Transplantasjon: generell informasjon

Transplantasjon kan utføres ved hjelp av pasientens eget vev (autotransplantasjon; f.eks. bein, hudtransplantat), genetisk identiske (syngeniske) donorvev (isotransplantasjon), genetisk forskjellige donorvev (allo- eller homotransplantasjon), og noen ganger ved hjelp av transplantater tatt fra andre dyrearter (xeno- eller heterotransplantasjon). Transplantater kan være enkeltceller [som hematopoietiske stamceller (HSC), lymfocytter, øyceller fra bukspyttkjertelen], deler eller segmenter av organer (lever- eller lungelapper, hudtransplantater) eller hele organer (hjerte).

Strukturer kan transplanteres til sin vanlige anatomiske plassering (ortotoptransplantasjon, som hjertetransplantasjon) eller til en uvanlig plassering (heterotoptransplantasjon, som iliac nyretransplantasjon). Transplantasjon utføres nesten alltid for å forbedre overlevelse. Noen prosedyrer (hånd-, strupehode-, tunge-, ansiktstransplantasjon) forbedrer imidlertid livskvaliteten, men reduserer forventet levealder og er derfor kontroversielle.

Med unntak av sjeldne tilfeller bruker klinisk transplantasjon allografter fra levende slektninger, ubeslektede donorer og donorer fra avdøde. De vanligste organene som tas fra levende donorer er nyrer, HSC-er, leversegmenter, bukspyttkjertel og lunger. Bruken av organer fra donorer fra avdøde (med eller uten bankende hjerte) bidrar til å redusere misforholdet mellom organetterspørsel og tilgjengelighet. Etterspørselen overstiger imidlertid fortsatt ressursene i stor grad, og antallet pasienter som venter på transplantasjon fortsetter å øke.

Fordeling av organer

Organtildeling er basert på alvorlighetsgraden av skaden på bestemte organer (lever, hjerte) og alvorlighetsgraden av sykdommen, tid på venteliste, eller begge deler (nyrer, lunger, tarmer). I USA og Puerto Rico tildeles organer først til 12 geografiske regioner, deretter til lokale organanskaffelsesorganisasjoner. Hvis det ikke finnes passende mottakere i én region, omfordeles organer til mottakere i andre regioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hovedprinsippene for transplantasjon

Alle mottakere av allografter har risiko for avstøting; mottakerens immunsystem gjenkjenner transplantatet som fremmed og forsøker å ødelegge det. Mottakere med transplantater som inneholder immunceller har risiko for å utvikle graft-versus-host-sykdom. Risikoen for disse komplikasjonene minimeres ved testing før transplantasjon og immunsuppressiv behandling under og etter transplantasjon.

Screening før transplantasjon

Pretransplantasjonsscreening innebærer å teste mottakere og donorer for HLA (humant leukocytt-antigen) og ABO-antigener, og hos mottakere bestemmes også følsomheten for donorantigener. HLA-vevstyping er viktigst ved nyretransplantasjoner og de vanligste sykdommene som krever HSC-transplantasjon. Hjerte-, lever-, bukspyttkjertel- og lungetransplantasjoner utføres vanligvis raskt, ofte før HLA-vevstypingen er fullført, så verdien av pretransplantasjonsscreening for disse organene er mindre godt etablert.

HLA-vevstyping av perifere blodlymfocytter og lymfeknuter brukes til å velge et organ basert på de viktigste kjente determinantene for histokompatibilitet mellom donor og mottaker. Mer enn 1250 alleler definerer 6 HLA-antigener (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), og organvalg er derfor en kompleks oppgave. I USA er det derfor i gjennomsnitt bare 2 av 6 antigener som matcher mellom donor og mottaker ved nyretransplantasjon. Valg av et organ med størst mulig antall matchende HLA-antigener forbedrer den funksjonelle overlevelsen til et nyretransplantat fra en levende slektning og donor-HSC-er betydelig. Vellykket matching av et transplantat basert på HLA-antigener fra en ubeslektet donor forbedrer også overlevelsen, men i mindre grad på grunn av flere ikke-detekterbare forskjeller i histokompatibilitet. Forbedringer i immunsuppressiv behandling har gjort det mulig å forbedre transplantasjonsresultatene betydelig. HLA-antigenmismatch utelukker ikke lenger pasienter fra å motta transplantasjoner.

Matching av HLA- og ABO-antigener er viktig for transplantatoverlevelse. Feilmatching av ABO-antigener kan forårsake akutt avstøting av godt perfuserte transplantater (nyrer, hjerter) som har ABO-antigener på celleoverflaten. Tidligere sensibilisering for HLA- og ABO-antigener skyldes tidligere blodtransfusjoner, transplantasjoner eller graviditeter, og kan påvises ved serologiske tester eller, mer vanlig, ved lymfocytotoksiske tester ved bruk av mottakerserum og donorlymfocytter i nærvær av komplementkomponenter. En positiv kryssmatch indikerer at mottakerserumet inneholder antistoffer rettet mot donor-ABO- eller HLA-klasse I-antigener. Dette er en absolutt kontraindikasjon for transplantasjon, unntatt hos spedbarn (under 14 måneder) som ennå ikke har produsert isohemagglutininer. Høydose intravenøs immunoglobulin har blitt brukt for å undertrykke antigener og legge til rette for transplantasjon, men langtidsresultater er ukjente. En negativ kryssmatch garanterer ikke sikkerhet. Når ABO-antigener er sammenlignbare, men ikke identiske (f.eks. type O-donor og type A-, B- eller AB-mottaker), kan hemolyse oppstå på grunn av produksjon av antistoffer mot transplanterte donorlymfocytter.

HLA- og ABO-typing forbedrer transplantatoverlevelse, men mørkhudede pasienter er i en ulempe fordi de skiller seg fra hvite donorer i HLA-polymorfisme, høyere frekvens av presensitivisering for HLA-antigener og blodgrupper (0 og B). For å redusere risikoen for infeksjon må mulig kontakt med smittsomme patogener og aktiv infeksjon utelukkes før transplantasjon. Dette inkluderer anamnese, serologisk testing for cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus, varicella-zoster-virus, hepatitt B- og C-virus, HIV og tuberkulin-hudtester. Positive resultater krever antiviral behandling etter transplantasjon (f.eks. for cytomegalovirusinfeksjon eller hepatitt B) eller avslag på transplantasjon (f.eks. hvis HIV oppdages).