Tilbakevendende blærebetennelse hos kvinner - Behandling

Behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner bør være omfattende (etiologisk og patogenetisk) og primært rettet mot å eliminere årsakene til hyppig tilbakefall av nedre urinveisinfeksjon.

Blærekatarr er en smittsom sykdom, og derfor er det ingen infeksjon uten et patogen.

For tiden er det utviklet patogenetisk underbyggede algoritmer for konservativ behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner. Patogenetiske behandlingsmetoder inkluderer kirurgisk behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner, med sikte på å korrigere anatomiske endringer og eliminere årsakene til urodynamiske lidelser.

Ved grove hyperplastiske forandringer i blærehalsvevet er det nødvendig å utføre kirurgisk behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner med sikte på å eliminere obstruksjon og gjenopprette normal anatomi: meatotomi, turinfiltrasjon av blærehalsen. Kombinasjonen av intern uretrotomi og turinfiltrasjon av blærehalsen før oppstart av medikamentell behandling bidrar til å forbedre resultatene. Ved pseudopolypose i blærehalsen og proksimal urethra på bakgrunn av kronisk blærekatarr, er den foretrukne metoden transuretral elektrovaporisering av blærehalsen og proksimal urethra, noe som eliminerer årsaken til sykdommen og er den viktigste komponenten i kompleks terapi, noe som har økt behandlingseffektiviteten med 1,98 ganger.

Hvis det oppdages dystopi i urinrøret, anbefales kirurgisk korreksjon av urinrørets posisjon i mengden av transposisjon av urinrøret og disseksjon av uretrohymenale adhesjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriell behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner

Etiologisk behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner er antibakteriell terapi.

Valget av antimikrobielt legemiddel bør baseres på data fra mikrobiologisk forskning. Hvis man ved akutt ukomplisert blærekatarr bør foretrekke korte kurer med antibakteriell behandling (3–5 dager), bør varigheten av antibiotikabehandlingen ved kronisk tilbakevendende sykdom for fullstendig utryddelse av patogenet være minst 7–10 dager.

I henhold til anbefalingene fra de europeiske og amerikanske urologiske foreningene for behandling av urinveisinfeksjoner, inkluderer standard empirisk antibakteriell behandling for voksne ikke-gravide kvinner med akutt blærekatarr ko-trimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) eller trimetoprim (ved fravær av resistens på mer enn 10-20 % i regionen). Ved resistens mot disse legemidlene er de foretrukne legemidlene fluorokinoloner til oral administrasjon, foreskrevet i tre dager, nitrofurantoin (i syv dager), fosfomycin og trometamol (i en enkelt dose på 3 g). Barn foreskrives inhibitorbeskyttede penicilliner og første- til tredjegenerasjons cefalosporiner (oralt), gravide - første- til tredjegenerasjons cefalosporiner, fosfomycin trometamol (enkeltdose), nitrofurantoin (i andre trimester av svangerskapet). Alle de ovennevnte legemidlene foreskrives oralt i polikliniske settinger. Ved tilbakevendende urinveisinfeksjoner foreskrives antibakteriell behandling, tatt i betraktning patogenet som er isolert under bakteriologisk undersøkelse og dets følsomhet for antibiotika.

I den internasjonale ARESC-studien regnes fosfomycin, trometamol, nitrofurantoin og ciprofloksacin som legemidler med en følsomhet på over 90 % av patogenene. I følge de nyeste studiene brukes derfor fosfomycin og trometamol i en dose på 3 g, nitrofurantoin (i fem dager) og fluorokinoloner (ciprofloksacin, norfloksacin i tre dager) til empirisk behandling. Systemiske fluorokinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, lomefloksacin) regnes som de foretrukne legemidlene ved behandling av tilbakevendende urinveisinfeksjoner. De har svært høy aktivitet mot E. coli og andre gramnegative patogener av urologiske infeksjoner, noe som skaper en høy konsentrasjon i vev og blodserum.

I UTIAP-1- og UTIAP-11-studiene (2004) ble det funnet høy resistens hos E. coli mot ampicillin og kotrimoksazol, noe som ikke tillater at disse legemidlene anbefales for behandling av urinveisinfeksjoner. Bruk av kotrimoksazol anses kun som akseptabelt i de områdene der hyppigheten av E. coli-resistens ikke overstiger 20 %. Hvis det ikke finnes informasjon om lokal resistens mot antibiotika, bør legemidlet ikke brukes.

