Ultralydtegn på patologi i galleblæren og galleveiene

Ikke-visualiserbar galleblære

Det er flere grunner til at galleblæren ikke kan visualiseres på ultralyd:

1. Pasienten undersøkes ikke på tom mage: en ny undersøkelse er nødvendig etter 6 timer med avholdenhet fra mat og vann.
2. Unormal plassering av galleblæren.
   • Skann nedover høyre side av magen til bekkenområdet.
   • Skann til venstre for midtlinjen med pasienten i høyre laterale dekubitusleie.
   • Skann over kystmarginen.
3. Medfødt hypoplasi eller agenesi av galleblæren.
4. Krymping av galleblæren med fullstendig fylling av hulrommet med steiner med en tilhørende akustisk skygge.
5. Galleblæren er fjernet kirurgisk: prøv å finne arr på huden eller spør pasienten (eller pasientens pårørende).
6. Undersøkeren er ikke tilstrekkelig opplært eller har ikke nødvendig erfaring: be en kollega om å undersøke pasienten.

Det er bare få patologiske tilstander (annet enn medfødt agenesi eller kirurgisk fjerning) som resulterer i reproduserbar svikt i visualisering av galleblæren på ultralyd.

En klinisk diagnose kan ikke stilles uten visualisering av galleblæren, selv når den undersøkes fra forskjellige posisjoner.

Forstørret (strukket) galleblære

Galleblæren regnes som forstørret dersom bredden (tverrgående diameter) overstiger 4 cm.

En normal galleblæren fremstår utspilt når pasienten er dehydrert, på et fettfattig kosthold eller parenteral ernæring, eller når pasienten er immobilisert en stund. Hvis det ikke er kliniske tegn på kolecystitt og fortykkelse av galleblærens vegg, gi pasienten et fettrikt måltid og gjenta undersøkelsen etter 45 minutter eller 1 time.

Hvis det ikke finnes noen forkortelse, se etter:

1. En stein eller annen årsak til obstruksjon av gallegangen. I dette tilfellet vil lever- og gallegangene være normale. Hvis det ikke er noen intern obstruksjon, kan det være obstruksjon forårsaket av kompresjon av gangen utenfra av lymfeknuter.
2. Stein eller annen årsak til obstruksjon i gallegangen. Gallegangen vil være utvidet (>5 mm). Undersøk gallegangen for rundorm: tverrsnitt vil vise en rørformet struktur inni en annen rørformet struktur, «mål»-tegnet. Se etter rundorm i magesekken eller tynntarmen. Obstruksjon kan være forårsaket av en svulst i bukspyttkjertelhodet (ekkoisk masse) eller, i endemiske områder, av cystiske membraner i gallegangen hvis echinococcus er tilstede. (Undersøk også leveren og magen for cyster, og ta et røntgenbilde av brystet.)
3. Hvis galleblæren er utspilt og fylt med væske, med vegger som er tykkere enn 5 mm, kan det være empyem: lokal smerte vil merkes ved trykk. Utfør en klinisk undersøkelse av pasienten.
4. Hvis du har en utspilt galleblære fylt med væske og tynne vegger, kan du ha en mucocele. Mucocele forårsaker vanligvis ikke lokal smerte når man trykker på den.

Akutt kolecystitt

Klinisk sett er akutt kolecystitt vanligvis ledsaget av smerter i øvre høyre kvadrant av magen med lokalisert ømhet ved (forsiktig) bevegelse av transduseren i galleblærens projeksjon. En eller flere steiner kan oppdages, og det er mulig at det finnes en stein i galleblærens hals eller i gallekanalen. Galleblærens vegger er vanligvis fortykkede og ødematøse, selv om galleblæren ikke nødvendigvis er strukket. Hvis galleblæren er perforert, oppdages væskeansamling i nærheten av den.

Gallestein gir ikke alltid kliniske symptomer: det er også nødvendig å utelukke andre sykdommer, selv om man finner steiner i galleblæren.

Interne ekkostrukturer i galleblærehulen

Forskyvbare interne ekkostrukturer med akustisk skygge

1. Gallestein defineres i lumen som lyse hyperekkoiske strukturer med akustisk skygge. Steiner kan være enkle eller flere, små eller store, forkalkede eller ikke. Galleblærens vegger kan være fortykkede eller ikke.
2. Hvis det er mistanke om steiner, men de ikke er tydelig synlige på en rutinemessig skanning, gjenta skanningen med pasienten på skrå eller oppreist. De fleste steiner vil endre posisjon når pasienten beveger seg.
3. Hvis det fortsatt er tvil, legg pasienten på alle fire. Steinene skal bevege seg fremover. Denne pasientens stilling kan være nyttig ved alvorlig luft i tarmen.

Ultralydundersøkelse muliggjør påvisning av gallestein med høy pålitelighet.

Ultralydundersøkelse avslører ikke alltid steiner i gallegangene tydelig.

Gallestein gir ikke alltid kliniske symptomer: det er nødvendig å utelukke andre sykdommer selv om gallestein oppdages.

