Vanlige galleveissteiner (choledocholithiasis): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

I de fleste tilfeller migrer steinene i den vanlige gallekanalen fra galleblæren og kombineres med kalkuløs cholecystitis. Innvandringsprosessen er avhengig av forholdet mellom steinens størrelse og klaring av galleblæren og vanlige gallekanaler. Økningen i stenenes størrelse i den vanlige gallekanalen forårsaker obturering av sistnevnte og fremmer flyttingen av nye steiner fra galleblæren.

Sekundære steiner (ikke dannes i galleblæren) som vanligvis forbindes med delvis okklusjon av gallegangen ved ufjernet stein, traumatisk innsnevring, skleroserende kolangitt og galle medfødte misdannelser. Utgangspunktet for dannelsen av stein kan være en infeksjon. Steinene er brune, kan være enkle eller flere, har en oval form og er orientert langs kanalens akse. De blir vanligvis krenket i leveren-bukspyttkjertelen (fater) ampullen.

Endringer i koledokolithiasis

På grunn av ventileffekten er steinobservasjon med den siste delen av den vanlige gallekanalen vanligvis delvis og forbigående. I fravær av gulsott, er det histologiske bildet i leveren ikke forandret; gulsott er ledsaget av tegn på kolestase. Ved kronisk arrdannelse choledocholithiasis er konsentriske galle kanaler, og til slutt utvikle sekundær skleroserende kolangitt, og biliær cirrhose, kolangitt. Bile stasis bidrar med sin infeksjon, spesielt en tarmmikroflora, blir gallen uklar, mørk brun (zholchnaya sement), i sjeldne tilfeller - purulent. Felles gallegang utvidet dens vegger fortykket observert avskalling og sårdannelse på slimhinnen, særlig i den hepatiske-pankreatisk ampulle. Cholangitt kan strekke seg til intrahepatiske galleganger og i alvorlige infeksjoner forlenget leveren fører til dannelse av abscesser, som i tverrsnitt ser ut som zholchnymi baner som står i forbindelse med hulrommet fylt med puss og galle. Oftest med kolangitt blir Escherichia coli sådd , og mer sjelden Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Krenkelsen eller overføringen av konkrementer gjennom brystvorten, kan forårsake akutt eller kronisk pankreatitt.

Kliniske syndromer

Choledokolithiasis kan være asymptomatisk og kan bare oppdages ved hjelp av visualiseringsmetoder for cholecystektomi, utført med hensyn til kronisk kalkuløs cholecystitis. I andre tilfeller er koledokolithiasis komplisert av akutt kolangitt med gulsott, smerte og feber. Hos eldre mennesker kan sykdommen bare manifesteres av mental og fysisk utmattelse. Mislykkede steiner av den vanlige gallekanalen bestemmer de kliniske tegnene tidlig eller sent perioder etter operasjonen eller forblir "dempet".

Cholangitt med gulsott

Den klassiske kliniske bildet er preget av gulsott, magesmerter, frysninger og feber hos eldre kvinner med fedme og smerter i epigastriet regionen i historien, flatulens, dyspepsi, intoleranse for fet mat. Cholestatic gulsot utvikler seg ikke hos alle pasienter, det kan være mildt eller intenst. Fullstendig obturering av den vanlige gallekanalen observeres sjelden, noe som er forbundet med svingninger i gallepigmentene i avføringen.

Om lag 75% av pasientene klager over smerter i høyre øvre kvadrant i magen eller epigastriske regionen, som har en sterk kramper med lette mellomrom og krever bruk av smertestillende midler. I noen tilfeller observeres konstante, alvorlige, intense smerter. Smerte utstråler til bak og høyre skulderblad, ledsaget av oppkast. Epigastrisk region med palpasjon er smertefull. En tredjedel av pasientene opplever feber, noen ganger med kuldegysninger. Urinen er mørk, fargen avhenger av graden av obturering av den vanlige gallekanalen.

I galdekulturer er det en økning i blandet intestinal mikroflora, hovedsakelig Escherichia coli .

Aktiviteten av alkalisk fosfatase, GGTP og konjugert bilirubinnivå i serum øker, noe som er karakteristisk for kolestase. Ved akutt obturering kan en kortvarig signifikant økning i transaminaseaktivitetene observeres.

Obturation med en stein i hovedpankreatisk kanal fører til en rask økning i amylaseaktiviteten, noen ganger i nærvær av kliniske symptomer på pankreatitt.

