med kompleks behandling av samtidig strabismus, som inkluderer:

• optisk korreksjon av ametropi (briller, kontaktlinser);
• pleoptisk behandling (pleoptikk - behandling av amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortoptodiploptisk behandling som tar sikte på å gjenopprette binokulære funksjoner (pre- og postoperativt) og dybdesyn.

[ 1 ], [ 2 ]

Optisk korreksjon av strabismus

Optisk korreksjon av ametropi bidrar til å gjenopprette synsskarphet og normalisere forholdet mellom akkommodasjon og konvergens. Dette fører til en reduksjon eller eliminering av strabismusvinkelen og bidrar til slutt til å gjenopprette binokulært syn (med akkommodativ strabismus) eller skape forutsetninger for dette. Korrigering av ametropi er indisert for enhver form for strabismus. Briller bør foreskrives for konstant bruk under systematisk synsskarphetovervåking (en gang hver 2.-3. måned).

Pleoptikk

Pleoptikk er et system av metoder for behandling av amblyopi.

En av de tradisjonelle og viktigste metodene for pleoptisk behandling er direkte okklusjon – å slå av det friske (fikserende) øyet. Det skaper forutsetninger for fiksering av objekter av det skjelende øyet, inkludert det i aktiv visuell aktivitet, og i et betydelig antall tilfeller, spesielt med rettidig avtale, fører det til gjenoppretting av synsskarpheten til det skjelende øyet. For dette formålet brukes spesielle plastlokkere, festet til brilleinnfatningen, eller hjemmelagde myke gardiner (gardiner), samt gjennomskinnelige (med varierende grad av tetthet) okklusjoner, siden det for å behandle amblyopi er nok å bare ekskludere det formede synet.

Etter hvert som synsskarpheten i det amblyope øyet øker, kan graden av gjennomsiktighet i okkluderen foran det dominerende øyet økes. Gjennomsiktig okklusjon fremmer også utviklingen av binokulær koordinasjon av begge øyne. Okklusjonsregimet bestemmes av legen. Okklusjon foreskrives for hele dagen (okkluderen fjernes om natten), i flere timer om dagen, eller annenhver dag, avhengig av graden av redusert synsskarphet.

Det bør huskes at direkte okklusjon kan føre til dysfunksjon og reduksjon av binokulære kortikale nevroner, noe som resulterer i forverring av det binokulære synet. Derfor brukes en gradvis overgang til andre behandlingsmetoder eller bruk av penalisering. Prinsippet for penalisering (fra fransk penalite - bot, straff) er å skape kunstig anisometropi hos pasienten ved hjelp av spesielle midlertidige briller. Årsaken til utviklingen av metoden var observasjonen til franske forskere (Pfandi, Pouliquen og Quera), som bemerket at amblyopi er fraværende ved anisometropi på bakgrunn av svak nærsynthet i det ene øyet og emmetropi eller svak hypermetropi i det andre øyet.

Straffebriller «straffer» det bedre seende øyet. De velges individuelt, samtidig som de kunstig skaper anisometropi, for eksempel ved hyperkorreksjon (med 3,0 D) av det bedre seende øyet med plusslinser, noen ganger i kombinasjon med atropinisering. Som et resultat blir det fremre øyet nærsynt og dets avstandssyn svekkes, mens det amblyope øyet er koblet til aktivt arbeid ved full optisk korreksjon. Samtidig, i motsetning til direkte okklusjon, bevares evnen til å se med begge øyne, så straffen er mer fysiologisk, men den er mer effektiv i en tidligere alder - 3-5 år.

I kombinasjon med okklusjon eller separat brukes metoder for lysstimulering av det amblyope øyet: metoden for lokal "blindende" stimulering av netthinnens sentrale grope med lys, utviklet av ES Avetisov, metoden med suksessive visuelle bilder i henhold til Küppers, belysning av netthinnens parasentrale område (område med eksentrisk fiksering) i henhold til Bangerter-metoden. Disse metodene gir en desinfiseringseffekt og fjerner fenomenet med undertrykkelse fra netthinnens sentrale sone.

Metoden velges avhengig av barnets alder, egenskapene til dets oppførsel og intelligens, og tilstanden til visuell fiksering.

