Systemiske lidelser ved leversykdom

Leversykdommer presenterer seg ofte med generelle symptomer og forstyrrelser.

Sirkulasjonsforstyrrelser

Arteriell hypotensjon med progressiv leversvikt kan bidra til nyredysfunksjon. Patogenesen til hyperdynamisk sirkulasjon (økt hjerteminuttvolum og hjertefrekvens) og arteriell hypotensjon som utvikles med progressiv leversvikt eller levercirrhose er ikke fullt ut forstått. Imidlertid kan disse lidelsene være forårsaket av perifer arteriell vasodilatasjon. Spesifikke sirkulasjonsforstyrrelser i leveren (f.eks. Budd-Chiari syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrine lidelser

Glukoseintoleranse, hyperinsulinisme, insulinresistens og hyperglukagonemi er vanlige hos pasienter med skrumplever. Forhøyede insulinnivåer gjenspeiler en reduksjon i insulinnedbrytningshastigheten i leveren snarere enn en økning i sekresjon, mens det motsatte er mer typisk for hyperglukagonemi. Endringer i skjoldbruskkjertelfunksjonsparametre gjenspeiler forstyrrelser i metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner i leveren og forstyrrelser i bindingen av hormoner til plasmaproteiner snarere enn forstyrrelser i selve skjoldbruskkjertelens funksjon.

Kronisk leversykdom forårsaker ofte menstruasjons- og fertilitetsforstyrrelser. Menn med skrumplever, spesielt de med alkoholisme, har ofte hypogonadisme (inkludert testikkelatrofi, erektil dysfunksjon, redusert spermatogenese) og feminisering (gynekomasti, effeminasjon). De biokjemiske mekanismene for disse endringene er ikke godt forstått. Hypothalamus-hypofyse-gonadotropinreserven er ofte redusert. Sirkulerende testosteronnivåer er redusert hovedsakelig på grunn av redusert syntese, men også på grunn av økt perifer omdannelse til østrogener. Nivåene av andre østrogener enn østradiol er vanligvis forhøyet, men forholdet mellom østrogenemi og feminisering er komplekst. Disse forstyrrelsene er mer uttalt ved alkoholisk leversykdom enn ved skrumplever av andre etiologier. Det antas at alkohol i seg selv, snarere enn leversykdom, er årsaken til disse endringene. Alkohol i seg selv har vist seg å være giftig for testiklene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologiske lidelser

Anemi er vanlig hos pasienter med leversykdom. Det fremmes av blødning, folatmangel, hemolyse, alkoholindusert hematopoiesehemming og den direkte effekten av kronisk leversykdom. Leukopeni og trombocytopeni er ofte assosiert med splenomegali etter hvert som portalhypertensjon utvikler seg.

Koagulasjonsforstyrrelser er karakteristiske, og mekanismen for deres forekomst er kompleks. Hepatocellulær dysfunksjon og redusert absorpsjon av vitamin K forstyrrer syntesen av koagulasjonsfaktorer i leveren. Avhengig av endringer i PT- eller INR-verdier og alvorlighetsgraden av hepatocellulær dysfunksjon, kan det være en annen respons på parenteral administrering av fytonadion (vitamin K 5–10 mg én gang daglig i 2–3 dager). Trombocytopeni, disseminert intravaskulær koagulasjon og fibrinogennivåer påvirker også hemostasen hos de fleste pasienter.

Nyre- og elektrolyttforstyrrelser

Nyre- og elektrolyttforstyrrelser er vanlige, spesielt hos pasienter med ascites.

Hypokalemi kan skyldes kaliumtap i urinen på grunn av forhøyet aldosteron i blodet, renal retensjon av ammoniumioner i bytte mot kalium, sekundær renal tubulær acidose eller diuretisk behandling. Behandlingen inkluderer kaliumklorid og kaliumsparende diuretika.

Hyponatremi er vanlig selv når den renale natriumretensjonsfunksjonen er bevart. Hyponatremi ses vanligvis ved avanserte hepatocellulære lidelser og er vanskelig å korrigere. Det skyldes et relativt vannoverskudd snarere enn totalt natriumtap. Kaliummangel er også viktig. Væskerestriksjon og kaliumtilskudd kan være effektivt. Bruk av diuretika, som øker fri væskeclearance, er kontroversielt. Intravenøs saltvannsoppløsning er kun indisert når hyponatremi er alvorlig nok til å forårsake paroksysmer, eller hvis det er mistanke om totalt natriummangel. Det bør unngås hos pasienter med skrumplever med væskeretensjon fordi det forverrer ascites og bare midlertidig øker serumnatriumet.