Ikke-fluorerte kinoloner - pipemidsyre og oksolinsyre - har mistet sin ledende rolle på grunn av patogeners høye resistens. De er tildelt rollen som legemidler, hvis bruk er mulig i rekonvalesensstadiet ved ukompliserte urinveisinfeksjoner.

Hvis en kjønnssykdom oppdages, foreskrives en antibakteriell behandling, inkludert makrolider, tetracykliner og fluorokinoloner, med sikte på å utrydde patogenet. Deretter utføres en kontrollbakteriologisk studie.

Til tross for bruk av moderne antibakterielle og cellegiftmedisiner som muliggjør rask og effektiv undertrykkelse av tilbakefall av urinveisinfeksjoner og reduksjon av hyppigheten ved å foreskrive lave profylaktiske doser av legemidler over en lengre periode, er antimikrobiell behandling forbundet med en rekke problemer. En alternativ tilnærming til behandling av urinveisinfeksjoner er stimulering av pasientens egne immunmekanismer rettet mot patogen mikroflora ved oral administrering av immunterapeutiske legemidler. En av dem er et frysetørket proteinekstrakt oppnådd ved fraksjonering av alkalisk hydrolysat av noen E. coli-stammer. E. coli-bakteriell lysat (uro-Vaxom) er tilgjengelig i kapsler, hver inneholdende 6 mg standardiserte fraksjoner. Stimulering av uspesifikke immunforsvarsmekanismer med dette midlet er et akseptabelt alternativ, like effektivt som lavdose langvarig cellegiftprofylakse, som anses som en generelt akseptert metode for å forebygge urinveisinfeksjoner. Legemidlet brukes én kapsel per dag på tom mage i 3 måneder, deretter én kapsel per dag på tom mage i 10 dager hver måned (kurvarighet - 6 måneder). Det anbefales å ta legemidlet etter spesifikk terapi.

Når man vurderer behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner, er det nødvendig å være oppmerksom på bruk av polyvalente bakteriofager, noe som er spesielt viktig for pasienter med polyvalent allergi mot antibakterielle legemidler eller tilstedeværelse av multiresistente patogener. Til tross for mangelen på placebokontrollerte studier av bruk av pyobakteriofager, er den kliniske effekten av disse legemidlene uten tvil.

Urtebaserte diuretika brukes som en metode for å forhindre tilbakefall av urinveisinfeksjoner og i fasen av poliklinisk oppfølgingsbehandling. Canephron H1 er et kombinert plantebasert legemiddel som inkluderer tusenfryd (Gentianaceae), løpstikke (Apiaceae) og rosmarin (Lamiaceae). Det har en kompleks effekt: vanndrivende, krampestillende, betennelsesdempende, antioksidant, antimikrobiell og nefrobeskyttende. Legemidlet øker effektiviteten av antibakteriell behandling og øker den tilbakefallsfrie perioden ved kroniske urinveisinfeksjoner. Påfør 50 dråper eller to drageer tre ganger daglig i 2-3 måneder.

Sammen med generelle behandlingsmetoder er det mulig å utføre instillasjoner av hydrokortisonsuspensjon, natriumheparin og andre mukopolysakkarider som ligner i struktur på glykosaminoglykanene i blæreveggen, noe som bidrar til å gjenopprette dens integritet og stabilisere mastceller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prinsipper for behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner

Pasienter med hyppig tilbakevendende ukompliserte urinveisinfeksjoner (mer enn to eksaserbasjoner innen 6 måneder og mer enn tre eksaserbasjoner innen ett år) får foreskrevet profylaktisk behandling. Det finnes fire hovedtilnærminger til profylaktisk antibakteriell behandling:

