Symptomer på skade på peroneusnerven

Den felles peroneale nerven (n. peroneus communis) består av fibre fra ryggnervene LIV-LV og SI-SIII og går gjennom knehasefossa mot fibulahalsen. Her deler den seg i overfladiske, dype og tilbakevendende grener. Over disse grenene, som ligger rett inntil beinet, på delingspunktet, er det et bueformet fiberbånd av den lange peroneusmuskelen. Den kan presse disse nervegrenene mot beinet når muskelen strekkes under overstrekking av leddbåndene i ankelleddet med tvungen løfting av den indre kanten. I dette tilfellet strekkes også nervene. En slik mekanisme er tilstede ved en ankelskade med inversjon av foten innover og samtidig plantarfleksjon.

Den ytre kutane nerven i gastrocnemius-muskelen, som forsyner den laterale og bakre overflaten av beinet, går ut fra stammen til den felles peroneusnerven i knehasefossa, over delingsstedet. På nivå med den nedre tredjedelen av beinet anastomoserer denne nerven seg med den kutane mediale nerven i beinet (en gren av tibialnerven), og sammen danner de den surale nerven (n. suralis).

Den overfladiske peroneusnerven går ned langs den anterolaterale overflaten av beinet og avgir grener til de lange og korte peroneusmusklene. Disse musklene abduserer og løfter den ytre kanten av foten (utfører pronasjon, samtidig som de bøyer den).

Test for å bestemme styrken til den lange og korte peroneusmuskulaturen: forsøkspersonen, liggende på ryggen, blir bedt om å abdusere og heve den ytre kanten av foten, samtidig som foten bøyer seg; undersøkeren motstår denne bevegelsen og palperer den sammentrukne muskelen.

På nivået med den midterste tredjedelen av beinet går den overfladiske peronealnerven, som gjennomborer fasciaen til den korte peronealmuskelen, ut under huden og deler seg i dens terminale grener - de mediale og mellomliggende dorsale kutannervene.

Den mediale dorsale kutannerven forsyner den indre kanten og en del av fotryggen, den første tåen og de motstående flatene på den andre og tredje tåen.

Den mellomliggende dorsale kutannerven avgir grener til huden på den nedre tredjedelen av beinet og fotryggen, til dorsumet mellom III og IV, IV og V tærne.

Den dype peroneusnerven, som gjennomborer tykkelsen på den lange peroneusmuskelen og den fremre intermuskulære septum, trenger inn i den fremre delen av beinet, hvor den kan bli utsatt for kompresjon under iskemisk muskelnekrose. I de øvre delene av beinet går nerven mellom den lange ekstensoren på fingrene og den fremre tibialismuskelen, i de nedre delene av beinet - mellom sistnevnte og den lange ekstensoren på stortåen, og avgir grener til disse musklene.

Den fremre tibialismuskelen (innervert av LIV-SI-segmentet) forlenger foten ved ankelleddet, adduserer og hever den indre kanten (supinasjon).

Test for å bestemme styrken til den fremre tibialis-muskelen: pasienten, liggende på ryggen, blir bedt om å rette ut lemmet ved ankelleddet, adducere og heve fotens indre kant; undersøkeren motstår denne bevegelsen og palperer den sammentrukne muskelen.

Den lange ekstensoren på fingrene forlenger II-V-fingrene og foten ved ankelleddet, abduserer og pronerer foten (innervert av LIV-SI-segmentet).

En test for å bestemme dens styrke: forsøkspersonen, liggende på ryggen, blir bedt om å rette ut de proksimale falangene til II-V-fingrene; undersøkeren motstår denne bevegelsen og palperer den spente senen i muskelen.

Den lange ekstensoren på stortåen forlenger den første tåen og foten ved ankelleddet, og supinerer den (innervert av LIV-SI-segmentet).

En test for å bestemme dens styrke: forsøkspersonen blir bedt om å rette ut den første tåen på foten; undersøkeren forhindrer denne bevegelsen og palperer den spente senen i muskelen.

Når den går til fotryggen, ligger den dype peronealnerven først under det øvre og deretter under det nedre ekstensorligamentet og senen til den lange ekstensoren på 1. tå. Her er kompresjon av denne nerven mulig. Når den forlater foten, deler den dype peronealnerven seg i to grener. Den ytre grenen går til de korte ekstensorene på tærne, og den indre når det første interosseale rommet, hvor den, når den går under senen til den korte ekstensoren på 1. tå, deler seg i terminale grener som forgrener seg ut i huden på tilstøtende overflater - den mediale overflaten på 1. og den laterale overflaten på 2. tå.