For behandling med Avetisov-metoden, som kan kombineres med direkte okklusjon, brukes ulike lyskilder: en lysleder, laserbelysning. Prosedyren varer flere minutter, så den kan brukes på små barn.

Metoden for suksessive bilder av Küppers er basert på eksitasjon ved å belyse øyets fundus samtidig som den sentrale fovea mørklegges med et rundt testobjekt. Etter belysning observeres suksessive visuelle bilder på en hvit skjerm, og dannelsen av dem stimuleres ved intermitterende belysning av skjermen. Ved bruk av denne metoden stilles det høyere krav til pasientens intellekt enn ved behandling med Avetisov-metoden.

Behandling med metodene ovenfor, samt bruk av generell belysning, belysning gjennom et rødt filter og andre varianter av disse, utføres på et monobinoskop. Enheten tillater, når barnets hode fikseres, å utføre en undersøkelse av fundus, visuell fiksering, pleoptisk og diploptisk behandling under oftalmoskopikontroll.

Alle metodene ovenfor må brukes i kombinasjon med aktiv visuell trening i hverdagen (tegning, lek med små deler som «Mosaikk», «Lego» osv.).

Laserstråling brukes i pleoptisk behandling i form av reflektert laserlys, de såkalte flekkene, ved å observere laserens "granularitet" som har en stimulerende effekt på netthinnen. Husholdningsapparatene "LAR" og "MAKDEL" brukes: den første er fjernstyrt, den andre påføres øynene. Laserflekker kan også brukes på et monobinoskop.

De listede metodene gjør det mulig å påvirke hovedsakelig øyets lys- og lysfølsomhet. En kompleks effekt på ulike typer følsomhet ved amblyopi utføres med hell ved bruk av dynamiske farge- og frekvenskontraststimuli med varierende lysstyrke, form og semantisk innhold. Dette implementeres i spesielle hjemmebaserte dataprogrammer "EUE" (øvelser "Skytebane", "Jakt", "Kryss", "Edderkopp" og andre). Øvelsene er interessante for barn og krever deres aktive deltakelse. Stimuleringstester er dynamiske og kan enkelt endres. Prinsippet om dynamisk endring av farge- og kontrastfrekvensstimuli brukes også i metoden basert på fenomenet interferens av polarisert lys av AE Vakurina. En kompleks effekt på ulike typer visuell følsomhet øker effektiviteten av pleoptisk behandling betydelig.

Kirurgisk behandling av strabismus

Ved strabismus er målet med operasjonen å gjenopprette øyets symmetriske eller symmetriske posisjon ved å endre muskelbalansen. Svake muskler styrkes eller sterke muskler svekkes.

Operasjoner som svekker muskelfunksjonen inkluderer resesjon (flytting av muskelfestestedet bak det anatomiske), delvis myotomi (å lage tverrgående marginale snitt på begge sider av muskelen), forlengelse av muskelen ved hjelp av ulike plastiske manipulasjoner), tenotomi (kutting av muskelsenen). Tenotomi brukes praktisk talt ikke for tiden, siden det kan føre til en kraftig begrensning av øyeeplets mobilitet og utelukke muligheten for å gjenopprette synsfunksjoner.

For å forbedre muskelens virkning, fjernes en muskelseksjon (4-8 mm lang, avhengig av doseringsgraden av intervensjonen og størrelsen på strabismusvinkelen) eller det dannes en muskelfold eller en muskelsenefold - tenorrafi, samt at muskelens festested flyttes fremover (anteposisjon). Ved konvergent strabismus svekkes den indre rectusmuskelen og den ytre rectusmuskelen styrkes; ved divergent strabismus utføres motsatte handlinger.

De grunnleggende prinsippene for å utføre kirurgisk inngrep for strabismus er som følger.

• Det er nødvendig å nekte tvangsinngrep, og å overholde prinsippet om foreløpig dosering av operasjonen i samsvar med eksisterende beregningsordninger. Operasjonen utføres i etapper: først på ett øye, deretter (etter 3-6 måneder) på det andre.
• Den doserte intervensjonen er jevnt fordelt over flere øyemuskler (svekkelse av sterke muskler, styrking av svake muskler).
• Det er viktig å opprettholde forbindelsen mellom muskelen og øyeeplet under operasjonen.

