Trombotisk mikroangiopati - Behandling

Behandling av trombotisk mikroangiopati inkluderer bruk av ferskfrossent plasma, som har som formål å forhindre eller begrense intravaskulær trombedannelse og vevsskade, og støttende terapi som tar sikte på å eliminere eller begrense alvorlighetsgraden av de viktigste kliniske manifestasjonene. Forholdet mellom disse behandlingstypene ved hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er imidlertid forskjellig.

Behandling av typisk hemolytisk uremisk syndrom

Grunnlaget for behandling av postdiaré hemolytisk uremisk syndrom er støttende terapi: korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser, anemi, nyresvikt. Ved alvorlige manifestasjoner av hemoragisk kolitt hos barn er parenteral ernæring nødvendig.

Kontroll av vannbalansen

Ved hypovolemi er det nødvendig å etterfylle BCC ved intravenøs administrering av kolloid- og krystalloidløsninger. Ved anuri krever administrering av store væskemengder forsiktighet på grunn av den høye risikoen for utvikling av hyperhydrering, og derfor er rettidig behandling av glomerulonefritt nødvendig. Ved oliguri bidrar intravenøs administrering av krystalloider med store doser furosemid i noen tilfeller til å unngå glomerulonefritt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korrigering av anemi

Transfusjoner av røde blodceller er indisert for behandling av anemi. Det er nødvendig å opprettholde hematokrittnivået på 33–35 %, spesielt i tilfeller av CNS-skade.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av akutt nyresvikt

Hemodialyse eller peritonealdialyse brukes til å behandle akutt nyresvikt.

Dialyse i kombinasjon med korreksjon av anemi og vann-elektrolyttforstyrrelser spiller en grunnleggende rolle i å redusere dødeligheten i den akutte perioden av sykdommen.

For å forhindre eller begrense den mikroangiopatiske prosessen ved diaré med hemolytisk uremisk syndrom, er spesifikk behandling med ferskfrossen plasma ikke indisert på grunn av den høye raten av spontan bedring og uprøvd effekt.

Ved behandling av typisk hemolytisk uremisk syndrom er antibiotika kontraindisert, da de kan forårsake en massiv tilstrømning av giftstoffer i blodet på grunn av mikroorganismers død, noe som forverrer mikroangiopatisk skade, og antidiarémedisiner som hemmer tarmmotilitet. Forsiktighet er nødvendig ved administrering av trombocyttkonsentrat på grunn av muligheten for økt intravaskulær trombedannelse på grunn av forekomst av friske trombocytter i blodet.

For å binde verotoksin i tarmen har det blitt foreslått oral bruk av sorbenter basert på syntetiske harpikser, men disse metodene studeres fortsatt.

Behandling av atypisk hemolytisk uremisk syndrom/trombotisk trombocytopenisk purpura

Grunnlaget for behandling av trombotisk trombocytopenisk purpura og atypisk hemolytisk uremisk syndrom, inkludert sekundære former for trombotisk mikroangiopati, er ferskfrossen plasma. Det finnes to behandlingsmåter med ferskfrossen plasma - infusjoner og plasmaferese. Målet med behandlingen er å stoppe intravaskulær trombedannelse ved å introdusere naturlige komponenter i plasmaet som har proteolytisk aktivitet mot superstore multimerer av von Willebrand-faktor, antikoagulantia og komponenter i fibrinolysesystemet. Under plasmaferese oppnås, i tillegg til å kompensere for mangelen på disse faktorene, også mekanisk fjerning av mediatorer som støtter den mikroangiopatiske prosessen og von Willebrand-faktor-multimerer. Den høye effektiviteten til plasmaferese sammenlignet med infusjoner av ferskfrossen plasma antas å være assosiert med muligheten for å introdusere store mengder plasma under prosedyren uten risiko for hyperhydrering. I denne forbindelse er anuri, alvorlig skade på sentralnervesystemet og hjertet med utvikling av sirkulasjonssvikt absolutte indikasjoner for plasmaferese.