Den korte ekstensoren på fingrene forlenger II-IV-fingrene med en svak abduksjon utover (innervert av LIV-SI-segmentet); den korte ekstensoren på stortåen forlenger fotens første finger og abduserer den litt til siden.

Hos omtrent 1/4 av individene er den laterale delen av den korte extensor digitorum (til IV-V-fingrene) innervert av den dype peronealnerven accessorisk, en gren av den overfladiske peronealnerven.

Når den felles peroneusnerven påvirkes, mistes evnen til å strekke foten ut ved ankelleddet og tærne, abdusere foten og pronere dens ytre kant. Foten henger sakte ned og roteres innover. Tærne er bøyd ved de proksimale falangene. Ved langvarig skade på denne nerven, på grunn av virkningen av antagonistmusklene (gastrocnemius og interosseøs muskulatur), kan det dannes en kontraktur, noe som fører til vedvarende plantarfleksjon av foten og tærnes hovedfalanger. Foten har form som en "hestefot" (pes equinovarus). Karakteristisk gangart for slike pasienter: For å unngå å berøre gulvet med fotryggen, løfter pasienten låret høyt; når den senkes, hviler den hengende foten først på tærne, og senkes deretter ned på gulvet med hele sålen. Denne gangen ligner på steget til en hest eller en hane ("heste" eller "hane"-gangart - steppage). Musklene på den fremre ytre overflaten av beinet atrofierer. Sensitivitetssonen strekker seg til den fremre ytre overflaten av beinet (lateral kutan nerve i beinet) og til baksiden av foten, inkludert det første interdigitale rommet.

Achillesrefleksen er bevart, men refleksen fra senen til den lange ekstensoren på stortåen forsvinner eller avtar.

Vasomotoriske eller trofiske lidelser uttrykkes mye mindre sterkt ved skade på peronealnerven enn på tibialnerven, siden peronealnerven inneholder få autonome fibre.

Skade på den dype peroneusnerven fører til parese av ekstensjon og elevasjon av fotens indre kant (parese av den fremre tibialmuskelen). Foten henger ned og er litt abdusert utover, fotens ytre kant er ikke senket på grunn av bevaring av funksjonene til den lange og korte peroneusmuskulaturen (pes equinus). Hovedfalangene på tærne er bøyd (antagonistisk virkning av interosseøs og lumbrical muskulatur med lammelse av fingrenes felles ekstensor og stortåens lange ekstensor). Sensitivitetsforstyrrelser er begrenset til området rundt det første interdigitale rommet.

Skade på den overfladiske peronealnerven fører til svekkelse av abduksjonen og heving av fotens ytterkant (lange og korte peronealmuskler). Foten er litt abdusert innover, den ytre kanten er senket (pes varus), men ekstensjon av fot og tær er mulig. Følsomheten er svekket i området rundt fotryggen, med unntak av det første interdigitale rommet og fotens ytterkant.

Oftest skades peronealnerven av traumer gjennom mekanismen for tunnelsyndrom (kompresjonsiskemisk syndrom). Det finnes to hovedvarianter av lokalisering av slik skade - øvre og nedre kompresjonsiskemisk nevropati i peronealnerven.

Superior tunnel syndrom av peronealnerven utvikler seg når den er skadet på nivå med fibulahalsen. Det kliniske bildet er preget av lammelse av fotens ekstensjon, dyp parese av tåekstensorene, abduksjon av foten utover med løfting av den ytre kanten; smerter og parestesier i de anterolaterale delene av skinnebenet, ved fotroten og tærne, anestesi i dette området. Ofte utvikler et slikt syndrom seg ved et lengre opphold i en monoton "huk"-stilling, sittende med det ene benet kastet over det andre, eller hos personer i visse yrker (landbruksarbeidere, rør- og asfaltleggere, motemodeller, syersker, etc.) og omtales i litteraturen som "profesjonell lammelse av peronealnerven" eller Guillain-de Seza-Blondin-Walter syndrom. I huksittende stilling er nerven komprimert på grunn av spenningen i biceps femoris og dens nærhet til fibulahodet, og i ben-over-ben-stilling er nerven komprimert mellom femur og fibulahodet. Det bør bemerkes at peronealnerven er svært følsom for en rekke faktorer (traumer, iskemi, infeksjon, forgiftning) sammenlignet med andre nerver i underekstremiteten. Denne nerven inneholder mange tykke myeliniserte fibre og få ikke-myeliniserte fibre. Det er kjent at tykke myeliniserte fibre blir skadet først når de utsettes for iskemi.