Å gjenopprette øynenes korrekte posisjon skaper forutsetninger for å gjenopprette binokulært syn, noe som kan sikre selvkorrigering av den gjenværende strabismusvinkelen i den postoperative perioden. Ved store strabismusvinkler (30° eller mer) utføres operasjonene i 2 (eller 3) trinn avhengig av startverdien av strabismusvinkelen.

En høy kosmetisk og terapeutisk effekt observeres ved bruk av doseringsskjemaet for operasjonseffekten utviklet av ES Avetisov og Kh. M. Makhkamova (1966). Dette skjemaet sørger for en tilbaketrekning av den indre rectusmuskelen på 4 mm med et avvik i henhold til Hirschberg på mindre enn 10 °. En større grad av tilbaketrekning fører ofte til en begrensning av øyeeplets mobilitet. Ved strabismusvinkler på 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° utføres denne operasjonen i kombinasjon med reseksjon (styrking) av antagonisten - den ytre rectusmuskelen i samme øye - i en dosering på henholdsvis 4-5; 6; 7-8 og 9 mm. Hvis gjenværende avvik vedvarer, utføres den andre fasen av operasjonen på det andre øyet ved bruk av et lignende doseringsskjema tidligst 4-6 måneder senere. Symmetrisk øyeposisjon oppnås hos 85 % av pasientene og mer.

Et lignende doseringsskjema brukes i operasjoner for divergent strabismus, men i dette tilfellet svekkes den ytre muskelen (den trekker seg tilbake) og den indre rectus styrkes.

En indikasjon for å utføre operasjonen er mangelen på terapeutisk effekt ved konstant (i 1,5-2 år) bruk av briller (hvis de er indisert).

Vanligvis utføres operasjonen i alderen 4–6 år, avhengig av sykdommens debuttidspunkt. Ved medfødte former av sykdommen og store øyeavvik, utføres operasjonen tidligere – ved 2–3 års alder. Det anbefales å eliminere strabismus i førskolealder, noe som bidrar til økt effektivitet av videre funksjonell behandling og har en gunstig effekt på gjenoppretting av synsfunksjoner.

Ortoptisk og diploptisk behandling av strabismus

Ortoptikk og diploptikk er et system av metoder for å gjenopprette binokulært syn, eller mer presist binokulære funksjoner, der elementene er: bifoveal fusjon, fusjonsreserver, relativ akkommodasjon, stereoeffekt, dybdeoppfatning av rom og andre funksjoner. Ortoptikk er behandling ved bruk av apparater med fullstendig kunstig separasjon av synsfeltene til begge øyne: hvert øye presenteres med et separat objekt og plasseres i strabismusvinkelen; diploptikk er behandling under naturlige og nær naturlige forhold.

Kikkertøvelser utføres etter å ha oppnådd maksimal synsstyrke på det skjelende øyet, men en synsstyrke på 0,3-0,4 er akseptabel.

Ortoptiske øvelser utføres vanligvis på apparater med mekanisk separasjon av synsfeltene (mekanisk haploskopi), hvorav den viktigste er synoptoforen (analoger - amblyofor, ortoambliofor, synoptiskop, etc.). Parede testobjekter for begge øyne er bevegelige og kan plasseres i enhver strabismusvinkel. Dette er en stor fordel med synoptoforen i forhold til apparater med faste mønstre. Synoptoforen har diagnostiske og terapeutiske formål. For diagnostiske formål (bestemmelse av funksjonelt skotom, bifoveal påvirkning) brukes testobjekter for kombinasjon ("kylling og egg") eller små (2,5 ° eller 5 °) testobjekter for fusjon ("katt med hale" og "katt med ører"). For å bestemme funksjonelle reserver og for terapeutiske formål brukes store testobjekter for fusjon (7,5 °, 10 ", etc.).

Formålet med øvelsene er å eliminere funksjonelt skotom og utvikle bifoveal fusjon (sensorisk fusjon). To typer øvelser brukes til dette: alternerende eller samtidig lysstimulering ("blinking"). Testobjekter må plasseres i strabismusens objektivvinkel, deretter projiseres de på netthinnens sentrale groper. Enheten tillater endring av blinkefrekvensen fra 2 til 8 per 1 sekund, som suksessivt økes under øvelsene.