Hematologiske endringer. Antall polymorfukleære leukocytter økes avhengig av alvorlighetsgraden og alvorlighetsgraden av kolangitt.

Blodkulturer gjentas gjennom feberperioden. Det er nødvendig å bestemme sensitiviteten til de oppdagede mikroorganismer til antibiotika. Til tross for forekomsten av intestinal mikroflora ( Escherichia coli , anaerobe streptokokker), er det nødvendig å lete etter andre, uvanlige stammer ( Pseudomonas spp .). Når du utfører ERCPH, bør du ta galle for såing.

På undersøkelsesdiagrammet i bukhulen, kan du se gallestein eller gallestein av den vanlige gallekanalen, som ligger mer medialt og bakover fra projeksjonen av galleblæren.

Ultralyd kan avsløre utvidelse av intrahepatiske gallekanaler, selv om de ofte ikke forstørres. Stones av den terminale delen av den vanlige gallekanalen kan ofte detekteres med ultralyd.

Tilstedeværelsen av steiner er bekreftet av kolangiografi (helst endoskopisk).

diagnose

Diagnosen er vanligvis lett hvis gulsott var preget av hepatisk kolikk og feber. Men kliniske varianter med indistinkt dyspepsi oppstår ofte, men uten smerte i galleblæren, feber, endringer i leukocytformelen eller gulsott (noen ganger kløe), men uten smerte. I disse tilfellene utføres differensialdiagnose med andre former for kolestase (inkludert kolestase på grunn av svulsten) og akutt viral hepatitt. Med svulsterobstruksjon av galdekanalen er infeksjon av galle og kolangitt sjeldne og utvikler seg vanligvis etter endoskopisk kolangiografi eller stenting.

Mislykkede steiner av vanlig gallekanal

Ca 5-10% av pasientene med cholecystektomi med revisjon av den vanlige gallekanalen kan ikke fjerne alle steinene. Ofte forblir steinene i intrahepatiske gallekanaler uoppdaget under operasjonen. Smerten som oppstår når den T-formede dreneringen klemmes, tillater en å mistenke at stein er tilstede i galdekanaler, som ser ut som kolangiogrammer som fyllingsfeil. I den postoperative perioden kan sepsis og kolangitt utvikle seg, men i de fleste tilfeller oppstår uutviklede gallesteinstener ikke i mange år.

Terapeutisk taktikk er avhengig av det kliniske bildet, pasientens alder og generelle tilstand, utstyret til det medisinske anlegget og tilgjengeligheten av kvalifisert personell. Formålet med antibiotika er mer fokusert på behandling og forebygging av septikemi enn på sterilisering av galle, og med uløst opphør av den vanlige gallekanalen er det mulig å oppnå bare en midlertidig effekt. Det er nødvendig å drenere den vanlige gallekanalen, korrigere vodnoelektrolitnye brudd, i nærvær av gulsott intramuskulært administrere vitamin K.

Akutt purulent obturation cholangitt

Kliniske manifestasjoner av dette syndromet er feber, gulsott, smerte, forvirring og arteriell hypotensjon (Reynolds pentada). Senere utvikles nyreinsuffisiens og som følge av DIC-syndrom - trombocytopeni. Tilstanden krever akutt medisinsk inngrep.

Laboratorietester inkluderer blodkulturer, bestemmelse av antall leukocytter og blodplater, protrombintid og nyrefunksjon. Når ultralyd avslører utvidelsen av galdeveien, som kan inneholde steiner. Selv med negative resultater av ultralyd, bør endoskopisk kolangiografi utføres dersom symptomatologien indikerer en patologi i galdeveiene.

Behandlingen består i ansettelse av bredspektrede antibiotika, beredskap biliær dekomprimering og den massive infusjonsterapi. Beregningen for gram-negative mikrofloraen i tarmen er nyttige for å kombinere aminoglykosider (gentamicin eller netilmicin) med ureidopenitsillinami (piperacillin eller azlocillin) og metronidazol (for anaerobe bakterier). I nærvær av stein i gallekanalen samlet, med hvilken de fleste tilfeller kan bevirke ERCP med sfinkterotomi og stenfjerning, hvis det ikke virker inn på strukturen og tilstanden til galleveiene koagulasjonssystemet. Når du ikke kan fjerne steinen, må du forlate nasobiliary drainage.