• Langtidsprofylaktisk administrering av lave doser av en av fluorokinolonene (norfloksacin 200 mg, ciprofloksacin 125 mg, pefloksacin 800 mg/uke), eller nitrofurantoin (50–100 mg), eller kotrimoksazol (240 mg), eller fosfomycin og trometamol (3 g) hver tiende dag i 3 måneder. Under graviditet foreskrives cefaleksin (125 mg/dag) eller cefaklor (250 mg/dag).
• Pasienter med tilbakevendende ukompliserte urinveisinfeksjoner forbundet med samleie anbefales å ta legemidlet etter samleie. Dette forebyggende regimet reduserer legemiddeldosen, forekomsten av bivirkninger og seleksjon av resistente stammer.
• Pasienter med sjeldne tilbakefall av ukompliserte urinveisinfeksjoner som ikke kan oppsøke lege, kan rådes til å ta et antibakterielt legemiddel på egenhånd. For å bekrefte eliminering av patogenet anbefales det å utføre en bakteriologisk undersøkelse av urin 1-2 uker etter at legemidlet er avsluttet.
• For kvinner etter overgangsalderen, i mangel av kontraindikasjoner (tilstedeværelse av hormonavhengige svulster), anbefales periuretral eller intravaginal bruk av hormonelle kremer som inneholder østrogener. Behandling av denne pasientgruppen bør inkludere bruk av lokale hormonelle legemidler (etter eksklusjon av hormonavhengige svulster i de indre kjønnsorganene), som østriol (per vaginum), for å normalisere østrogenbakgrunnen. Stikkpiller eller krem foreskrives daglig i flere uker, deretter ett stikkpiller om kvelden annenhver dag i en uke, etterfulgt av en overgang til en vedlikeholdskur (to ganger i uken i lang tid - fra et år eller mer). Dynamisk observasjon utføres for rettidig diagnose av hormonaktive sykdommer i de indre kjønnsorganene.
• Streng overholdelse av indikasjoner for invasive urologiske prosedyrer og obligatorisk bruk av antibiotikaprofylakse før de utføres.

Medisinsk postkoital profylakse mot blærekatarr er effektiv når risikofaktorer som kjønnssykdommer, inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene og abnormaliteter i plasseringen av urinrørets ytre åpning er utelukket.

Kronisk blærekatarr er sjelden en uavhengig sykdom. Derfor er en omfattende tilnærming til diagnostikk (med etablering av årsaken til sykdommen), behandling (bør være etiologisk og patogenetisk) og forebygging nødvendig.

Leukoplaki er en hvitaktig flekk på synlige slimhinner (munnhule, urinveier, livmorhals, etc.). Morfologisk undersøkelse av leukoplakiområder avslører metaplasi av overgangsepitel til lagdelt plateepitel (noen ganger med keratinisering). Siden den første beskrivelsen av leukoplaki i blæren har det blitt foreslått ulike teorier om opprinnelsen: defekter i embryonal utvikling, påvirkning av en spesifikk infeksjon (tuberkulose, syfilis), vitamin A-mangel. Disse antagelsene har nå blitt tilbakevist. I lang tid har den inflammatoriske teorien om opprinnelsen til leukoplaki i blæren blitt akseptert, til fordel for hvilken P.A. Herzen (1910) uttalte seg. Imidlertid har det i utenlandske morfologers verk blitt vist at epitelmetaplasi er ledsaget av ødem i det underliggende vevet og vasodilatasjon, men ikke av uttalt betennelse. I analogi med lesjoner på andre lokalisasjoner, anså mange forfattere leukoplaki i blæren som en precancerøs tilstand, men det finnes ingen pålitelig observasjon av overgangen fra leukoplaki i blæren til kreft. I lys av moderne forskning er leukoplaki en patologisk prosess som er preget av et brudd på hovedfunksjonene til det lagdelte plateepitelet (fravær av glykogendannelse og forekomst av keratinisering, som er fraværende i normen).

