Tuberkulose og gastrointestinale sykdommer

Blant kroniske uspesifikke sykdommer som følger med lungetuberkulose, inntar sykdommer i fordøyelsesorganene en sentral plass. Oftest er dette gastritt, magesår og duodenalsår, duodenitt. Kombinasjonen av sykdommer skaper nye komplekse sykdomstilstander som er vanskelige å diagnostisere og behandle. Forekomsten av symptomer på dysfunksjon i fordøyelsesorganene hos pasienter med tuberkulose under behandling tolkes vanligvis som en bivirkning av antituberkulosemedisiner, noe som forårsaker sen oppdagelse av sykdommer i mage-tarmkanalen.

Symptomer på sykdommer i mage og tolvfingertarm ved tuberkulose

Atrofisk gastritt er hovedsakelig assosiert med kroniske prosesser i lungene hos middelaldrende og eldre pasienter. De manifesterer seg ved alvorlig svakhet, tap av appetitt, astenonevrotisk syndrom. Raping, kvalme og en følelse av metthet i magen er vanlige. Unge mennesker med nylig diagnostisert lungetuberkulose og antrale former for kronisk gastritt har større sannsynlighet for å oppleve surhetssyndromer (halsbrann, sur raping, kvalme).

Kliniske manifestasjoner av kronisk duodenitt ligner symptomene på duodenalsår. Smerter som oppstår 1-2 timer etter å ha spist kan være ledsaget av kvalme og raping. Vegetasjonsforstyrrelser er karakteristiske.

Betydelige vanskeligheter i behandlingen av pasienter med tuberkulose oppstår ved kombinasjonen med magesår. Hos de fleste pasienter går magesår forut for tuberkulose, men hos 1/3 av dem utvikler det seg mot denne bakgrunnen.

Forekomsten av tuberkulose hos pasienter med magesår er forårsaket av uttalte nevrohumorale forstyrrelser og metabolske forstyrrelser forårsaket av hyppige eksaserbasjoner. Endringer i absorpsjonsprosesser, vitaminmetabolisme, sekretoriske og motoriske funksjoner i mage-tarmkanalen etter magereseksjon reduserer kroppens motstand og skaper forutsetninger for utvikling av en sekundær sykdom.

Predisponerende faktorer for sårdannelse hos pasienter med lungetuberkulose er sirkulasjonsforstyrrelser i magesekk og tolvfingertarm, utvikling av vevshypoksi og hyperkapni, redusert regenerativ kapasitet i slimhinnen og lokal immunsvikt. Betydningen av funksjonelle forstyrrelser i mage-tarmkanalen er ubestridelig; langvarig bruk av antituberkulosemedisiner har også en negativ effekt.

Ulike forstyrrelser i immunhomeostasen spiller en viktig rolle i patogenesen til tuberkulose, magesår og kombinasjonen av disse, spesielt hos pasienter med uttalte symptomer på forverring av sykdommen, langvarig, tilbakevendende forløp. Den betydelige hyppigheten av kombinasjonssykdommer forklares ikke bare av patogenetiske faktorer og den negative effekten av legemidler på mage-tarmkanalen hos pasienter med tuberkulose, men også av spredningen av forverrende sosiale og atferdsmessige faktorer blant sistnevnte.

De farligste periodene med tanke på utvikling av lungetuberkulose er de første 5–10 årene av magesåret eller perioden rett etter kirurgisk behandling. Gastrisk reseksjon fremmer aktivering eller utvikling av tuberkulose i 2–16 % av tilfellene.

Sykdommens utviklingsrekkefølge bestemmer den spesifikke kliniske manifestasjonen og prognosen. Primærsykdommen kjennetegnes av større alvorlighetsgrad av symptomer. Kombinasjonen forverrer i alle tilfeller forløpet av begge sykdommene.

Lungetuberkulose, som oppstår i kombinasjon med magesår, selv ved rettidig oppdagelse, er preget av en tendens til progresjon, ødeleggelse av lungevev og utvikling av fibrokavernøse prosesser. Progresjonen er langsom, men vedvarende. Restitusjonen er preget av dannelsen av mer uttalte restforandringer. Hos pasienter er det ofte mykobakteriers resistens mot legemidler og dårlig toleranse. Tuberkulose er spesielt ugunstig ved primær forekomst, hos eldre, i tilfeller av lokalisering av ulcerøs lesjon i magen, i kombinasjon med andre kroniske sykdommer. For tuberkulose hos personer som har gjennomgått magereseksjon, er en tendens til rask progresjon med forekomst av flere destruktive forandringer og bronkogen spredning typisk.

