Ultralydtegn på skader og sykdommer i skulderen

Rotatormansjettskader.

Som nevnt ovenfor er ultralydundersøkelse en svært sensitiv metode for å vurdere tilstanden til rotatormansjetten. Først og fremst gjelder dette påvisning av traumatiske skader, som er preget av betydelige forskjeller i både morfologi og alvorlighetsgraden av prosessen. Rotatormansjettrupturer kan være komplette og partielle, longitudinale og transversale. Akutte rupturer har en transversal konfigurasjon, mens kroniske rupturer er mer typiske longitudinale og har en oval eller trekantet form. Kroniske rotatormansjettrupturer er vanligvis tilstede hos eldre personer som har uttalte degenerative-dystrofiske prosesser i leddet (se impingementsyndrom nedenfor). Slike rupturer kan til og med være asymptomatiske.

Senene i supraspinatus- og infraspinatus-musklene er oftest skadet, og sjeldnere subscapularis-muskelen. Ved subscapularis-muskelrupturer observeres vanligvis en forskyvning av senen i det lange hodet på bicepsen.

Det finnes mange klassifiseringer av rotatormansjettrupturer. Hovedklassifiseringen av rupturer innebærer å dele dem inn i delvise og komplette rupturer, avhengig av skadeomfanget. Fullstendige rupturer er igjen også delt inn i flere grupper. Den første klassifiseringen er basert på den største avstanden mellom de avrevne endene av senene. Ved små rupturer er diastasen mindre enn 1 cm, med en gjennomsnittlig lengde - fra 1 til 3 cm, ved store - mer enn 3 cm, ved massive - mer enn 5 cm. Klassifiseringen basert på graden av involvering av senene i musklene som utgjør rotatormansjetten, skiller også mellom flere grupper av skader. Den første gruppen av rupturer inkluderer alle delvise (intra-trunk, intra-artikulære, ekstra-artikulære) eller komplette rupturer mindre enn 1 cm. Den andre gruppen - komplette rupturer av supraspinatus-muskelen. Den tredje - komplette rupturer av sene i mer enn én muskel. Den fjerde - massive rupturer med slitasjegikt.

Klassifiseringen gir også informasjon om skadens varighet. Det finnes akutte skader – mindre enn 6 uker, subakutte skader – fra 6 uker til seks måneder, kroniske skader – fra 6 måneder til et år, og gamle skader – mer enn et år.

Klassifisering av rotatormansjettrupturer

Avhengig av hvor lenge siden skaden oppsto		Lengden på rupturen (ved maksimal diastase)		Anatomisk lokalisering
Gapets art	Tid sidenbruddet	Type pause	Gapbredde	Grupper	Lengde
Krydret	Mindre enn 6 uker	Liten	Mindre enn 1 cm	1	Delvis eller fullstendig mindre enn 1 cm
Subakutt	Fra 6 uker til 6 måneder	Gjennomsnittlig	1–3 cm	2	Fullstendige rupturer av supraspinatus-muskelen
Kronisk	Fra 6 måneder til 1 år	Stor	3–5 cm	3	Fullstendige senerupturer i mer enn én muskelgruppe
Foreldet	Mer enn 1 år	Massiv	Mer enn 5 cm	4	Massive rupturer med slitasjegikt

Fullstendig rotatormansjettruptur.

Ved fullstendig ruptur av supraspinatus-muskelen, avslører både longitudinell og transversal skanning et brudd på konturenes integritet. På stedet for rupturen av supraspinatus-muskelen er en hypo- eller anekoisk kløft med ujevne, uskarpe konturer synlig. Som et resultat av skaden kommuniserer skulderleddet direkte med den subakromiale-subdeltoide bursa gjennom det resulterende senegapet. Forbindelsen mellom det kortikale laget av humerus gjennom senegapet med den subakromiale-subdeltoide bursa er hovedtegnet på en fullstendig ruptur.

Ved skanning visualiseres en økning i volumet av den subakromiale-subdeltoide bursaen, og tuberøsiteten til humerus eksponeres ved festestedet til deltoidmuskelen. Atrofi av deltoidmuskelen utvikler seg gradvis i form av en reduksjon i tykkelse, heterogenitet i strukturen og ujevnheter i konturene. Det kan dannes en brokk i deltoidmuskelen, som ligner en svulstlignende formasjon med elastisk konsistens, som avtar i volum under muskelspenning.