Bevegelige interne ekkostrukturer uten skygge

Skanning bør gjøres i forskjellige posisjoner. Slike ekkostrukturer oppstår oftest som et resultat av tilstedeværelsen av:

1. Gallestein. Husk at hvis steinene er svært små (mindre enn ultralydbølgelengden), vil ikke den akustiske skyggen bli oppdaget.
2. Hyperekogen galle (sediment). Dette er fortykket galle som skaper en tydelig definert ekkostruktur som beveger seg sakte når pasientens stilling endres, i motsetning til steiner, som beveger seg raskt.
3. Pyogen suspensjon.
4. Blodpropper.
5. Datterceller av den parasittiske cysten. Det er også nødvendig å utføre en leverundersøkelse for å oppdage cyster.
6. Ascaris og andre parasitter. Ormer, som rundormer, kommer sjelden inn i galleblæren, oftere kan de sees i gallegangene. Ved klonorchiasis vil levergangene være utvidet, vridd, og en suspensjon vil bli bestemt i lumen.

Immobile interne ekkostrukturer med akustisk skygge

Den vanligste årsaken er en sammenpresset stein: se etter andre steiner. Det kan også være forårsaket av forkalkning av galleblæreveggen: hvis det er en fortykkelse av veggen, kan dette være akutt eller kronisk kolecystitt, men det kan være vanskelig å utelukke samtidig kreft.

Immobile interne ekkostrukturer uten skygge

1. Den vanligste årsaken til en slik struktur er en polypp. Noen ganger kan polyppens stilk oppdages når man skanner i forskjellige projeksjoner. Den akustiske skyggen bestemmes ikke, en endring i pasientens kroppsstilling forskyver ikke polyppen, men formen kan endre seg. En ondartet svulst kan se ut som en polypp, men er ofte kombinert med fortykkelse av galleblæreveggen og har ikke en stilk. En ondartet svulst endrer form mye sjeldnere når pasienten beveger seg.
2. Knekk eller innsnevring av galleblæren har vanligvis ingen klinisk betydning.
3. Ondartet svulst.

Fortykkelse av galleblæreveggen Generell fortykkelse

Normal tykkelse på galleblæreveggen er mindre enn 3 mm og overstiger sjelden 5 mm. Når veggtykkelsen er 3–5 mm, er det nødvendig å korrelere dette ekkografiske bildet med det kliniske bildet. Generell fortykkelse av galleblæreveggen kan forekomme i følgende tilfeller:

1. Akutt kolecystitt. Dette kan være forbundet med forekomsten av en anekoisk stripe i veggen eller en lokal væskeansamling. Steiner kan være tilstede: undersøk nøye galleblærehalsen.
2. Kronisk kolecystitt. Steiner kan også oppdages.
3. Hypoalbuminemi ved levercirrhose. Se etter ascites, utvidet portvene og splenomegali.
4. Hjertesvikt. Se etter ascites, pleuraeffusjon, utvidet vena cava inferior og levervene. Undersøk pasienten.
5. Kronisk nyresvikt. Undersøk nyrene dine og ta urinprøver.
6. Multippelt myelom. Laboratorietester er påkrevd.
7. Hyperplastisk kolecystose. Aschoff-Rokitansky-bihuler oppdages best ved oral kolecystografi, sjelden ved ultralydundersøkelse.
8. Akutt hepatitt.
9. Lymfom.

Lokal fortykkelse

Lokal fortykkelse av galleblæreveggen kan oppstå som følge av følgende årsaker:

1. Innsnevringer dannet fra slimlaget. Det kan være flere av dem i samme blære. Skann i forskjellige posisjoner: patologisk fortykkelse (mer enn 5 mm i alle områder) vil ikke forsvinne når pasientens stilling endres, og innsnevringene endrer form og tykkelse.
2. Polypp. Beveger seg ikke når pasienten endrer stilling, men kan endre form.
3. Primær eller sekundær galleblærekreft. Fremstår som en tykk, uregelmessig konturert, solid intraluminal formasjon, fiksert og som ikke endrer posisjon når pasientens kroppsstilling endres.

Liten galleblære

1. Pasienten spiste sannsynligvis fet mat, og galleblæren trakk seg sammen.
2. Kronisk kolecystitt: sjekk om galleblæreveggen er fortykket og om det er steiner i galleblæren.

Hvis galleblæren er liten, gjenta undersøkelsen etter 6–8 timer (uten å gi pasienten mat eller vann) for å skille mellom en frakoblet (tom) galleblære og en kontrahert galleblære. En normal galleblære vil fylles opp i løpet av noen få timer og ha normal størrelse.

Gulsott

Når en pasient har gulsott, kan ultralydundersøkelse vanligvis bidra til å skille mellom ikke-obstruktive og obstruktive former ved å bestemme tilstedeværelsen eller fraværet av galleveisobstruksjon. Det finnes imidlertid tider når den eksakte årsaken til gulsott er vanskelig å fastslå.