Dataene som presenteres ovenfor bekrefter rollen til urogenitale infeksjoner (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) i etiologien til uretritt og blærekatarr hos kvinner. Samtidig har det blitt vist at de forårsakende agensene til urogenitale infeksjoner forårsaker uvanlig inflammatorisk skade på vevet i urinveiene, forskjellig fra det som er forårsaket av uspesifikk mikroflora (E. coli, etc.). Vitenskapelige artikler har vist at som respons på infeksjonsinntrengning i urotelet, oppstår det stadig ulike former for dystrofisk skade: vakuolær, ballongformet og retikulær dystrofi av cellene i det spinøse laget, små fokus for akantolyse med dannelse av svampformede vesikler. Fokus for plateepitelmetaplasi er ofte kombinert med overgangsepitel uten tegn til proliferasjon, men oftere med hyperplastisk urotel. I prolifererende og ikke-prolifererende overgangsepitel observeres dissosiasjon og avskalling av paraplycellene i det overfladiske laget. Det er vist at hos pasienter med vedvarende dysuri og urge med eller uten bakteriuri oppdages plateepitelmetaplasi med submukøs fibrose av varierende alvorlighetsgrad under cystoskopi med biopsi. Interessant nok var bakteriuri fraværende med uttalte morfologiske endringer. Infeksjon er en etiologisk faktor i urotelskade og metaplasidannelse, mens ytterligere endring skjer uavhengig av den og fører til vedvarende dysuri. Hos pasienter med plateepitelmetaplasi observeres økt permeabilitet av epitelet, adaptiv omstrukturering av urotelet er umulig med fysiologisk fylling av blæren, noe som fører til diffusjon av urinkomponenter inn i interstitiet og utvikling av hyppig smertefull vannlating, forekomst av smerter over pubis, i urinrøret, etc. Hovedstadiet i patogenesen av leukoplaki i blæren anses å være ødeleggelsen av det normale glykosaminoglykanlaget i blæreveggen under påvirkning av urogenitale infeksjoner. Selv med utryddelse av patogenet etter en spesifikk antibakteriell behandling, vedvarer kliniske symptomer.

Gitt den stadig økende andelen primære ukompliserte urinveisinfeksjoner og kroniske prosesser med hyppige tilbakefall i strukturen til inflammatoriske urologiske sykdommer som oppstår mot bakgrunnen av asymptomatisk urogenital infeksjon, krever den etiologiske rollen til sistnevnte i patogenesen av ukompliserte urinveisinfeksjoner videre studier og utvikling av behandlingstaktikker for denne pasientkategorien.

Ifølge noen data ble 70 kvinnelige pasienter i alderen 16 til 40 år med tilbakevendende urinveisinfeksjoner og vedvarende dysuri undersøkt fra 2005 til 2007. Alle gjennomgikk generell analyse og bakteriologisk undersøkelse av urin. For diagnostisering av kjønnssykdommer ble det utført en studie med PCR-serologisk diagnostikk i to biotoper - fra cervikal- og urinrørskanalene. Alle pasientene gjennomgikk en vaginal undersøkelse og O'Donnell-test. Cystoskopi ble utført på 54 kvinner med en sykdomsvarighet på mer enn to år. Mikrofloravekst ble påvist i bakteriologisk undersøkelse av urin hos 44 (63 %) pasienter, med E. coli isolert i 30 (43 %) prøver. Tilstedeværelsen av STI-patogener ble påvist ved PCR-metoden hos 51 (73 %) pasienter: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - hos 24 (34 %) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex type I, II - hos 16 (23 %); De resterende pasientene viste seg å ha en blandet infeksjon. Under vaginal undersøkelse ble det påvist vaginal ektopi av urinrørets ytre åpning hos 24 kvinner med tilbakevendende urinveisinfeksjoner. Blant pasientene som gjennomgikk cystoskopi, ble 26 diagnostisert med leukoplaki i blærehalsen og vesikaltriangel med et morfologisk bilde av plateepitelmetaplasi av epitelet og ødeleggelse av glykosaminoglykanlaget. Plateepitelpapillom ble påvist hos to kvinner, pseudopolypose i blærehalsen ble funnet hos tre undersøkte kvinner.

Til tross for at det endoskopiske bildet av leukoplaki i blæren er ganske karakteristisk (bildet av "smeltende snø"), er histologisk bekreftelse av diagnosen nødvendig. Differensialdiagnostikk bør utføres ved plateepitelpapillom og i sjeldne tilfeller ved blærekreft.

Etter morfologisk bekreftelse av diagnosen kan behandling utføres. Patogenetisk basert behandling av leukoplaki anses å være utryddelse av STI-patogener.

Dessverre gjenopprettes ikke det skadede urotelet, og det kliniske bildet går ikke tilbake med antibakteriell behandling alene. Det er sannsynlig at fortsatt behandling med sikte på å gjenopprette det ødelagte glykosaminoglykanlaget er nødvendig. Kliniske studier pågår for tiden med intravesikal administrering av eksogene glykosaminoglykananaloger (natriumheparin, hyaluronsyre, kondroitinsulfat, natriumpentosanpolysulfat, etc.) hos denne pasientkategorien. Foreløpige data viser den høye effektiviteten til denne behandlingsmetoden. TUR utføres kun hvis behandlingen er ineffektiv eller i nærvær av pseudopolypper.