Den tredje typen øvelser er utvikling av fusjonsreserver: horisontale (positive og negative, dvs. konvergens og divergens), vertikale, cykloreserver (sirkulære). Først brukes store og deretter mindre tester for fusjon. Øvelser foreskrives både i pre- og postoperativ periode og utføres i kurer på 15-20 økter med et intervall på 2-3 måneder.

Ortoptiske apparater, til tross for deres attraktivitet og nødvendighet (i de første stadiene av behandlingen), begrenser muligheten for å gjenopprette kikkertfunksjoner under naturlige forhold og gir kun kur hos 25–30 % av pasientene, noe som skyldes de kunstige synsforholdene på disse apparatene. I denne forbindelse, etter å ha oppnådd en symmetrisk øyeposisjon, bør behandling utføres for å gjenopprette kikkertfunksjoner i "fritt rom", uten mekanisk separasjon av synsfeltene.

En slik metode er metoden med binokulære sekvensielle bilder. Den gjør det mulig å gjenopprette bifoveal fusjon, eliminere funksjonelt skotom og gjenopprette binokulært syn. Metoden kan brukes i kombinasjon med øvelser på en synoptofor med symmetrisk eller nær øyets posisjon i den postoperative perioden. Sekvensielle bilder (i form av en sirkel med et horisontalt merke til høyre for høyre øye og med et venstre merke for venstre) fremkalles, som i tilfellet med Küppers-metoden (ved behandling av amblyopi), på et monobinoskop, men begge øynene belyses sekvensielt: først det ene, deretter det andre. Deretter observerer pasienten bildene fremkalt i hvert øye på en hvit skjerm med intermitterende belysning og kombinerer dem til et enkelt bilde. Etter 1-2 minutter gjentas belysningsprosedyren to ganger til. Bruken av metoden med binokulære sekvensielle bilder øker behandlingseffektiviteten og bidrar til å gjenopprette binokulært syn.

Manglene ved ortoptiske metoder har ført til utviklingen av et annet behandlingssystem – diploptikk. Hovedprinsippet bak diploptikk er å eliminere fenomenet med undertrykkelse av det visuelle resultatet fra det skjelende øyet under naturlige forhold ved å stimulere diplopi og utvikle en fusjonsrefleks av bifiksasjon.

Alle diploptiske metoder brukes med begge øyne åpne, bifoveal fusjon, symmetrisk eller nær øyets posisjon, oppnådd ved kirurgi eller optisk korreksjon. Det finnes en rekke diploptiske metoder, der ulike dissosierende ("provoserende") teknikker brukes til å eksitere diplopi.

Restaurering av bifikseringsmekanismen ved hjelp av metoden utviklet av ES Avetisov og TP Kashchenko (1976) utføres ved hjelp av et prisme som rytmisk presenteres foran det ene øyet i 2-3 sekunder med et intervall på 1-2 sekunder. Prismet avbøyer bildet av fikseringsobjektet til de parasentrale områdene av netthinnen, noe som forårsaker dobbeltsyn, som er en stimulans for binokulær fusjon - den såkalte fusjonsrefleksen (bifiksasjon). Prismestyrken økes suksessivt fra 2-4 til 10-12 dioptrier. En serie "Diploptik"-enheter er utviklet, som inkluderer et sett med prismer. Det finnes enheter som lar deg endre prismestyrken og retningen på basen enten mot nesen eller mot tinningen i automatisk modus.

Metoden for å separere akkommodasjon og konvergens («dissosiasjonsmetoden») «lærer» binokulær fusjon under forhold med økende belastning med negative linser, og deretter under forhold med suksessiv relaksasjon med positive sfæriske linser. Pasienten overvinner det resulterende dobbeltsynet. Metoden fremmer utviklingen av ikke bare bifiksasjon og fusjon, men også binokulær (relativ) akkommodasjon, uten hvilken binokulært syn er umulig. Ved hjelp av det husholdningsapparatet «Forbis» er det mulig å trene binokulært syn og relativ akkommodasjon under forhold med farge-, raster- og polaroidseparasjon av synsfeltene.