Delvis rotatormansjettruptur.

Ved disse rupturene blir bare en del av senefibrene i rotatormansjetten skadet. Det finnes flere typer partielle rupturer av rotatormansjetten: intraartikulære, ekstraartikulære og intratrunke. Den skjematiske fremstillingen av dem er vist i figurene. Ved en delvis ruptur av supraspinatus-muskelen bestemmes et lite hypo- eller anekoisk område med ujevne, tydelige konturer i mansjettområdet. Intratrunke partielle rupturer er vanligst.

De er enklest å visualisere i en ortogonal projeksjon. De sjeldneste ekstraartikulære rupturene er de der rupturområdet vender mot deltoidmuskelen og kommuniserer med subdeltoid-subakromial bursa.

Ved intraartikulære rupturer vender rupturhulen mot leddhulen, og effusjon observeres vanligvis ikke. En annen type ruptur er den såkalte avulsjonsrupturen, der man observerer en ruptur av det bruskholdige eller kortikale laget i overarmsbenet.

I dette tilfellet visualiseres et hyperekkoisk lineært fragment omgitt av et hypoekkoisk område. Ved gjentatt skade på supraspinatus-muskelen oppstår effusjon i subdeltoid- og subakromialbursae, i akromioklavikulærleddet. Det er nødvendig å ta hensyn til at et kraftig muskellag kan skjule tilstedeværelsen av effusjon i leddet. Fluktuasjon av væske bestemmes best langs den bakre kanten av deltoidmuskelen eller fra siden av aksillærfossa.

Sonografiske kriterier for rotatormansjettruptur.

1. Manglende visualisering av rotatormansjetten. Dette observeres ved store rifter, når mansjetten rives av fra den større tuberkelen og trekkes tilbake under akromialprocessen. I slike tilfeller ligger deltoidmuskelen inntil hodet på overarmsbenet, og det er ikke noe ekkosignal fra rotatormansjetten mellom deltoidmuskelen og hodet.
2. Diskontinuitet i konturene. Oppstår når defekten på stedet for rotatormansjettrupturen er fylt med væske. Det er en uttalt asymmetri sammenlignet med en frisk skulder.
3. Forekomst av hyperekkoiske soner i projeksjonen av rotatormansjetten. Dette tegnet er ikke like pålitelig som de foregående. Hyperekkoiske soner oppstår vanligvis i tilfeller der ruptursoner er erstattet med granulasjonsvev. Symptomet bør kun betraktes som et tegn på ruptur av rotatormansjetten ved uttalt asymmetri sammenlignet med motsatt skulder.
4. Tilstedeværelsen av et lite hypoekkoisk bånd i rotatormansjettområdet tyder på en ruptur av supraspinatusmuskelen. Disse endringene er ofte ledsaget av subakromial og subdeltoid bursitt.

Impingementsyndrom og rotatormansjettskader.

Det er viktig å huske at rotatormansjettrupturer hos eldre ikke er et resultat av skader, men ofte oppstår som følge av degenerative forandringer i leddet og dets bestanddeler. Som et resultat av degenerative forandringer oppstår protrusiv senebetennelse, helt opp til en fullstendig degenerativ ruptur av skulderens rotatormansjett. Dette kan være ledsaget av bursitt ikke bare i subakromialmuskelen, men også i subdeltoidbursa. De foretrukne lokaliseringene for disse forandringene er bunnen av senen i supraspinatusmuskelen, infraspinatusmuskelen og den større tuberkelen i humerus. Alle disse forandringene kan føre til utvikling av det såkalte impingementsyndromet. Denne sykdommen er preget av vedvarende degenerative forandringer i det parakapsulære vevet i skulderleddet og er ledsaget av en rekke kliniske manifestasjoner. Den forekommer ofte med alvorlig smertesyndrom og er ledsaget av varierende grad av begrensning av bevegelsesområdet i leddet.

