Tuberkulose og kroniske uspesifikke lungesykdommer

I sitt daglige kliniske arbeid møter fitisiologer og pulmonologer ofte problemet med forholdet mellom kroniske uspesifikke lungesykdommer (CNLD) og tuberkulose. Hyppigheten av CNLD hos pasienter med lungetuberkulose varierer fra 12–15 til 90 % med en tendens til å øke i frekvens i destruktive og kroniske former. Dette kapittelet undersøker to sykdommer: bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesykdom – i kombinasjon med tuberkulose i luftveiene.

Tuberkulose går ofte sammen med kronisk tuberkulose (paratuberkuløs prosess), to sykdommer kan oppstå hos én pasient samtidig (metatuberkuløs prosess). Kronisk tuberkulose utvikler seg noen ganger som følge av tuberkulose mot bakgrunn av gjenværende forandringer (posttuberkuløs prosess). Kronisk tuberkulose bidrar til utviklingen av obstruktive lidelser eller forverrer dem, forverrer forstyrrelser i mukociliær clearance og gjør dem diffuse. Bruk av systemiske glukokortikoider kan føre til utvikling eller forverring av tuberkulose.

Kronisk obstruktiv lungesykdom er en forebyggbar og behandlingsbar tilstand som kjennetegnes av luftveisobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Luftveisobstruksjonen, vanligvis progressiv, skyldes en unormal inflammatorisk respons i lungene på eksponering for skadelige partikler eller gasser, først og fremst tobakksrøyk. Selv om KOLS påvirker lungene, forårsaker sykdommen også betydelig systemisk dysfunksjon.

Forløpet av tuberkulose hos pasienter med KOLS er mindre gunstig. Det er først og fremst nødvendig å undersøke sputum for tilstedeværelse av ikke-tuberkuløs mikroflora og dens resistens mot antibiotika, og også å bestemme funksjonen til ekstern respirasjon (spirogram og flow-volum-kurve) med en vurdering av reversibiliteten til bronkoobstruktivt syndrom (testinhalasjon av en bronkodilatator ved obstruksjon). I de fleste tilfeller er pasienter med KOLS røykere. Det er kjent at tobakksrøyk ikke bare påvirker mennesker, men også mykobakterier, noe som øker på den ene siden tilfeller av deres mutasjoner med dannelse av antibiotikaresistente former, og på den andre siden aktiverer deres metabolisme og tendens til å reprodusere, dvs. øker effektiviteten av behandlingen med hensyn til følsomme stammer. Med alderen øker antallet pasienter med lungetuberkulose i kombinasjon med KOLS.

I henhold til alvorlighetsgraden er KOLS delt inn i fire stadier basert på kliniske manifestasjoner og spirogramparametere.

Behandling av kroniske uspesifikke lungesykdommer ved tuberkulose

Basisbehandling for stabil moderat til alvorlig KOLS er korttidsvirkende (ipratropiumbromid) og langtidsvirkende (tiotropiumbromid) antikolinergika; en fast kombinasjon med β2- _adrenerge agonister (ipratropiumbromid med fenoterol, ipratropiumbromid med salbutamol) kan brukes. Tilførselsformen (doseinhalator, tørrpulverinhalator eller forstøver) velges av legen basert på tilgjengeligheten av legemidlet, pasientens ferdigheter og evner, og individuell toleranse. Effektiviteten til disse legemidlene er bevist hos pasienter med tuberkulose i luftveiene med bronkoobstruktivt syndrom. Inhalerte glukokortikoider (IGCS) bør kun brukes ved positiv test (IGCS-testbehandling under spirometrikontroll før og etter behandling). Ved en økning i FEV1 _på 12–15 % (og ikke mindre enn 200 ml) anbefales det å bruke ICS eller faste kombinasjoner av ICS og langtidsvirkende β2 adrenerge agonister (budesonid med formoterol, flutikason med salmeterol). Langtidsvirkende teofylliner er de foretrukne legemidlene, men på grunn av høy sannsynlighet for bivirkninger foretrekkes inhalerte legemidler. Teofyllinmetabolismen svekkes av rifamyciner. Systemiske glukokortikoider, anbefalt for KOLS som en to ukers testterapi, brukes med forsiktighet ved tuberkulose og kun mot bakgrunn av fullverdig kompleks etiotropisk behandling. Mukolytika og mukoregulatorer (ambroksol, acetylcystein) foreskrives kun i nærvær av vanskelig separerbart sputum.

