Symptomer på akromegali og gigantisme

Typiske klager på akromegali inkluderer hodepine, endringer i utseende og forstørrelse av hender og føtter. Pasientene plages av nummenhet i hendene, svakhet, munntørrhet, tørste, leddsmerter og begrensede og smertefulle bevegelser. På grunn av den progressive økningen i kroppsstørrelse er pasientene tvunget til å skifte sko, hansker, luer, undertøy og klær ofte. Nesten alle kvinner opplever menstruasjonsuregelmessigheter, og 30 % av menn utvikler seksuell svakhet. Galaktoré observeres hos 25 % av kvinner med akromegali. Disse abnormalitetene er forårsaket av hypersekresjon av prolaktin og/eller tap av hypofysens gonadotropiske funksjon. Klager på irritabilitet, søvnforstyrrelser og redusert ytelse er vanlige.

Hodepine kan variere i art, lokalisering og intensitet. Av og til observeres vedvarende hodepine, kombinert med tåreflod, som driver pasienten til vanvidd. Årsaken til hodepine er assosiert med økt intrakranielt trykk og/eller kompresjon av sella turcica-diafragmaet av en voksende svulst.

Svakhet (i fravær av binyrebarksvikt) forklares med utviklingen av myopati, samt perifer nevropati som følge av ødem i bløtvev og peri- eller endoneural fibrøs proliferasjon.

Endringen i utseende er assosiert med grovere ansiktstrekk, forstørrelse av øyenbrynsrygger, kinnbein, underkjeven med malokklusjon (prognatisme) og utvidelse av mellomrommene mellom tennene (diastema). Forstørrelse av føtter og hender, hypertrofi av bløtvev i ansiktet - nese, lepper, ører - er observert. Tungen er forstørret (makroglossi), med avtrykk av tenner.

Akromegali kjennetegnes ofte av hyperpigmentering av huden, mest uttalt i hudfolder og områder med økt friksjon. Huden er fuktig og fet (på grunn av økt funksjon av svette- og talgkjertlene, som er forstørret både i størrelse og mengde), tett, fortykket, med dype folder som er mer uttalt i hodebunnen. Hypertrikose er observert. Hudforandringer ved akromegali er et resultat av bindevevsproliferasjon og akkumulering av intracellulær matriks. Økte nivåer av sure mukopolysakkarider fører til interstitielt ødem.

Økningen i muskelvevsvolum skjer ikke så mye på grunn av hypertrofi av muskelfibre, men på grunn av spredning av bindevevsformasjoner. Ved sykdomsutbruddet øker fysisk styrke og ytelse betydelig, men etter hvert som den utvikler seg, blir muskelfibrene sklerotiske og degenererte, og elektromyografi- og biopsidata indikerer progresjon av proksimal myopati. Utviklingen av akromegalisk artropati er et resultat av hypertrofi av bruskvev. Spredning av larynxbrusk bidrar til dannelsen av lav hes stemme hos pasienter.

Den funksjonelle tilstanden til de forstørrede indre organene påvirkes praktisk talt ikke i de innledende stadiene av sykdommen. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikles det imidlertid tegn på hjerte-, lunge- og leversvikt. Pasienter utvikler aterosklerotiske forandringer i karene ganske tidlig, og blodtrykket øker. Hjertet ved akromegali er forstørret på grunn av proliferasjon av bindevev og hypertrofi av muskelfibre, men klaffeapparatet øker ikke, noe som bidrar til utviklingen av sirkulasjonssvikt. Myokarddystrofi utvikler seg, og hjerteledningsforstyrrelser er mulige. Uttalte morfologiske forandringer i luftveiene observeres, noe som fører til luftveisforstyrrelser. Pasienter i den aktive fasen av sykdommen opplever ofte søvnapnésyndrom, som er forårsaket av obstruksjon av luftveiene.

Hos 30 % av pasientene ble det observert akroparestesi i varierende grad, som følge av kompresjon av nerver fra beinstrukturer eller hypertrofiert bløtvev. Det vanligste er karpaltunnelsyndrom, som er et resultat av kompresjon av medianusnerven i karpaltunnelen og manifesterer seg ved nummenhet og tap av taktil følsomhet i fingrene.