Magesår i kombinasjon med tuberkulose forekommer i to typer. Når det først oppstår i perioder med forverring, er det karakterisert av et mer alvorlig forløp med uttalte kliniske manifestasjoner. Hovedsymptomet er smerter i epigastriet, som er preget av intensitet, periodisitet, rytme og er assosiert med matinntak og lokalisering av lesjonen. Tidlig smerte etter å ha spist under xiphoid-prosessen med mulig bestråling bak sternum, til venstre halvdel av brystet, er typisk for sår i hjerte- og subkardiale deler av magen. Kvalme og raping er vanlige.

Paroksysmal smerte i høyre halvdel av epigastriet, ledsaget av kvalme, er typisk for pylorsår. Smerter i høyre halvdel av epigastriet som utstråler til ryggen, høyre halvdel av brystet eller høyre hypokondrium er typiske for antralsår og duodenalsår. Smerter av varierende intensitet oppstår 1-3 timer etter måltider, på tom mage, om natten. Oppkast er mulig når smertene er på sitt sterkeste. En uttalt sesongmessig forverring er observert. Palpasjon avslører motstand i magemusklene, punktømhet i projeksjonssonen i magesekken og tolvfingertarmen.

Ved tuberkulose er magesårssykdom karakterisert av et lavsymptomforløp. Smertesyndrom og dyspeptiske symptomer er ofte svakt uttrykt. Smerteperiodisitet og sammenheng med matinntak kan være fraværende. Sykdommen manifesterer seg ofte med symptomer på utviklede komplikasjoner: blødning, penetrasjon, perforasjon, perivisceritt, pylorusstenose, malignitet.

Hos pasienter med en kombinasjon av sykdommer oppdages oftest en økning i magesekkens sekretoriske funksjon. Imidlertid observeres oftere et normalt eller redusert innhold av saltsyre ved utvikling av magesår mot bakgrunn av tuberkulose i kronisk forløp. Den hypokinetiske typen er mest karakteristisk for magesekkens motoriske funksjon.

Sårsykdom er spesielt ugunstig hos eldre mennesker. Uttrykte lokale trofiske forandringer i slimhinnen, redusert tempo i reparasjonsprosesser forårsaker vanskeligheter med å helbrede sårdefekter, og lav symptomatologi på sykdommen - sen diagnose.

Ved kombinert lungetuberkulose og magesår består det kliniske bildet av symptomer på begge sykdommene. Men i større grad enn i det isolerte forløpet kommer svakhet, søvn- og appetittforstyrrelser, vegetasjonsforstyrrelser og vekttap til uttrykk. Oftere er andre organer og systemer involvert i prosessen.

Funksjoner ved diagnostikk av sykdommer i mage og tolvfingertarm ved tuberkulose

Pasienter med magesår og de som har gjennomgått magereseksjon har risiko for tuberkulose og er underlagt nøye klinisk observasjon med årlig fluorografisk undersøkelse. Hvis de utvikler symptomer på forgiftning eller luftveissymptomer, bør sputum testes for Mycobacterium tuberculosis, og røntgenundersøkelse av lungene er nødvendig.

For å oppdage mage-tarmsykdommer tidlig hos pasienter med tuberkulose, analyseres anamnesen og objektive undersøkelsesdata nøye. Hvis det er indikasjon på dysfunksjon i fordøyelsesorganene eller mistanke om utvikling av en patologisk prosess i dem, utføres en målrettet undersøkelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av tuberkulose ved sykdommer i mage-tarmkanalen

For effektiv behandling av pasienter med kombinerte prosesser er det først og fremst nødvendig å eliminere forverring av mage-tarmsykdommen og sikre muligheten for kontinuerlig, langvarig, full antituberkulosebehandling. Dette kan oppnås ved å følge de grunnleggende prinsippene for kompleks behandling:

