Symptomer og diagnose av blærekreft

Symptomer på blærekreft

Hovedsymptomet på blærekreft er hematuri, som oppdages hos 85–90 % av pasientene. Mikro- og makrohematuri kan forekomme, den er ofte forbigående, og graden avhenger ikke av sykdomsstadiet. I de tidlige stadiene av sykdommen (Ta-T1) forekommer hematuri mye oftere, andre plager er vanligvis fraværende ("asymptomatisk" eller smertefri hematuri).

Symptomer på blærekreft som smerter i blæreområdet, klager over dysuri (trang til å tisse, hyppig vannlating osv.) er mer typiske for karsinom in situ (CIS) og invasive former for blærekreft.

I de senere stadiene av sykdommen kan tegn på lokal spredning og metastase av svulsten oppdages: smerter i beinene, smerter i siden, som også kan være forbundet med obstruksjon av urinlederen).

Diagnose av blærekreft

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk diagnose av blærekreft

I de sene stadiene av sykdommen kan tegn på lokal spredning og metastase av svulsten oppdages: hepatomegali, en palpabel lymfeknute over kragebenet, ødem i underekstremitetene med metastase til bekkenlymfeknutene. Hos pasienter med en stor og/eller invasiv svulst kan en palpabel formasjon oppdages under bimanuell (rektal eller vaginal) palpasjon under anestesi. I dette tilfellet indikerer immobilitet (fiksering) av svulsten et sent stadium av sykdommen (T4).

Laboratoriediagnostikk av blærekreft

Rutinemessige undersøkelser avslører vanligvis hematuri, som kan være ledsaget av pyuri (ved urinveisinfeksjon). Anemi er et tegn på kronisk blodtap, men det kan også oppstå som følge av metastatisk benmargssykdom. Okklusjon av urinlederne av en svulst eller lymfatiske metastaser i bekkenet forårsaker azotemi.

Cytologisk undersøkelse av urin

En viktig laboratoriemetode for både primærdiagnose av blærekreft og overvåking av behandlingsresultater anses å være en cytologisk undersøkelse av urin.

For å gjøre dette undersøkes urinen under forhold med god hydrering av pasienten, eller med en 0,9% natriumkloridløsning, som brukes til å skylle blæren grundig ved hjelp av et cystoskop eller uretralkateter.

Effektiviteten av cytologisk diagnostikk av blærekreft avhenger av forskningsmetodikk, graden av celledifferensiering og sykdomsstadiet. Deteksjonsraten for lavt differensierte invasive blæresvulster og CIS ved den cytologiske metoden er svært høy (sensitivitet er mer enn 50 %, spesifisitet er 93–100 %), men høyt differensierte ikke-invasive svulster oppdages ikke ved denne metoden. Det bør tas i betraktning at et positivt resultat av den cytologiske studien ikke tillater topisk diagnostikk av urotelial svulst (kopper, bekken, urinleder, blære, urinrør).

Forsøk på å erstatte cytologisk diagnostikk med studier av blærekreftmarkører i urin (blærekreftantigen, kjernematriksprotein 22, fibrin-nedbrytningsprodukter, etc.) har ennå ikke gitt grunnlag for å anbefale utbredt bruk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentell diagnostikk av blærekreft

Ekskretorisk urografi gjør det mulig å oppdage svulster i blæren, bekkenet, urinlederen og tilstedeværelsen av hydronefrose ved å fylle defekter. Behovet for rutinemessig intravenøs urografi ved blærekreft er tvilsomt, siden kombinerte lesjoner i blæren og øvre urinveier sjelden forekommer.

Ultralyd er den mest brukte, trygge (ingen behov for bruk av kontrastmidler med risiko for allergiske reaksjoner) og svært effektive metoden for å oppdage blæresvulster. I kombinasjon med en generell røntgen av nyrer og blære er ultralyd ikke dårligere enn intravenøs urografi når det gjelder å diagnostisere årsakene til hematuri.