Kirurgen må sikre dekomprimering av galdekanaler ved hjelp av en metode som er tilgjengelig for ham. Foreløpig er valgmetoden endoskopisk dekompresjon, selv om den er forbundet med en signifikant dødelighet (5-10%). Hvis endoskopisk dekompresjon ikke er mulig, ta til perkutan transhepatisk drenering av galdeveien. Med "åpen" drenering er dødeligheten betydelig høyere enn med minimalt invasiv, og er 16-40%. Vanligvis, etter dekompresjon, forsvinner septikemi og toksemi raskt. Hvis dette ikke skjer, må du sjekke dreneringenes patenter, samt ekskludere andre årsaker til sepsis, som empyema av galleblæren og leverabsessen.

Behandling med antibiotika fortsetter i en uke, noe som er spesielt viktig for gallestein, da kolangitt kan bli komplisert av empyema av galleblæren.

Slike intervensjoner som kolangiografi uten drenering eller endoprosthetikk i det stenotiske området kan føre til utvikling av purulent kolangitt mot bakgrunnen av tumorstrengning av den vanlige gallekanalen. Terapeutisk taktikk i disse komplikasjonene består også i forskriving av antibiotika og dekomprimering av galdeveiene.

Akutt kolangitt

Symptomer på akutt kolangitt:

Malaise og feber er erstattet av kulderystelser med kraftig svette (vekslende galdefeber Charcot). Noen komponenter i triaden av Charcot (feber, smerte, gulsott) kan være fraværende. Laboratorieundersøkelsen inkluderer bestemmelse av antall leukocytter, indikatorer for nyrefunksjon, lever og blodkulturer. Med ultralyd kan du identifisere nederlaget i galdeveiene.

Valget av antibiotika er avhengig av pasientens tilstand og medisinske institusjonens fasiliteter. Vanligvis er det nok å utpeke ampicillin, ciprofloxacin eller et preparat av cephalosporin-serien. Tidspunktet for kolangiografi bestemmes ut fra respons på antibiotika og pasientens tilstand. Fjerning av steiner utføres etter endoskopisk sphincterotomi. Hvis du ikke kan fjerne steinene, gi en utgang av galle gjennom nasopharyngeal drenering eller endoprostese, uavhengig av om galleblæren er fjernet eller ikke. Spørsmål knyttet til cholecystektomi er diskutert nedenfor.

Ved hjelp av multivariabel analyse i en blandet gruppe pasienter som gjennomgikk kirurgi og minimal invasiv behandling ble identifisert egenskaper, kombinert med en dårlig prognose cholangitt: akutt nyresvikt, assosiert abscess eller cirrhose, cholangitt mot høyt tumor stenose i galleveier eller etter perkutan chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), kolangitt hos kvinner og over 50 år.

Choledocholithiasis uten kolangitt

Med koledokolithiasis uten kolangitt vises planlagt endoskopisk kolangiografi, papillosinkterotomi, steinfjerning og profylaktisk antibiotika. Stenen kan fjernes uten å benytte papillosinkterotomi, oftest med ballongutvidelse av sphincteren. I 4-10% av tilfellene utvikler pankreatitt. Resultatene av randomiserte forsøk ventes, som hittil indikerer usynligheten av papillosinkterotomi.

Gallsteinsykdom og akutt pankreatitt

Å komme inn i ampullens vater, kan steinene i den vanlige gallekanalen forårsake akutt pankreatitt. De kommer sjelden til store størrelser og passerer vanligvis inn i tolvfingertarmen, hvoretter betennelsen minker. Hvis steinene blir krenket i papillen, øker symptomene på pankreatitt. Pankreatitt assosiert med gallestein er diagnostisert ved endringer i funksjonelle leverprøver, spesielt for å øke transaminaseaktivitet og ultralyd. Det ble vist at tidlig ERCP og papillosphincterotomi med steinfjerning reduserer antall kolangitt og andre komplikasjoner hos pasienter med alvorlig pankreatitt. Spørsmål om tidspunktet for denne inngrep og valg av pasienter trenger videre studier.

En gul kitt kan også forårsake et angrep av akutt pankreatitt.

Store steiner av vanlig gallekanal

Etter papillosinkterotomi kan steiner som er større enn 15 mm i diameter være vanskelig eller umulig å fjerne med en standard kurv eller ballonkateter. Og selv om de enkelte steinene går uavhengig, kan kirurgen anvende denne eller den alternative teknikken avhengig av hans ferdigheter og preferanser.

Du kan ødelegge steinen mekanisk, men muligheten for å fjerne fragmenter avhenger av størrelse og form, samt kurvens utforming. Med nye modeller av kurver, er mekanisk litotripsy vellykket i 90% av tilfellene.