• Gastroenterologiske sykdommer forbundet med tuberkulose er ikke en kontraindikasjon for administrering av antituberkulosemedisiner;
• Behandlingen bør ta hensyn til pasientens individuelle egenskaper, være omfattende og inkludere både antituberkulosemedisiner og terapi for mage-tarmsykdommer;
• behandlingsregimet utvikles under hensyntagen til prosessens form, stadium, fase og utbredelse, organers og systemers funksjonelle tilstand, arten av absorpsjon og metabolisme av legemidler, medikamentresistens, tilstedeværelsen av komplikasjoner og andre samtidige sykdommer;
• i perioder med forverring av sykdommer utføres behandlingen på sykehus;
• Ved forverring av mage-tarmsykdommer bør parenteral (intramuskulær, intravenøs, intratrakeal, intrakavernøs, rektal) administrering av tuberkulosemedisiner foretrekkes. Alvorlige forstyrrelser i absorpsjonsprosessene under forverring av magesår og magereseksjon nødvendiggjør bruk av parenterale metoder for administrering av tuberkulosemedisiner, noe som skaper høye konsentrasjoner i blodet og foci av tuberkuloselesjoner;
• det er tilrådelig å foreskrive medisiner som samtidig har en positiv effekt på hver av de kombinerte sykdommene;
• Under remisjon av gastroduodenale sykdommer utføres antituberkulosebehandling ved hjelp av allment aksepterte metoder; poliklinisk behandling er mulig;
• Hos pasienter i perioder med forverring av sykdommen bør omfattende kirurgiske inngrep unngås om mulig.

Anti-tuberkulosebehandling utføres i samsvar med grunnleggende prinsipper.

Bivirkninger av anti-tuberkulosemedisiner utvikler seg hovedsakelig når de brukes i perioder med forverring av mage-tarmsykdommer og når man bruker legemidler som irriterer slimhinnen.

Kanamycin, streptomycin og metazid har færrest bivirkninger på magen. Etambutol forårsaker magesmerter og dyspepsi i 3 % av tilfellene: isoniazid og ftivazid - i 3–5 %. Rifampicin, tioacetazon - i 6–10 %. Pyrazinamid - i 12 %.

Mål for behandling av mage-tarmsykdommer:

• lindring av symptomer på forverring av sykdommen, undertrykkelse av aktiv betennelse i mageslimhinnen og tolvfingertarmen, helbredelse av ulcerøse lesjoner;
• forebygging av forverring, komplikasjoner og tilbakefall av sykdommer.

Riktig utført behandling lindrer forverring av gastroduodenal sykdom innen 1,5–2 måneder. Grunnlaget for kompleks terapi er:

• et regime som skaper mental og funksjonell fred;
• kosthold;
• medisinske og ikke-medisinske behandlinger;
• spabehandling:
• observasjon på apoteket.

I perioden med forverring av sykdommen foreskrives pasienten halvveis sengeleie i 7–10 dager; brøkdeler av måltider fem ganger daglig, mekanisk, termisk og kjemisk skånsomt. Kostholdet utvides gradvis, men selv i remisjonsfasen er det nødvendig å følge brøkdeler av måltider med unntak av krydret, røkt, stekt mat og fyldige buljonger.

Ved utvikling av funksjonelle forstyrrelser i postoperativ periode bør terapeutisk ernæring være fysiologisk komplett, men ikke mekanisk sparsom. Meieriprodukter, søtsaker og irriterende matvarer bør unngås.

Hovedbetydningen i utviklingen av gastroduodenitt og magesår tilskrives for tiden Helicobacter pylori-infeksjon. Betennelsen som følge av påvirkningen av disse bakteriene reduserer motstanden i mageslimhinnen og tolvfingertarmen, noe som skaper forutsetninger for å øke endogene aggresjonsfaktorer (overdreven dannelse av syre og pepsin, en økning i konsentrasjonen av hydrogenioner med deres reverserte diffusjon). Konsekvensen er en forstyrrelse av slimbarrieren, blodsirkulasjonen og den antroduodenale syrebarrieren. H. pylori påvises ved gastritt og magesår i 90–100 % av tilfellene. Mikroorganismen vedvarer hos mennesker i lang tid, forårsaker inflammatoriske forandringer, og under passende forhold – tilbakefall av magesårprosessen.

Predisponerende faktorer for utvikling av mage-tarmsykdommer inkluderer:

• arvelighet;
• matforgiftning;
• forstyrrelser i rytmen og kvaliteten på ernæringen;
• langvarig bruk av medisiner;
• nevroreflekseffekter på mage og tolvfingertarm fra andre organer og systemer;
• nevropsykisk og fysisk overbelastning.

Grunnlaget for grunnleggende medikamentell behandling er syrenøytraliserende midler og antisekretoriske legemidler. Disse inkluderer primært syrenøytraliserende midler. De kjennetegnes av en rask, men svært kortvarig effekt, så de brukes som symptomatiske midler (for å lindre smerter og dyspeptiske lidelser). Ikke-absorberbare syrenøytraliserende midler (magnesiumhydroksid, aluminiumfosfat, gastal, gastropharm, etc.) anbefales. De har også en omsluttende, absorberende og noe reparerende effekt.