Computertomografi kan brukes til å vurdere graden av tumorinvasjon, men ved inflammatoriske prosesser i det paravesikale vevet, som ofte oppstår etter en turbulent blæreoperasjon. Det er høy sannsynlighet for overdiagnostikk, så resultatene av stadieinndeling basert på kirurgisk behandling og morfologisk undersøkelse samsvarer med resultatene av CT bare i 65–80 % av tilfellene. CTs evne til å oppdage metastaser til lymfeknuter er begrenset (følsomheten er omtrent 40 %).

Basert på det ovennevnte er hovedmålet med CT ved blærekreft å identifisere store affiserte lymfeknuter og metastaser i leveren.

Skjelettscintigrafi er kun indisert ved beinsmerter. En økning i alkalisk fosfatase i serum regnes ikke som et tegn på metastatisk beinsykdom.

Cystoskopi og turbulent urinering av blæren med påfølgende morfologisk undersøkelse av det resekterte (eller biopsi-) materialet er de viktigste metodene for diagnose og primær stadieinndeling (ikke-invasiv eller invasiv tumor) av blærekreft.

• Cystoskopi utføres poliklinisk under lokalbedøvelse (bedøvende løsninger eller geler injiseres i urinrøret i 5 minutter) ved hjelp av et fleksibelt eller stivt cystoskop.
  • Overfladiske, høyt differensierte svulster kan være enten enkle eller flere. De har en typisk villistruktur. Størrelsen deres overstiger som regel ikke 3 cm.
  • Dårlig differensierte invasive svulster er vanligvis større og har en glattere overflate.
  • CIS har utseendet av erytem med en ru overflate og kan kanskje ikke oppdages under cystoskopi.
  • Hvis en blæresvulst oppdages eller mistenkes ved hjelp av andre forskningsmetoder (ultralyd eller cytologisk undersøkelse av urin), er cystoskopi indikert under epidural eller generell anestesi samtidig med turbulent blæreoperasjon.
• Formålet med transuretral reseksjon av blæren (og påfølgende morfologisk undersøkelse av materialet) er å verifisere typen og graden av differensiering av svulsten, bestemme invasjon i det muskulære laget av blæreveggen, identifisere CIS, og i tilfelle overfladiske svulster (stadier Ta, T1) - deres radikale fjerning.
  • Under transuretral reseksjon av blæren plasseres pasienten i litotomiposisjon. En grundig bimanuell undersøkelse utføres for å bestemme tilstedeværelsen, størrelsen, plasseringen og mobiliteten til den palpable formasjonen. Uretrocystoskopi utføres med optikk som tillater en fullstendig undersøkelse av urinrøret og blæren (30°, 70°). Deretter settes et resektoskop med 30° optikk inn i blæren, og synlige svulster fjernes elektrokirurgisk. I områder som er mistenkelige for CIS, utføres en kaldbiopsi med biopsitang, etterfulgt av koagulering av disse områdene. Ved overfladiske svulster utføres flere biopsier kun hvis resultatene av en cytologisk undersøkelse av urin er positive.
  • Små svulster kan fjernes i ett snitt (bit), og i dette tilfellet inneholder den fjernede delen både selve svulsten og den underliggende blæreveggen. Store svulster fjernes fraksjonelt (først selve svulsten, deretter bunnen av svulsten). I dette tilfellet må reseksjonsdybden nødvendigvis nå muskelvev, ellers er det umulig å utføre morfologisk stadieinndeling av sykdommen (Ta, Tl, T2). Ved store svulster resekeres også slimhinnen i blæren rundt bunnen av svulsten, hvor CIS ofte påvises.
  • Kirurgisk materiale for morfologisk undersøkelse sendes i separate beholdere (tumor, tumorbase, blæreslimhinne rundt svulsten, selektiv biopsi, multippel biopsi).
  • Hvis svulsten befinner seg i blærehalsen eller i området rundt Lietos trekant, eller hvis det er mistanke om CIS, bør en prostatabiopsi av uretra utføres med positiv urincytologi. Koagulasjonsregimet bør kun brukes til hemostase for å forhindre vevsdestruksjon, noe som ville vanskeliggjøre nøyaktig morfologisk undersøkelse.
  • Etter fullført transuretral reseksjon av blæren utføres gjentatt bimanuell palpasjon. Tilstedeværelsen av en palpabel formasjon indikerer sene stadier av sykdommen (T3a og høyere).
  • I noen tilfeller (ufullstendig fjerning av tumor, flere tumorer og/eller store tumorer, fravær av muskelvev i det kirurgiske materialet basert på resultatene av morfologisk undersøkelse) er gjentatt turbulent rekonvalescens (TUR) indisert. Det er også indisert i tidlige stadier (Ta, T1) ved dårlig differensiert tumorstruktur.
  • Gjentatt turinoperasjon er viktig for nøyaktig morfologisk stadieinndeling av sykdommen, og ved overfladiske svulster fører det til en reduksjon i hyppigheten av tilbakefall og forbedrer prognosen for sykdommen. Det er ingen konsensus om tidspunktet for gjentatt turinoperasjon, men de fleste urologer utfører den 2–6 uker etter første operasjon.