Metabolske forstyrrelser er direkte relatert til den patologiske effekten av hypersekresjon av somatotropisk hormon. Det er fastslått at somatotropisk hormon har en rekke grunnleggende biologiske egenskaper: anabole, lipolytiske og antiinsulære (diabetogene), og regulerer også vekst-, anabole og adaptive prosesser i kroppen. Effekten av somatotropisk hormon på proteinmetabolismen manifesterer seg først og fremst i økt proteinsyntese, økt nitrogenretensjon ved å øke inkorporeringen av aminosyrer i proteiner, akselerert syntese av alle typer RNA og aktivering av translasjonsmekanismer. Akromegali er karakterisert ved aktivering av lipolyseprosesser, en reduksjon i innholdet av avleirede fettsyrer i leveren og en økning i oksidasjonen av disse i perifere vev. Disse endringene manifesterer seg ved en økning i innholdet av ikke-esterifiserte fettsyrer (NEFA), ketonlegemer, kolesterol, lecitin, beta-lipoproteiner i blodserumet, og jo mer aktiv sykdommen er, desto høyere er nivået av NEFA i blodet.

I gjennomsnitt har 50–60 % av pasientene nedsatt glukosetoleranse. Åpenbar diabetes mellitus forekommer i omtrent 20 % av tilfellene. Den diabetogene effekten av somatotropisk hormon skyldes dets kontrainsulære virkning, som består i å stimulere glykogenolyse, hemme aktiviteten til heksokinase og glukoseutnyttelse av muskelvev, og øke aktiviteten til leverinsulinase. En økning i nivået av frie fettsyrer på grunn av hormonets lipolytiske effekt har en hemmende effekt på aktiviteten til glykolytiske enzymer i perifert vev, noe som forhindrer normal glukoseutnyttelse. Langerhans-øyene er forstørret, og selv ved alvorlig diabetes mellitus inneholder betacellene insulingranuler. Forstyrrelser i det insulære apparatet er preget av to dominerende effekter av veksthormon: resistens mot den hypoglykemiske effekten av insulin og akselerasjon av insulinsekresjon, hvis nivå korrelerer med sykdomsaktiviteten. Fenomenet diabetisk angioretinopati ved akromegali og diabetes mellitus observeres sjelden.

Det er også forstyrrelser i mineralmetabolismen. Somatotropisk hormon påvirker direkte nyrefunksjonen og fremmer økt utskillelse av uorganisk fosfor, natrium, kalium og klorider med urin. Forstyrrelser i fosfor-kalsiummetabolismen er karakteristisk for akromegali. En økning i nivået av uorganisk fosfor i blodet og akselerert utskillelse av kalsium med urin er indikatorer på sykdomsaktivitet. Tap av kalsium med urin kompenseres av akselerert absorpsjon gjennom mage-tarmkanalen på grunn av økt aktivitet av biskjoldhormon. En kombinasjon av akromegali med tertiær hyperparatyreoidisme og biskjoldhormonadenom er beskrevet.

Når det gjelder den funksjonelle aktiviteten til de perifere endokrine kjertlene, er akromegali karakterisert av en tofasereaksjon, manifestert i en økning og påfølgende reduksjon i funksjonell aktivitet. Den første fasen er direkte relatert til den anabole effekten av veksthormon, som fremmer aktiveringen av hypertrofiske og hyperplastiske prosesser i de endokrine organene. I omtrent halvparten av tilfellene er sykdommen ledsaget av diffus eller nodulær eutyreoid struma, en av årsakene til dette er en økning i renal clearance for jod. I noen tilfeller skyldes forekomsten av struma den kombinerte hypersekresjonen av somatotrope og tyreoidstimulerende hormoner av tumorceller. Til tross for økningen i basal metabolisme, er basalnivåene av tyroksin og trijodtyronin i blodserum vanligvis innenfor normale grenser.

Ved svulstdannelse, etter hvert som svulsten vokser utover sella turcica, legges symptomer på dysfunksjon av kranialnervene og diencephalon til det kliniske bildet av sykdommen. Progressiv kompresjon av den optiske chiasmen av svulsten manifesteres av bitemporal hemianopsi, redusert synsskarphet og innsnevring av synsfeltene. Hemianopsi kan overveiende være ensidig, med det tidligste tegnet som nedsatt oppfatning av rød farge. Ødem, stase og atrofi av synsnervene observeres konsekvent i fundus. Uten tilstrekkelig behandling fører disse lidelsene uunngåelig til fullstendig blindhet. Når svulsten vokser mot hypothalamus, opplever pasientene døsighet, tørste, polyuri og plutselig temperaturøkning; ved frontal vekst - epilepsi, og ved skade på luktkanalen - anosmi; ved temporal vekst - epileptiske anfall, homonym hemianopsi, hemiparese; Når svulsten utvikler seg mot de kavernøse bihulene, påvirkes III, IV, V, VI par av kranialnerver. Dette manifesteres av ptose, diplopi, oftalmoplegi, ansiktsanalgesi og hørselstap.