Følgende antisekretoriske legemidler brukes: H2-reseptorblokkere _ranitidin (150 mg 2 ganger daglig); famotidin (20 mg 2 ganger daglig). De hemmer produksjonen av saltsyre, pepsin; øker produksjonen av mageslim, bikarbonatsekresjon, forbedrer mikrosirkulasjonen i slimhinnen og normaliserer gastroduodenal motilitet.

De mest effektive for tiden regnes som protonpumpehemmere: omeprazol (20–40 mg), pantoprazol (40–80 mg), lansoprazol (30 mg). Deres antisekretoriske aktivitet opprettholdes i 18 timer, noe som tillater bruk av legemidler én gang daglig. I tillegg til antisekretorisk effekt har denne gruppen legemidler også en viss antibakteriell effekt, som forsterker aktiviteten til "anti-Helicobacter"-legemidler.

"Anti-Helicobacter"-terapi er den andre komponenten i behandlingen. Utryddelse av H. pylori ved bruk av tilstrekkelige antibakterielle legemidler fremmer regresjon av inflammatoriske og ulcerøse forandringer i mage-tarmslimhinnen, gjenoppretter dens beskyttende egenskaper og forhindrer komplikasjoner og tilbakefall. Hovedlisten over legemidler med anti-Helicobacter-virkning inkluderer metronidazol (500 mg 3 ganger daglig); vismuttrikaliumdicitrat (120 mg 4 ganger daglig); klaritromycin (250–500 mg 2 ganger daglig); amoksicillin (500 mg 3 ganger daglig); tetracyklin (500 mg 4 ganger daglig).

Det anbefales å bruke 7-dagers trippelbehandling med inkludering av vismuttrikaliumdicitrat, metronidazol og tetracyklin (klassisk trippelbehandling) og alternativer med ett antisekretorisk legemiddel i kombinasjon med et antibiotikum og metronidazol. Hvis behandlingen ikke er tilstrekkelig effektiv eller sykdomsforløpet er komplisert, brukes et 7-10-dagers firekomponentsbehandlingsregime (antisekretorisk legemiddel, vismuttrikaliumdicitrat, antibiotikum, metronidazol). Videre behandling fortsettes med ett antisekretorisk legemiddel i halv dose inntil den ulcerøse lesjonen er arr, forverringen av tuberkuloseprosessen er eliminert og det er mulig å ta orale antituberkulosemedisiner.

Behandlingsregimet for gastroduodenal sykdom hos en pasient med lungetuberkulose bestemmes i hvert enkelt tilfelle, tatt hensyn til medikamentbelastningen og alvorlighetsgraden av gastritt eller magesår. Ved gunstig forløp brukes kortvarige og sjeldne eksaserbasjoner, små ulcerøse defekter og legemidler med mindre antisekretorisk aktivitet. Ved uttalte kliniske symptomer, store ulcerøse defekter og ved komplikasjoner anbefales det å bruke legemidler med langvarig antisekretorisk effekt i kombinasjon med de mest effektive anti-Helicobacter-midlene.

Behandlingens effektivitet bør bekreftes ved endoskopisk undersøkelse med målrettet biopsi og etablering av utryddelse av H. pylori.

En fundamentalt annerledes tilnærming til behandling av kronisk gastritt med sekretorisk insuffisiens. I denne formen brukes følgende:

• erstatningsterapimidler (naturlig magesaft, betain + pepsin, etc.);
• legemidler som stimulerer magesekretoriske funksjon (insulin, aminofyllin, kalsiumpreparater);
• legemidler som påvirker vevsmetabolismen, trofismen og regenereringsprosessene i slimhinnen (natriumnukleinat, enzymer, vitaminer); i tilfeller av megaloblastisk anemi - vitamin B12 _, hydroksokobalamin, cyanokobalamin.

Behandling på et sanatorium er indisert for pasienter med remisjon eller en tilstand av falmende forverring av tuberkulose og mage-tarmsykdommer.

Behandling er også mulig for sykdommer i mage og tolvfingertarm som først diagnostiseres på sanatoriet, med et lavsymptomatisk, ukomplisert forløp og en liten sårdefekt.

Sanatoriumbehandling tar sikte på å befeste tidligere oppnådde resultater, mobilisere kroppens tilpasningsevner, øke ytelsen og fullføre pasientens forberedelse til aktiv profesjonell aktivitet.

I løpet av perioden med dispensærobservasjon før profylaktisk anti-tuberkulosebehandling utføres, anbefales det å foreskrive et kostholdsregime, syrenøytraliserende midler og reparanter.