Årsakene til utvikling av impingementsyndrom er: mikrotraumatisk skade på kapselen, traume i skulderleddet komplisert av ruptur av rotatormansjetten, samt sykdommer som revmatoid artritt og diabetisk artropati.

Det er tre stadier av sykdommen, som vanligvis følger etter hverandre.

Stadium 1 (hevelse og blødning). Smerter oppstår etter fysisk anstrengelse, nattesmerter er typiske. Oppstår oftest i ung alder. På dette stadiet bestemmes symptomet på en "bue" eller en "smertefull abduksjonsbue", når smerte oppstår innenfor 60-120 grader av aktiv abduksjon når den såre armen abduseres. Dette indikerer at det er en kollisjon mellom den større tuberkelen på overarmsbenet, den fremre ytre kanten av akromion og korakoakromialligamentet. Mellom disse strukturene, på festestedet til rotatormansjetten, oppstår en krenkelse.

Ultralydundersøkelse avslører ujevn fortykkelse av supraspinatussenen med hyperekkoiske områder med fibrose i leddkapselen. I projeksjonen av toppen av akromialprosessen på skulderbladet, der supraspinatussenen er festet til den større tuberkulosen på overarmsbenet, observeres fortykkelse og subakromial bursitt.

Stadium to (fibrose og senebetennelse). Smertefulle fenomener observeres i skulderleddet med fullstendig mangel på aktive bevegelser. Oppstår i alderen 25 til 40 år. Degenerative forandringer oppstår i sene-muskel- og ligamentkomplekset i skulderleddet. Som et resultat reduseres seneapparatets stabiliserende funksjon.

Ultralydundersøkelse avslører heterogenitet i strukturen til supraspinatussenen, forekomsten av flere små hyperekkoiske inneslutninger. Fortykkede, ujevne konturer av det lange hodet på biceps brachii med enkeltpunktsforkalkninger og effusjon visualiseres i den intertuberkulære fossa.

Stadium 3 (rotatormansjettruptur). Pasienter opplever vedvarende smertekontraktur med passive bevegelser og nesten fullstendig tap av bevegelse i skulderleddet. Det observeres hos personer over 40 år. Som et resultat reduseres skulderleddhulen betydelig i volum, leddkapselen blir stiv og smertefull. Adhesiv kapsulitt utvikler seg i periartikulært vev og synovialmembran.

Biceps-senen brister.

Bristninger i biceps-senen oppstår når man løfter tunge gjenstander eller retter ut armen bøyd i albuen. Oftest oppstår bristninger i alderen 40 år og eldre. Predisponerende faktorer er degenerative forandringer i senen. De viktigste symptomene er: skarp smerte, knasende følelse i skadeøyeblikket, redusert styrke i armen til fleksjon. I den øvre delen av skulderen - et fordypningsområde. Den avrevne delen trekker seg sammen i distal retning og buler ut under huden. Det er viktig å huske at det er ekstremt viktig å vurdere tilstanden til det lange hodet på biceps-senen, siden slik informasjon hjelper med å søke etter en mulig brist i rotatormansjetten.

Delvise rupturer. Ved delvise rupturer av biceps-senen er det effusjon i synovialmembranen, senefibrene er sporbare, men det er diskontinuitet og frynsing på rupturstedet. Ved transversal skanning vil den hyperekkoiske senen være omgitt av en hypoekkoisk kant.

Komplette rupturer. Ved komplett ruptur visualiseres ikke biceps-senen. På ekkogrammer bestemmes et hypoekkoisk område med ujevn struktur og uklare, ujevne konturer på rupturstedet. En liten fordypning (rille) dannes på grunn av fordypningen av muskelvevet. Under longitudinell skanning kan den avrevne delen av senen og den kontraherte muskelen sees. I energikartleggingsmodus observeres økt blodstrøm i dette området.

Som regel har vi i praksis å gjøre med kombinert patologi ved traumatiske skader. Ofte observeres dislokasjon og subluksasjon av biceps-senen ved kombinerte rupturer i supraspinatus- og subscapularis-musklene. I slike tilfeller er det nødvendig å se etter stedet for forskyvningen, siden den intertuberkulære furen vil være tom. Oftest er biceps-senen forskjøvet mot subscapularis-muskelen.

Brudd i overarmsbenet.