Utviklingen av akromegali inkluderer en rekke stadier: preakromegali, hypertrofisk, tumoral og kakektisk. Det første stadiet er karakterisert av de tidligste tegnene på sykdommen, som vanligvis er vanskelige å diagnostisere. Det hypertrofiske stadiet registreres når pasienter har de karakteristiske fenomenene hypertrofi og hyperplasi av vev og organer. I tumorstadiet domineres det kliniske bildet av tegn mediert av den patologiske effekten av hypofysetumoren på det omkringliggende vevet (økt intrakranielt trykk, øye- og nevrologiske lidelser). Det kakektiske stadiet, vanligvis forårsaket av blødning i hypofysetumoren, er et logisk resultat av sykdommen med utvikling av panhypopituitarisme.

Avhengig av aktiviteten i den patologiske prosessen, skilles det mellom en aktiv fase av sykdommen og en remisjonsfase. Den aktive fasen er karakterisert ved progressiv forstørrelse av lemmene, forverring av fundus og innsnevring av synsfeltene, tilstedeværelse av uttalt cefalgisk syndrom, nedsatt karbohydratmetabolisme, økte blodnivåer av somatotropisk hormon, uorganisk fosfor, NEFA, reduserte somatostatinnivåer, økt kalsiumutskillelse i urinen, paradoksal følsomhet for akutt hyper- og hypoglykemi, og virkningen av sentrale dopaminerge legemidler (L-dopa, parlodel).

I henhold til anatomiske og fysiologiske trekk deles de sentrale formene for akromegali konvensjonelt inn i hypofyse og hypothalamus. Det er fastslått at patogenesen til begge formene er assosiert med den primære lesjonen i hypothalamus og/eller overliggende deler av sentralnervesystemet. Hypofyseformen kjennetegnes av et brudd på hypothalamus-hypofyse-interaksjonen, noe som fører til frigjøring av somatotrofer fra hypothalamus' hemmende påvirkning og bidrar til deres ukontrollerte hyperplasi. Hypofyseformen er preget av autonom tumorutvikling, tegn som er motstanden i utskillelsen av somatotropisk hormon mot kunstige svingninger i glykemi (hyper-, hypoglykemi) og mot påvirkning av legemidler som påvirker sentralnervesystemet (thyroliberin, parlodel), samt fraværet av en økning i somatotropisk hormon i den innledende fasen av søvn. Med denne sykdomsformen observeres en betydelig økning i nivået av somatotropisk hormon i blodet. Den hypothalamiske formen for akromegali er preget av bevaring av sentral regulering av den somatotropiske funksjonen. Hovedkriteriene er følsomheten til det somatotropiske hormonet for tilførsel av glukose, inkludert en paradoksal reaksjon, tilstedeværelsen av en reaksjon på en stimulerende test med insulinhypoglykemi, utseendet av paradoksal følsomhet for sentralt virkende legemidler og nevropeptider (thyroliberin, luliberin, parlodel), og bevaring av rytmisk sekresjon av det somatotropiske hormonet.

De fleste forfattere skiller mellom to varianter av akromegali: godartet og ondartet. Den første observeres oftere hos pasienter over 45 år. Sykdommen utvikler seg sakte, uten uttalte kliniske og laboratoriemessige tegn på prosessaktivitet (inkludert nivået av somatotropisk hormon) og med en relativt liten økning i størrelsen på sella turcica. Uten behandling kan denne formen for akromegali vare fra 10 til 30 år eller mer. Ved ondartet forløp av akromegali oppstår sykdommen i yngre alder, og er preget av raskt fremadskridende utvikling av kliniske symptomer, betydelig rigiditet i prosessen, en mer uttalt økning i størrelsen på hypofysetumoren med dens utgang utover sella turcica og synshemming. I mangel av rettidig og tilstrekkelig behandling er pasientenes forventede levealder 3-4 år. Når vi går tilbake til ovennevnte klassifisering av former for akromegali, bør det understrekes at den første, godartede varianten av forløpet er mer karakteristisk for den hypothalamiske formen for akromegali, mens den andre er for hypofyseformen med rask autonom vekst av hypofysetumoren og et mer uttalt klinisk bilde av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]