Enhver diploptisk øvelse utføres i 15–25 minutter, 15–20 økter er foreskrevet for et kurs. Ved utførelse av øvelsene overvåkes binokulært syn fra forskjellige arbeidsavstander - 33 cm, 1 m, 5 m, med og uten briller. Reservene for relativ akkommodasjon overvåkes også: verdien av de overførte negative sfæriske linsene karakteriserer de positive reservene, de overførte positive linsene - de negative reservene. Ved bruk av "dissosiasjonsmetoden" på en fargetester for nærsyn fra 33 cm (på "Forbis"-enheten), er de negative reservene normalt i gjennomsnitt +5,0 D, positive - opptil 7,0 D; hos pasienter i de innledende stadiene av behandlingen er de betydelig mindre og kan være omtrent +1,0 og -1,0 D.

Den diploptiske metoden for bruk av fargefiltre (røde, grønne osv.) med økende tetthet realiseres ved hjelp av spesielle linjaler - filtre. Tettheten (eller gjennomstrømningen) til filtrene varierer med gjennomsnittlig 5 %. Det svakeste filteret er nr. 1 (5 % tetthet, eller høy gjennomstrømning - opptil 95 %), det tetteste er nr. 15 (75 % tetthet).

En linjal med lysfiltre plasseres foran pasientens ett øye (med begge øyne åpne, som ved enhver diploptisk øvelse), og pasienten blir bedt om å fiksere et rundt, glødende testobjekt med en diameter på 1–2 cm, plassert i en avstand på 1–2 m. Etter at dobbeltsyn fremkalles av fargefilteret, må pasienten koble (slå sammen) bilder av fikseringsobjektet som er litt forskjellige i farge (for eksempel hvitt og rosa). Tettheten til fargefilteret økes suksessivt, og binokulær fusjon trenes på hvert av dem.

Første gang en linjal med røde filtre ble brukt av den italienske forskeren V. Bagolini (1966) til diagnostiske formål. I innenlandsk strabologi brukes røde filtre ikke bare til terapeutiske formål, men også for å bestemme stabiliteten til det oppnådde binokulære synet. Kriteriet for å vurdere stabilitet er tettheten (målt i prosent) av filteret der binokulært syn er svekket og dobbeltsyn oppstår.

For terapeutiske formål brukes et sett med nøytrale (lys grå), grønne (blå), røde og gule filtre. Hvis fusjon er vanskelig når røde filtre (som også brukes som diagnostiske filtre) brukes, starter behandlingen med mindre dissosierende (separerende) nøytrale filtre. Etter oppnådd binokulær fusjon på nøytrale filtre (av alle tettheter), brukes grønne eller blå filtre suksessivt, og deretter røde og gule filtre. Denne metoden har gått inn i klinisk praksis som kromatisk diploptikk.

For kikkerttrening i det diploptiske behandlingssystemet brukes dataprogrammer ("EYE", "Contour"), basert på fargeinndelingen av synsfeltene. Øvelsene er spennende, lekne og sikrer pasientens aktive deltakelse.

I diploptikk brukes også metoden binarimetri, som består av å presentere to parede testobjekter på et binarimeter i fritt rom. Under øvelsen oppnås fusjonen av testobjektene ved å redusere avstanden mellom dem, bringe dem nærmere og lenger unna langs enhetens akse (søke etter en komfortsone).

I dette tilfellet vises et tredje, midtre kikkertbilde – et imaginært bilde, og i dybden er det plassert nærmere eller lenger unna enn enhetsringen og kan sammenfalle med planet når rammen beveges med testobjekter. Disse øvelsene utvikler kikkert, dybdeoppfatning og trener relativ akkommodasjon.

Det finnes andre metoder for å utføre psi diploptiske øvelser. Diplopi forårsakes av å lage kunstig aniseikoni ved å øke størrelsen på et av de monokulære bildene ved hjelp av en variabel forstørrelseslinse. Under naturlige forhold tolereres en forskjell i størrelsen på bildene mellom høyre og venstre øye på opptil 5 %, kunstig indusert aniseikoni hos friske mennesker kan tolereres med en forskjell i størrelsen på bildene på opptil 50–70 %, og hos pasienter med strabismus bare opptil 15–20 %.

Den opprinnelige diploptiske metoden er basert på fasepresentasjon (i tid) av stimulerende tester, først for høyre øye, deretter for venstre øye.