Den enkleste metoden, spesielt hos høyrisikopasienter, er introduksjonen av en permanent eller midlertidig (for dekompresjon før en "åpen" eller endoskopisk revisjon av den vanlige gallekanalen) i endoprotese. Tidlige komplikasjoner observeres i 12% av tilfellene, dødelighet er 4%. Sene komplikasjoner inkluderer gallisk kolikk, kolangitt og cholecystitis.

Ekstrakorporal sjokkbølgen lithotripsi gjør det mulig å ødelegge 70-90% av store steiner i galleveiene, hvoretter mesteparten av pasientene evakuert gjennom konkresjoner sfinkterotomicheskoe hull. Dødelighet i de første 30 dagene etter at prosedyren ikke overstiger 1%.

Steinene kan oppløses med metylbutyleter, selv om innføringen av legemidlet gjennom en nasobiliær probe er forbundet med visse tekniske vanskeligheter.

Elektrohydraulisk og laser lithotripsy gjennom endoskopet er under utvikling.

Fjerning av steiner gjennom kanalen på T-formet drenering

Gjennom kanalen på det T-formede dreneringsrøret kan steiner fjernes i 77-96% av pasientene. I 2-4% av tilfellene er manipulering komplisert av kolangitt, pankreatitt, ruptur av kanalen. Det T-formede røret etter operasjonen skal stå i 4-5 uker, slik at det dannes rundt en fiberkanal. Denne metoden for å fjerne steiner er i tillegg til endoskopisk papillosinkterotomi og øker effektiviteten til 75%. Hos eldre pasienter, så vel som med intoleranse mot T-formet drenering, utilstrekkelig diameter eller ugunstig retning av kanalen, er det valgt en endoskopisk teknikk.

Intrahepatiske steiner

Stenene i de intrahepatiske kanalene er spesielt vanlige i enkelte regioner, for eksempel i Brasil og Fjernøsten, hvor de er forårsaket av parasittiske infestasjoner. Også steiner er dannet ved kronisk galleobstruksjon som følge av striktur biliodigestive anastomose, primær skleroserende kolangitt, eller Caroli sykdom, og er knyttet til typen av brunt pigment steiner. Tilsetningen av sekundær infeksjon fører til dannelsen av flere leverabser.

Perkutan transhepatisk injeksjon av katetre med stor diameter, om nødvendig i kombinasjon med en "åpen" operasjon, tillater fjerning av stein i 90% av pasientene, som i de fleste tilfeller fører til symptomfeil. Perkutan transhepatisk kolangioskopi tillater fjerning av stein i de intrahepatiske kanalene i mer enn 80% av pasientene. Hos 50% av pasientene med strenge av galdekanaler, gjenopptrer steinene.

Mirizis syndrom

Brudd på steinen i blærekanalen eller galleblærens hals kan føre til delvis oppblåsthet av den vanlige leverkanalen, noe som fører til utvikling av tilbakevendende kolangitt. På grunn av en sengetøy kan en melding formes med den vanlige leverkanalen.

Betingelsen er diagnostisert med endoskopisk eller perkutan kolangiografi. Når ultralyd bestemmes av steinene utenfor leveren. Behandlingen består i å fjerne galleblæren, blærekanalen og steinene.

Hematobilia

Blødninger i gallegangen kan utvikle seg etter drifts- og leverbiopsi som en komplikasjon aneurisme leverarterien eller dens grener, den ekstra- og intrahepatiske gallesvulster, gallestein sykdom, helminth infeksjoner og lever abscess, sjelden - varicer og portal hypertensjon ofte med primær leverkreft. For tiden er 40% av iatrogen natur er hemobilia (etter leverbiopsi, perkutan cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG og galle drenering).

Det er smerter forårsaket av passasje av galdeveggproppene, gulsott, blodig oppkast og melena. En liten mengde blødning kan avsløre en analyse av avføring for latent blod.

Kombinasjonen av gastrointestinal blødning med gallekolikk, gulsott, ømhet eller håndgripelig formasjon i den øvre høyre kvadrant av magen gjør at man tenker på hemobiologi.

Med ERCPH eller CHCHHG kan det bestemmes blodpropper i gallekanalene. Ofte stopper hemorroide alene, i andre tilfeller vises embolisering under angiografisk kontroll. Hvis blødning og galdekollittangrep ikke stopper, kan det være nødvendig med en "åpen" revisjon og drenering av den vanlige gallekanalen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]