Klinisk er det ganske vanskelig å skille mellom akutte rotatorcuff-skader og rotatorcuff-skader ved humerushodebrudd. Ultralyd i bruddområdet viser en ujevn, fragmentert beinoverflate. Ofte er humerushodebrudd kombinert med rotatorcuff-skader. Ultralydangiografi på et tidlig stadium i bruddtilhelingssonen viser vanligvis uttalt hypervaskularisering. Noen ganger kan ultralyd visualisere fisteltrakten, samt hulrom etter osteosyntese av humerus med en metallplate.

Senebetennelse og tenosynovitt i bicepsmuskelen.

Tenosynovitt i bicepsmuskelen er en ganske vanlig patologi ved impingementsyndrom. Det kan imidlertid også kombineres med rotatormansjett-tendinitt. Det er effusjon i synovialmembranen i biceps-senen, senefibrene er fullstendig sporet. Ved transversal skanning vil den hyperekkoiske senen være omgitt av en hypoekkoisk kant. Ved kronisk tenosynovitt vil synovialmembranen være fortykket. Ultralydangiografi viser som regel en økning i graden av vaskularisering.

Rotatormansjett senebetennelse og tendinopatier.

Som et resultat av hyppige blåmerker i skulderleddet, infeksjon og metabolske forstyrrelser i senene i rotatormansjetten, kan patologiske forandringer oppstå, manifestert av senebetennelse, dystrofisk forkalkning og mukoid degenerasjon.

Senebetennelse. Senebetennelse er typisk for unge pasienter, vanligvis under 30 år. Ultralydundersøkelse avslører hypoekkoiske områder med uregelmessig form, med ujevne konturer. Senen er fortykket, har økt volum og er som regel lokalt. En økning i senens tykkelse på den berørte siden med 2 mm, sammenlignet med den kontralaterale siden, kan indikere senebetennelse. Ultralydangiografi kan vise økt vaskularisering, noe som gjenspeiler hyperemi i bløtvev.

Forkalkning av senebetennelse. Forkalkning av senebetennelse manifesterer seg som sterke smerter. Under ultralydundersøkelse oppdages en rekke små forkalkninger i senene.

Mukoid degenerasjon. Mukoid degenerasjon ser ut til å ligge til grunn for det hypoekkoiske utseendet til rotatormansjettrupturer, som oppstår med progresjon av degenerative prosesser i senen.

I utgangspunktet vises mukoid degenerasjon ved ultralydundersøkelse som små hypoekkoiske punktområder, som deretter blir diffuse av natur.

Det virker ganske vanskelig å skille mellom degenerative prosesser i sener forårsaket av progresjon av inflammatoriske forandringer, aldersrelaterte forandringer eller systemiske sykdommer som revmatoid artritt.

Subakromial-subdeltoid bursitt.

Den subakromiale bursaen er den største bursaen i skulderleddet. Normalt ikke påvisbar, men øker i størrelse med patologiske forandringer i skulderleddet og er lokalisert langs rotatormansjettens kontur under deltoidmuskelen.

Effusjon i leddposene i skulderleddet kan forekomme: ved rotatormansjettrupturer, inflammatoriske sykdommer i skulderleddet, synovitt, metastatiske lesjoner. Ved traumatisk eller hemoragisk bursitt har innholdet en heterogen ekkostruktur.

Ved hypertrofi av synovialmembranen som bekler bursa, kan man bestemme ulike utvekster og ujevn tykkelse på bursaveggene.

I den akutte fasen avslører ultralydangiografi økt vaskularisering. Deretter kan det dannes forkalkninger inne i bursa.

Akromioklavikulære leddrupturer.