Ved behandling med FFP-infusjoner administreres plasma i en dose på 30–40 mg/kg kroppsvekt den første dagen, og i en dose på 10–20 mg/kg de påfølgende dagene. Infusjonsregimet tillater dermed administrering av omtrent 1 liter plasma per dag. Ved plasmaferese hos pasienter med TMA bør 1 volum plasma tas per økt (40 ml/kg kroppsvekt), og erstattes med et tilstrekkelig volum ferskfrossen plasma. Å erstatte det fjernede plasmaet med albumin og krystalloider er ineffektivt. Hyppigheten av plasmafereseprosedyrer og den totale behandlingsvarigheten er ikke nøyaktig definert, men daglig plasmautskiftning anbefales i løpet av den første uken, etterfulgt av økter annenhver dag. Behandling med ferskfrossen plasma kan intensiveres ved å øke volumet av plasmautskiftning. Hos pasienter med trombotisk mikroangiopati som er refraktær mot behandling med ferskfrossen plasma, er den foretrukne metoden plasmaferese med erstatning av 1 volum plasma to ganger daglig for å redusere resirkuleringstiden for det administrerte plasmaet. Behandling med ferskfrossen plasma bør fortsettes inntil remisjon inntreffer, noe som viser seg ved at trombocytopenien forsvinner og hemolyse opphører. Derfor bør behandling med ferskfrossen plasma overvåkes ved daglig bestemmelse av blodplatetall og LDH-nivå i blodet. Deres stabile normalisering, som varer i flere dager, tillater at plasmabehandlingen kan seponeres. Ferskfrossen plasmabehandling er effektiv hos 70–90 % av pasienter med trombotisk mikroangiopati, avhengig av form.

Bruk av antikoagulantia (heparin) ved trombotisk mikroangiopati er ikke bevist. I tillegg er det høy risiko for hemoragiske komplikasjoner når de brukes hos pasienter med HUS/TTP.

Monoterapi med platehemmende midler er ineffektivt i den akutte fasen av sykdommen og er også forbundet med risiko for blødning. Plathemmende midler kan anbefales i rekonvalesensfasen, når det er en tendens til trombocytose, som kan være ledsaget av økt blodplateaggregering og dermed risiko for forverring. Effektiviteten av behandling med prostacyklin-legemidler, som har som formål å redusere endoteldysfunksjon, er ennå ikke bevist.

Ved sekundære former for trombotisk mikroangiopati forårsaket av legemidler er det nødvendig å seponere de tilsvarende legemidlene. Utviklingen av trombotisk mikroangiopati ved autoimmune sykdommer krever aktiv behandling av den underliggende prosessen, primært forskrivning eller intensivering av immunsuppressiv terapi, mot hvilken behandling med ferskfrossen plasma utføres. Glukokortikoidbehandling av klassiske former for hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er ineffektiv når disse legemidlene brukes som monoterapi, og bruken av dem i kombinasjon med ferskfrossen plasma gjør det vanskelig å vurdere deres effektivitet, og derfor er prednisolon upassende ved disse formene for trombotisk mikroangiopati. Behandling med cytostatika brukes ikke ved klassiske former for trombotisk mikroangiopati. Det finnes bare isolerte beskrivelser av effektiviteten til vinkristin ved trombotisk trombocytopenisk purpura. I de senere år har det blitt gjort forsøk på å behandle trombotisk trombocytopenisk purpura med intravenøs IgG, men effektiviteten av slik behandling er ikke bevist til dags dato.

Ved kroniske tilbakevendende former for trombotisk mikroangiopati anbefales splenektomi, som antas å forhindre fremtidige tilbakefall av sykdommen.

For behandling av arteriell hypertensjon hos pasienter med HUS/TTP er ACE-hemmere det foretrukne legemidlet. Ved ondartet, terapiresistent arteriell hypertensjon eller ved hypertensiv encefalopati er imidlertid bilateral nefrektomi indisert.

Nyretransplantasjon

Vellykket nyretransplantasjon er mulig hos pasienter med HUS/TTP. Disse pasientene har imidlertid høy risiko for tilbakevendende trombotisk mikroangiopati i transplantatet, noe som økes ytterligere ved bruk av ciklosporin A. I denne forbindelse anbefales det å unngå å forskrive Sandimmune til pasienter med HUS/TTP.