Inferiort peronealtunnelsyndrom utvikles med skade på den dype peronealnerven på baksiden av ankelleddet under det nedre ekstensorligamentet, samt på baksiden av foten i området ved basen av det første metatarsale beinet. Kompresjonsiskemisk skade på den dype peronealnerven under det nedre ekstensorligamentet kalles anterior tarsaltunnelsyndrom, og den samme skaden på den bakre tibialnerven kalles medial tarsaltunnelsyndrom.

Det kliniske bildet avhenger av om begge grenene av den dype peroneusnerven er skadet, eller om de ytre og indre grenene er skadet separat. Ved isolert skade på den ytre grenen irriteres fibrene som bærer dyp sensitivitet, og det oppstår dårlig lokalisert smerte på fotryggen. Parese og atrofi av fotens små muskler kan utvikle seg. Det er ingen forstyrrelser i hudsensitiviteten.

Hvis bare den indre grenen er komprimert, dominerer tegn på skade på fibrene som leder den overfladiske følsomheten. Smerte og parestesi kan bare merkes i første og andre tå, hvis det ikke er noen retrograd spredning av smertefulle opplevelser. Følsomhetsforstyrrelser tilsvarer innervasjonssonen i huden i det første interdigitale rommet og tilstøtende overflater av første og andre tå, det er ingen motorisk tap.

Under det nedre ekstensorligamentet er den felles stammen til den dype peroneusnerven eller begge dens grener oftest komprimert. I dette tilfellet vil det kliniske bildet manifestere seg ved summen av symptomene på skade på de ytre og indre grenene. Skarp irritasjon av de sensitive nervefibrene på grunn av traume på fotryggen kan forårsake lokal osteoporose.

Det øvre nivået av smerteprovokasjon på baksiden av ankelleddet i kombinasjon med parese av den korte ekstensoren i fingrene og hypoestesi i hudområdet indikerer skade på begge grenene av nerven under ekstensorligamentet. Hvis bare den ytre grenen er komprimert på dette stedet, vil følgende teknikk bidra til å identifisere parese av den korte ekstensoren i fingrene. Pasienten blir bedt om å rette ut fingrene med maksimal kraft mot motstandskraftens retning og samtidig utføre kraftig dorsalfleksjon av foten.

Studiet av den distale motorperioden til den dype peroneusnerven har diagnostisk verdi: verdien av den latente perioden svinger fra 7 til 16,1 ms [gjennomsnittsverdien hos friske individer er 4,02 (± 0,7) ms, med svingninger fra 2,8 til 5,4 ms]. Hastigheten på eksitasjonsledning langs nervens motorfibre i området fra nivået av fibulahodet til det nedre fleksorligamentet forblir normal. Patologisk spontan aktivitet i form av flimmerpotensialer og høyfrekvente bølger vises på elektromyogrammet til den korte ekstensoren i fingrene. Tegn på kronisk denervering av muskelen vises etter 2-4 uker.

For å bestemme plasseringen av nervelesjonen brukes lokal administrering av novokain. Først administreres 3–5 ml av 0,5–1 % novokainløsning subfascielt i området rundt den proksimale delen av det første intermetatarsale rommet. Hvis den indre grenen av nerven er påvirket på dette nivået, opphører smerten etter anestesi. Hvis smerten ikke forsvinner, administreres samme mengde løsning på baksiden av ankelleddet under det bakre talofibulare ekstensorligamentet. Forsvinningen av smerten bekrefter diagnosen fremre tarsaltunnelsyndrom. Naturligvis, ved et høyere skadenivå (stammen av den dype eller felles peronealnerven, isjiasnerven eller LV-SI-røtter), vil en blokade i området rundt ekstensorligamentet ikke fjerne sentripetal smerteafferentasjon og vil ikke stoppe smerten.

[ 1 ], [ 2 ]