Det er en oppfatning at visuell informasjon overføres vekselvis - nå gjennom høyre, nå gjennom venstre visuell kanal. En viss frekvens ("fase") for slik overføring er også observert, som forstyrres under ulike patologiske tilstander, for eksempel ved strabismus. Dette er grunnlaget for metoden for fasehaploskopi ved bruk av flytende krystallglass (LCG). Når en elektrisk impuls passerer gjennom platene i slike glass i en viss frekvens-fase-modus, endres deres gjennomsiktighet: ett glass vil være gjennomsiktig, det andre i dette øyeblikket - ugjennomsiktig. Subjektet føler ikke den høye frekvensen av endring av slike midlertidige faser i LCG (mer enn 80 Hz). Dette er fordelen med LCG sammenlignet med andre metoder for fasepresentasjon av testobjekter.

Disse brillene brukes i to varianter. I den første må pasienten utføre fascinerende dybdeøvelser som «treffer målet» på en dataskjerm, der tegninger presenteres med samme frekvens, ulikt plassert for begge øyne, noe som skaper en dybdeeffekt. I prosessen med å utføre øvelsene øker kompleksitetsnivået (konvergens av parede tegninger, reduksjon av dybdeterskler), noe som bidrar til å øke dybdesynets skarphet.

Den andre varianten bruker LCD for bruk med et autonomt strømforsyningssystem. I disse brillene, sammen med fasene som vekselvis presenteres for hvert øye, er det inkludert en binokulær fase, når begge øyne ser gjennom de gjennomsiktige platene på brillene, noe som resulterer i at eleven gradvis nærmer seg de naturlige forholdene for visuell persepsjon.

Diploptiske øvelser, sammenlignet med ortoptiske, øker effektiviteten av behandlingen og bidrar til en mer betydelig gjenoppretting av binokulært syn - fra 25-30% (etter ortoptikk) til 60-65%, og mer ved tidlig bruk.

Dybdesyn og stereosyn trenes ved hjelp av ulike dybdemålere og stereoskoper. Øvelser med dybdemålere (en anordning for å kaste baller, en Howard-Dolman-anordning med tre stenger, en Litinsky-anordning, osv.) er basert på å presentere en reell dybdeforskjell. Under undersøkelsen skal ikke pasienten se endene av stengene på den trestengede enheten (den bevegelige midterste og de to sidestengene som står på samme tverrgående linje). Etter at den midterste stangen er flyttet (av forskeren), skal pasienten plassere den i samme rad med sidestengene ved hjelp av en bevegelig nål. Skarpheten i dybdesynet (i grader eller lineære enheter) bestemmes av graden av divergens mellom stengene. Normalt er skarpheten i dybdesynet under undersøkelse fra 1-2 m opptil 1-2 cm. Dybdesynet trenes godt i et reelt miljø, for eksempel i ballspill (volleyball, tennis, basketball, osv.).

Studien ved bruk av stereoskoper er basert på presentasjonen av stereopar-testobjekter med varierende grad av uparitet (forskyvning). De brukes til å måle skarpheten i stereosynet, som avhenger av størrelsen på testobjektene, alder og forsøkspersonens treningsnivå. Hos friske individer er den 10–30 (vinkelsekunder).

Ved diplooptisk behandling gis prismatiske briller en viss rolle. Prismatiske linser bryter, som kjent, lysstrålen og forskyver bildet av fikseringsobjektet på netthinnen mot prismens base. Ved små eller gjenværende strabismusvinkler i den postoperative perioden foreskrives prismatiske briller for bruk sammen med diplooptisk behandling. Når strabismusvinkelen avtar, reduseres styrken til de prismatiske linsene, og brillene fjernes deretter.

Prismer brukes også til å utvikle fusjonsreserver i "fritt rom". Det er praktisk å bruke et Landolt-Herschel-type biprisme, hvis design tillater en jevn økning (eller reduksjon) av den prismatiske virkningen ved å rotere skiven.

Et innenlandsprodusert biprisme (OKP - oftalmokompensatorprisme) kan festes i en spesiell enhet eller brilleinnfatning. Å endre retningen på prismebasen mot tinningen fremmer utviklingen av positive fusjonsreserver, mot nesen - negative.