Progressiv leversvikt kan endre syre-base-balansen, vanligvis noe som resulterer i metabolsk alkalose. Ureakonsentrasjonene i blodet er vanligvis lave på grunn av nedsatt leversyntese; gastrointestinal blødning er assosiert med økt enteral belastning snarere enn med forverring av nyrefunksjonen. I sistnevnte tilfelle bekrefter normale kreatininkonsentrasjoner normal nyrefunksjon.

Nyresvikt ved leversykdom kan være tegn på sjeldne lidelser som direkte påvirker både nyre og lever (f.eks. karbontetrakloridforgiftning); sirkulasjonssvikt med redusert nyreperfusjon, med eller uten synlig akutt tubulær nekrose; eller funksjonell nyresvikt, ofte referert til som hepatorenalt syndrom. Hepatorenalt syndrom består av progressiv oliguri og azotemi i fravær av strukturell nyreskade; det forekommer vanligvis hos pasienter med fulminant hepatitt eller progressiv cirrhose med ascites. Mekanismen involverer sannsynligvis markant vasodilatasjon av splankniske arterielle kar, noe som resulterer i redusert effektiv arteriell blodstrøm. Det er en reduksjon i nevrogen eller humoral regulering av renokortikal blodstrøm, noe som fører til redusert glomerulær filtrasjon. Lav natriumkonsentrasjon i urinen og normalt urinsediment skiller det vanligvis fra tubulær nekrose, men denne tilstanden er vanskelig å skille fra prerenal azotemi; i tvetydige tilfeller kan nyrerespons på væskebelastning vurderes. Nyresvikt på grunn av hepatorenalt syndrom er generelt raskt progressiv og dødelig (hepatorenalt syndrom type 1), men noen tilfeller er mer gunstige, med stabil nyresvikt (type 2). Levertransplantasjon er den eneste behandlingen for pasienter med hepatorenalt syndrom type 1; transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og vasokonstriktorer har vist oppmuntrende resultater, men krever mer oppfølging.

Asymptomatisk forløp med endrede laboratorietestresultater

Fordi aminotransferaser og alkalisk fosfatase er rutinemessige laboratorietester, sees ofte avvik hos pasienter uten tegn eller symptomer på leversykdom. I slike tilfeller bør legen innhente informasjon om mulig levertoksisitet, inkludert alkoholbruk; bruk av reseptbelagte og reseptfrie legemidler, urteprodukter og hjemmemedisiner; og eksponering for industrielle eller andre kjemikalier. Moderate forhøyninger i ALAT eller ASAT (< 2 ganger ULN) krever kun gjentatt testing; de forekommer i omtrent en tredjedel av tilfellene. Hvis avvik sees i andre laboratorietester og er signifikante eller vedvarer ved gjentatt testing, er ytterligere evaluering nødvendig.

Hvis aminotransferasenivåene er forhøyede, bør fettleversykdom, som ofte mistenkes ved klinisk undersøkelse, utelukkes. Hvis fettleversykdom utelukkes, bør screening for hepatitt B og C utføres. Pasienter over 40 år bør testes for hemokromatose; pasienter under 30 år for Wilsons sykdom. De fleste pasienter, spesielt unge eller middelaldrende kvinner, bør testes for autoimmune sykdommer. Visse pasientgrupper (risikogrupper) bør testes for malaria og schistosomiasis. Hvis resultatene er negative i slike tilfeller, er testing for alfa-antitrypsinmangel indisert. Hvis årsaken ikke er fastslått, anbefales leverbiopsi.

Ved asymptomatisk isolert forhøyet alkalisk fosfatase er det nødvendig å bekrefte leverens opprinnelse til dette fenomenet (dette bekreftes av forhøyede nivåer av 5'-nukleotidase eller gamma-glutamyltranspeptidase). Hvis tilstedeværelsen av leverpatologi bekreftes, er instrumentell undersøkelse av leveren indisert, vanligvis ved bruk av ultralyd eller magnetisk resonans-kolangiopankreatografi. Hvis ingen strukturelle abnormiteter oppdages, kan intrahepatisk kolestase vurderes, og toksiske effekter av legemidler eller hepatotoksiske giftstoffer kan antas. Infiltrative forandringer og metastaser til leveren (f.eks. tykktarmskreft) krever avklaring.

Hos kvinner er bestemmelse av antimitokondrielle antistoffer nødvendig. Konstante uforklarlige økninger i indikatorer eller mistanke om intrahepatisk kolestase er indikasjoner for leverbiopsi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]