Behandling av tilbakevendende urinveisinfeksjoner

• Patogenetisk behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner.
  • Korrigering av anatomiske lidelser. For pasienter som har utviklet kronisk blærekatarr mot bakgrunn av "vaginalisering" av urinrørets ytre åpning, anbefales transposisjon av urinrøret og disseksjon av uretrohymenale adhesjoner utenom en forverring av den kroniske prosessen.
  • Behandling av kjønnssykdommer. Foretrukne legemidler: makrolider (josamycin, azitromycin, midekamycin), tetracykliner (doksycyklin), fluorokinoloner (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Postcoital profylakse.
  • Behandling av inflammatoriske og dysbiotiske gynekologiske sykdommer.
  • Korrigering av hygieniske og seksuelle faktorer.
  • Korrigering av immunforstyrrelser. Uspesifikke immunmodulatorer brukes (dioksometyltetrahydropyrimidin 0,5 g 3 ganger daglig i 20–40 dager).
  • Lokal behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner. Intravesikale infusjoner av mukopolysakkarider (25 000 U natriumheparin én gang daglig i 10 dager), strukturelt lik glykosaminoglykaner i blæreveggen, og som bidrar til å gjenopprette dens integritet og stabilisere mastceller.
  • Diuretika og urtekombinasjoner (Kanefron) brukes som en metode for å forhindre tilbakefall av urinveisinfeksjoner og i stadiet av poliklinisk oppfølgingsbehandling.
• Etiologisk behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner er antibakteriell terapi.
  • Varighet opptil 7–10 dager.
  • Legemidlet må velges under hensyntagen til det isolerte patogenets følsomhet for antibakterielle legemidler.
  • Antibiotika med bakteriedrepende virkning er foreskrevet:
    • For ukompliserte nedre urinveisinfeksjoner (hvis SOI er utelukket) brukes fosfomycin, trometamol, fluorokinoloner (norfloksacin) og nitrofurantoin;
    • Ved kjønnssykdommer er de foretrukne legemidlene makrolider (josamycin, azitromycin, midekamycin), tetracykliner (doksycyklin) og fluorokinoloner (moksifloksacin, levofloksacin, ofloksacin).
  • Antiviral behandling av tilbakevendende blærekatarr hos kvinner når genital herpes oppdages: acyklovir, valacyklovir, famciklovir.
  • Immunbioterapi med Uro-Vaxom.

Et av de mest lovende legemidlene er Lavomaks (tiloron), en syntetisk lavmolekylær interferoninduser som er effektiv ved oral inntak. Legemidlet har en immunmodulerende og antiviral effekt. Data om de immunmodulerende effektene av Lavomaks indikerer at det er tilrådelig å bruke det ved ulike smittsomme og ikke-smittsomme sykdommer ledsaget av immunsvikttilstander, spesielt kronisk tilbakevendende blærekatarr. Legemidlets immunmodulerende aktivitet manifesteres også av en økning i aktiviteten til den cellulære immunitetskoblingen.

Som en del av kompleks terapi fremmer legemidlet Lavomaks en raskere forsvinning av kliniske tegn på blærekatarr.

Inkluderingen av legemidlet Lavomaks i behandlingen av kronisk blærekatarr bidrar til å redusere hyppigheten av tilbakefall.

Legemidlet gjennomgår ikke biotransformasjon og akkumuleres ikke i kroppen.

Lavomaks for blærekatarr foreskrives i henhold til følgende skjema: den første dagen, 0,125 g 2 ganger, deretter 0,125 g hver 48. time. Behandlingsforløpet er 1,25 g (10 tabletter). Deretter foreskrives legemidlet profylaktisk, 0,125 g én gang i uken i 6 uker. Det profylaktiske behandlingsforløpet er 0,75 g.

For behandling av herpesinfeksjon foreskrives Lavomaks i henhold til følgende skjema: 0,125 g de to første dagene, deretter 0,125 g etter 48 timer. Kursdosen er 2,5 g.

For behandling av klamydialinfeksjon, bruk følgende regime: 0,125 g per dag de to første dagene, deretter etter 48 timer. Kuren er 1,25 g.