Algoritme for diagnostisering av blæresvulster

• Fysisk undersøkelse (bimanuell rektal/vaginal-suprapubisk palpasjon).
• Ultralyd av nyrer og blære og/eller intravenøs urografi.
• Cystoskopi med beskrivelse av plassering, størrelse, type svulst (grafisk diagram av blæren).
• Urinanalyse.
• Cytologisk undersøkelse av urin.
• TUR av blæren, som suppleres med:
  • biopsi av svulstbasen, inkludert muskelvevet i blæreveggen;
  • flere biopsier for store eller ikke-papillære svulster og positive urincytologiresultater;
  • biopsi av prostata-uretra ved mistanke om eller tilstedeværelse av CIN, samt ved svulster lokalisert i blærehalsen og Lietos trekant.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ytterligere undersøkelser av pasienter med invasive blæresvulster

• Røntgen av brystet.
• CT-skanning av magen og bekkenet.
• Ultralyd av leveren.
• Skjelettscintigrafi ved mistanke om benmetastaser.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differensialdiagnose av blærekreft

Differensialdiagnose av blærekreft innebærer å utelukke mulig tumorvekst fra nærliggende organer (livmorhalskreft, prostatakreft, endetarmskreft), noe som vanligvis ikke er vanskelig på grunn av det avanserte stadiet av den underliggende sykdommen og muligheten for morfologisk verifisering av sykdommen.

Differensialdiagnostikk av transisjonscellekarsinom i blæren med andre histologiske typer neoplasmer av metastatisk, epitelial eller ikke-epitelial opprinnelse utføres i henhold til den allment aksepterte diagnostiske algoritmen, inkludert morfologisk undersøkelse av materialet som er fjernet under transisjonscellekarsinom eller biopsi, noe som bidrar til å bestemme videre behandlingstaktikk. Et unntak er det relativt sjeldne feokromocytomet i blæren (1 % av alle blæreneoplasmer, 1 % av alle feokromocytomer), som alltid har et typisk klinisk bilde (episoder med økt blodtrykk forbundet med vannlating), og transisjonscellekarsinom er kontraindisert på grunn av risikoen for hjertestans på grunn av massiv frigjøring av katekolaminer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Diagnostisering av blærekreft innebærer tett samarbeid med radiologer, ultralydspesialister og, viktigst av alt, morfologer. Deltakelse fra andre spesialister (onkologer, cellegiftterapeuter, stråleterapeuter) er nødvendig når man planlegger videre behandling av pasienter.

Eksempler på diagnoseformulering

• Urotelial (overgangscelle) veldifferensiert blærekreft. Sykdomsstadium TaNxMx.
• Urotelial (overgangscelle) dårlig differensiert blærekreft. Sykdomsstadium T3bNlMl.
• Plateepitelkarsinom i blæren. Sykdomsstadium T2bN2M0.

Begrepet «urotel» anbefales av WHO (2004), men det har ikke funnet bred anvendelse, siden noen andre former for blærekreft også stammer fra urotelet (f.eks. plateepitelkarsinom), og begrepet «overgangscellekarsinom» er fortsatt mer vanlig brukt. Samtidig har erstatningen av tre grader av atypigradering (G1, G2, G3) med en to-trinns (høyt differensiert, dårlig differensiert) fått generell anerkjennelse.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]