Hvis pasienten har gulsott, gir ultralydundersøkelse informasjon om tilstanden til galleblæren og gallegangene og hjelper vanligvis med å skille mellom obstruktiv og ikke-obstruktiv gulsott, men identifiserer ikke alltid nøyaktig årsaken til gulsott.

Alle pasienter med gulsott bør få leveren, gallegangene og begge halvdelene av øvre del av magen undersøkt.

Teknikk

Pasienten skal ligge på ryggen med høyre side litt hevet. Be pasienten ta et dypt pust og holde det under skanningen.

For voksne, bruk 3,5 MHz-sensoren. For barn og tynne voksne, bruk 5 MHz-sensoren.

Start med sagittale eller litt skrå visninger: finn den nedre hulvenen og hovedstammen til portvenen som ligger anteriort. Dette vil gjøre det lettere å identifisere de felles lever- og gallegangene, som vil bli visualisert synkende i en vinkel mot leveren anteriort fra portvenen til bukspyttkjertelen.

Hos en tredjedel av pasientene vil gallegangen bli visualisert lateralt for portvenen og vil bli bedre sedd på skrå-longitudinale snitt.

Normale galleganger

1. Ekstrahepatiske galleganger. Det kan være vanskelig å visualisere de ekstrahepatiske gallegangene, spesielt med en lineær transduser. Bruk en konveks eller sektortransduser hvis mulig. I tilfeller der ekstrahepatiske galleganger må visualiseres, prøv å variere skanneteknikken så mye som mulig ved å utføre undersøkelsen i forskjellige pasientposisjoner.
2. Intrahepatiske kanaler. De intrahepatiske gallegangene visualiseres best i venstre halvdel av leveren under dyp inspirasjon. Normale intrahepatiske kanaler er vanskelige å visualisere ved hjelp av ultralyd fordi de er svært små og tynnveggede. Men hvis kanalene er utvidede, er de lett å visualisere og fremstår som flere forgrenende, bugtede strukturer mot bakgrunnen av leverparenkymet (det er en "forgreningstreeffekt") nær portvenen og dens grener.

Galleblære ved gulsott

1. Hvis galleblæren er utspilt, er det mer sannsynlig at det er blokkering av gallegangen (f.eks. av tannstein, rundorm, svulst i bukspyttkjertelen eller akutt pankreatitt). Levergangene vil også være utvidet.
2. Hvis galleblæren ikke er utspilt eller er liten, er obstruksjon usannsynlig, eller den oppstår over nivået av galleblæren (f.eks. forstørrede lymfeknuter eller en svulst nær porta hepatis).

Galleganger ved gulsott

Maksimal diameter på normal felles gallegang: mindre enn 5 mm

Maksimal diameter på normal gallegang: mindre enn 9 mm

Liten diameter på normal felles gallegang etter kolecystektomi: 10–12 mm

Noen ganger etter operasjon og hos pasienter over 70 år kan gallegangen være noen millimeter bredere (dvs. 12–14 mm). Legg til 1 mm til alle mål for hvert påfølgende tiår hos pasienter over 70 år.

1. Hvis de intrahepatiske kanalene er moderat utvidede, kan man mistenke galleveisobstruksjon før kliniske manifestasjoner av gulsott oppstår.

Hvis det ikke oppdages utvidelse av gallegangene i de tidlige stadiene av gulsott, gjenta testen etter 24 timer.

2. Hvis de ekstrahepatiske kanalene er utvidede, men de intrahepatiske kanalene ikke er det, utfør en ultralydundersøkelse av leveren. Hvis gulsott er tilstede, kan dette skyldes skrumplever. Det er imidlertid også nødvendig å utelukke obstruksjon av de nedre delene av gallegangen.

Dilaterte intrahepatiske kanaler visualiseres best ved å skanne under xiphoid-prosessen i venstre leverlapp. De vil bli definert som rørformede strukturer parallelt med portvenen, plassert sentralt og som strekker seg til leverens perifere deler.

Hvis det under skanning oppdages to parallelt løpende kar som strekker seg gjennom leveren, og hvis diameter er omtrent lik diameteren på portvenen, er det mest sannsynlig at en av dem er en utvidet gallegang.

Klonorchiasis

Ved klonorkiasis er de felles lever- og gallegangene utvidede, kronglete og har sakkulære strukturer, mens de ved obstruktiv gulsott uten kolangitt vil være jevnt utvidede uten sakkulære formasjoner. Ved klonorkiasis kan sediment visualiseres i gangene, men selve parasitten er for liten til å visualiseres med ultralyd.

Hvis både de intra- og ekstrahepatiske gallegangene er utvidede og det er store cystiske formasjoner i leverparenkymet, er det mest sannsynlig at det er ekinokokkose snarere enn klonorchiasis.

Ultralyd vil bidra til å oppdage gallestein, men ikke alltid steiner i gallegangen. Klinisk evaluering bør gis, spesielt hos en pasient med gulsott.