Ved forverring av KOLS brukes korttidsvirkende β2 adrenerge agonister eller kombinasjonsmedisiner (en dosebehandlet aerosolinhalator med spacer eller via forstøver). En kort kur med systemiske steroider (for eksempel prednisolon med 30 mg per dag oralt i 14 dager) administreres kun til pasienter som følger opp regimet og får full kompleks behandling og ikke har kontraindikasjoner for kortikosteroidbehandling. I alvorlige tilfeller anbefales ikke-invasiv mekanisk ventilasjon, overføring av pasienten til intensivavdelingen og bruk av lavflytende oksygenbehandling.

Antibakteriell behandling foreskrives til pasienter med KOLS ved tegn på bakteriell infeksjon (økt mengde sputum, endring i sputumfarge - gul eller grønn, forekomst eller økning av feber). De foretrukne legemidlene er aminopenicilliner med β-laktamasehemmere, nye makrolider (azitromycin, klaritromycin), "respiratoriske" fluorokinoloner (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin). Det bør bemerkes at mange fluorokinoloner er effektive mot Mycobacterium tuberculosis og kan inkluderes i behandlingsregimer for resistente former for tuberkulose.

Bronkial astma er en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene som involverer mange celler og cellulære elementer. Kronisk betennelse er assosiert med bronkial hyperreaktivitet, noe som fører til tilbakevendende episoder med hvesing, kortpustethet, tetthet i brystet og hoste, spesielt om natten eller tidlig om morgenen. Det er vanligvis assosiert med diffus, men variabel luftveisobstruksjon, som ofte er reversibel, enten spontant eller med behandling. Pasienter med astma har større sannsynlighet for å utvikle allergiske reaksjoner på medisiner.

I følge føderale protokoller har bronkial astma fire alvorlighetsgrader.

Trinn 1 – legemidler «på forespørsel».

Pasienter med kortvarige symptomer på dagtid som oppstår fra tid til annen (≤2 per uke på dagtid). Ingen symptomer på natten.

• Hurtigvirkende inhalert β2 adrenerg agonist for symptomlindring (<2/uke i løpet av dagen).
• Hvis symptomene blir hyppigere og/eller alvorlighetsgraden øker med jevne mellomrom, er regelmessig kontinuerlig behandling (trinn 2 eller høyere) indisert.

Trinn 2. Ett av legemidlene for kontinuerlig terapi + terapi

• Lavdose ICS som initial kronisk behandling i alle aldre.
• Alternativ kontinuerlig behandling med leukotrienantagonister når pasienter ikke kan/ikke ønsker å bruke ICS.

Trinn 3. Ett eller to legemidler for kontinuerlig behandling + legemidler «etter behov».

• For voksne - en kombinasjon av lave doser ICS med en langtidsvirkende inhalert β2 adrenerg agonist i én inhalator (flutikason + salmeterol eller budesonid + formoterol) eller i separate inhalatorer
• En langtidsvirkende inhalert beta2 adrenerg agonist (salmeterol eller formoterol) bør ikke brukes som monoterapi.
• For barn - øk dosen av ICS til gjennomsnittet.

Ytterligere nivå 3 - alternativer for voksne.

• Øk dosen av ICS til middels.
• Lave doser ICS i kombinasjon med leukotrienantagonister.
• Lavdose teofyllin med forlenget frigivelse.

Trinn 4. To (alltid) eller flere legemidler for kontinuerlig behandling + et legemiddel «ved behov».

• Middels eller høye doser av ICS i kombinasjon med en langtidsvirkende inhalert β2 adrenerg agonist.
• Middels eller høye doser av ICS i kombinasjon med en leukotrienantagonist.
• Lavdose teofyllin med forlenget frigivelse i tillegg til middels eller høye doser av ICS i kombinasjon med en langtidsvirkende inhalert β2 adrenerg agonist.

Trinn 5. Ytterligere legemidler for kontinuerlig behandling + behandling ved behov.

• Tillegg av orale glukokortikoider til andre legemidler i kronisk behandling kan være effektivt, men betydelige bivirkninger er mulige.
• Tillegg av anti-IgE-behandling til andre legemidler i kontinuerlig behandling forbedrer kontrollen av atopisk bronkial astma i tilfeller der kontroll ikke er oppnådd.

Behandling av bronkial astma hos pasienter med tuberkulose utføres i henhold til de samme prinsippene, men under hensyntagen til en rekke trekk. Administrasjon av systemiske glukokortikoider og ICS bør nødvendigvis ledsages av kontrollert inntak av antituberkulosemedisiner. Clearance av teofyllinpreparater ved bruk av antituberkulosemedisiner (spesielt rifampiciner) er lavere, halveringstiden er lengre, noe som krever en reduksjon i dosen av legemidler i teofyllingruppen, spesielt hos eldre pasienter.