Skader på akromioklavikulærleddet kan ligne rotatormansjettrupturer, siden supraspinatus-senen går rett under dette leddet. Pasienter opplever skarpe smerter når de løfter armen sidelengs. Det skilles mellom fullstendige og ufullstendige rupturer i akromioklavikulærleddet. En ruptur av ett akromioklavikulært ligament resulterer i en ufullstendig dislokasjon av den akromiale enden av kragebenet, mens en ruptur av det korakoklavikulære ligamentet også resulterer i en fullstendig dislokasjon. Ved en fullstendig ruptur stikker kragebenet oppover, og den ytre enden kan tydelig merkes under huden. Kragebenet forblir ubevegelig når skulderen beveger seg. Ved en ufullstendig dislokasjon opprettholder kragebenet sin forbindelse med akromion, og den ytre enden av kragebenet kan ikke merkes. Når man trykker på kragebenet, elimineres dislokasjonen ganske enkelt, men så snart trykket opphører, oppstår den igjen. Dette er det såkalte "nøkkel"-symptomet, som fungerer som et pålitelig tegn på en ruptur av akromioklavikulært ligament.

Ekkografisk manifesterer rupturer i akromioklavikulærleddet seg ved en økning i avstanden mellom kragebenet og akromionet på skulderbladet, sammenlignet med den kontralaterale siden. Hvis kragebenet og akromionet normalt er på samme nivå, forskyves kragebenet oppover ved rupturer, og grensene for nivåene endres. På rupturstedet visualiseres et hypoekkoisk område - et hematom, og avrevne ender av det fortykkede ligamentet er synlige. Ruptur av fibrene i den underliggende subakromiale bursaen ledsages av utseendet av et "geyser"-symptom.

En annen typisk patologi i dette leddet er slitasjegikt. Ved denne patologien strekkes leddkapselen på grunn av synovitt, og individuelle fragmenter og "leddmus" oppstår i den. Osteolyse kan observeres i den distale enden av kragebenet. Disse endringene finnes oftest hos kontaktsportsutøvere og vektløftere. Svært ofte blir patologiske endringer i dette leddet oversett av spesialister som utfører ultralydundersøkelser, siden all oppmerksomhet er fokusert på skulderleddet.

Fremre labrumskader.

Ved traumatiske skader i skulderleddet, ledsaget av ruptur av leddkapselen i skulderbladleddet, observeres det såkalte Bankart-syndromet, som kjennetegnes av ruptur av den fremre glenoidlabrum. Tilstedeværelsen av effusjon i skulderbladleddet og strekking av kapselen tillater en ultralydundersøkelse ved bruk av en konveks sensor for å oppdage ruptur av bruskvevet. En Bankart-ruptur under en ultralydundersøkelse er ledsaget av en forstyrrelse av integriteten til konturene til den fremre glenoidlabrum og tilstedeværelsen av væske i leddhulen, noe som forårsaker fortykkelse og utbuling av kapselen.

Bakre labrumskader.

Hvis skaden påvirker den bakre labrum i glenohumeralleddet, vil tilstedeværelsen av en ruptur av bruskvevet og tilstedeværelsen av revnede beinfragmenter i humerushodet bli kalt Hill-Sachs syndrom. I analogi med rupturer av den fremre labrum viser ultralydundersøkelse også et brudd på integriteten til konturene til den bakre labrum, utseendet av væske, utbuling og fortykkelse av kapselen.

Revmatoid artritt.

Degenerative forandringer og senerupturer ved inflammatoriske revmatiske sykdommer skilles ikke ekkografisk fra forandringer av annen opprinnelse.

Revmatoid artritt påvirker primært leddhulen og bursa, samt beinets leddflate, i form av erosjoner. Erosjoner visualiseres som små defekter i beinvevet, uregelmessige i form med skarpe kanter. Subdeltoidbursa er vanligvis fylt med flytende innhold. Svært ofte oppdages muskelatrofi ved denne sykdommen. De intermuskulære septaene blir isoekhoiske, og det er vanskelig å skille muskelgrupper.

I den akutte fasen av sykdommen er hypervaskularisering i bløtvev tydelig synlig, noe som vanligvis ikke observeres i remisjonsfasen.

Ved hjelp av ultralydangiografi er det mulig å utføre dynamisk overvåking av behandlingen for revmatoid artritt.

Dermed kan vi konkludere med at ultralydundersøkelse er en viktig metode for å visualisere endringer i skulderleddet.

Moderne ultralydfunksjoner lar oss bruke den både til primærdiagnostikk av patologiske forandringer i leddet og til overvåking av behandling. Ultralydmetodenes enkelhet og pålitelighet gir den utvilsomt prioritet fremfor andre instrumentelle metoder.