Vurdere alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og forutsi utfallet

WA Knauss et al. (1981) utviklet og implementerte APACHE-klassifiseringssystemet (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), som kan brukes på voksne og eldre barn. Systemet muliggjør bruk av rutineparametere på intensivavdelingen og er utformet for å vurdere alle viktige fysiologiske systemer. Et særegent trekk ved denne skalaen var at vurderinger som bruker spesifikke parametere for organsystemdysfunksjon er begrenset til sykdommer i disse systemene, mens vurdering av systemer som kan gi mer omfattende informasjon om pasientens tilstand krever omfattende invasiv overvåking.

I utgangspunktet inneholdt APACHE-skalaen 34 parametere, og resultatene som ble oppnådd i løpet av de første 24 timene ble brukt til å bestemme den fysiologiske statusen i den akutte perioden. Parametrene ble vurdert fra 0 til 4 poeng, helsestatusen ble bestemt fra A (full helse) til D (akutt multiorgansvikt). Det sannsynlige utfallet ble ikke bestemt. I 1985, etter revisjon (APACHE II), forble skalaen med 12 hovedparametere som bestemmer de viktigste prosessene for vital aktivitet (Knaus WA et al., 1985). I tillegg viste det seg at en rekke indikatorer, som glukose- og albuminkonsentrasjoner i plasma, sentralt venetrykk eller diurese, har liten betydning for å vurdere alvorlighetsgraden av skalaen og reflekterer behandlingsprosessen mer. Glasgow-skalaen ble vurdert fra 0 til 12, og kreatinin, som erstattet urea, fra 0 til 8 poeng.

Direkte bestemmelse av oksygen i arterielt blod begynte først å bli utført ved Fi02 mindre enn 0,5. De andre ni parameterne endret ikke vurderingen deres. Den generelle helsetilstanden vurderes separat. Dessuten hadde pasienter uten kirurgi eller med kirurgi for nødindikasjoner betydelig mindre sannsynlighet for å overleve sammenlignet med planlagte pasienter. Den totale vurderingen av alder og generell helse kan ikke overstige 71 poeng; hos individer med en vurdering på opptil 30–34 poeng er sannsynligheten for et dødelig utfall betydelig høyere enn hos pasienter med en høyere vurdering.

Generelt sett varierte risikoen for å utvikle et dødelig utfall ved ulike sykdommer. Dermed er dødeligheten hos personer med lavt utfallssyndrom høyere enn hos pasienter med sepsis, med samme vurdering på skalaen. Det viste seg å være mulig å innføre koeffisienter som tar hensyn til disse endringene. Ved et relativt gunstig utfall har koeffisienten en stor negativ verdi, og ved en ugunstig prognose er denne koeffisienten positiv. Ved patologi i et enkelt organ forekommer også en viss koeffisient.

En av de største begrensningene med APACHE I-skåren er at prediksjonen av dødelighetsrisiko er basert på utfall for intensivpasienter fra 1979 til 1982. I tillegg var ikke skåren opprinnelig utformet for å forutsi død for en enkelt pasient, og hadde en feilrate på omtrent 15 % i forutsigelsen av dødelighet på sykehus. Noen forskere har imidlertid brukt APACHE II-skåren til å bestemme prognosen for en enkelt pasient.

APACHE II-skalaen består av tre blokker:

1. vurdering av akutte fysiologiske forandringer (akutt fysiologi-score-APS);
2. aldersvurdering;
3. vurdering av kroniske sykdommer.

Data for blokken «Vurdering av akutte fysiologiske endringer» samles inn i løpet av de første 24 timene etter pasientens innleggelse på intensivavdelingen. Det verste vurderingsalternativet som oppnås i løpet av denne perioden, føres inn i tabellen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vurderingsskala for akutte fysiologiske lidelser og kroniske lidelser

Akutt fysiologi og kronisk helsevurdering II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Akutt fysiologisk poengsum (APS)

Skilt	Betydning	Poeng
Rektal temperatur, C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30–31,9	+3
	>29,9	+4
Gjennomsnittlig arterielt trykk, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70–109	0
	50–69	+2
	>49	+4
Hjertefrekvens, min	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70–109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RF, min	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12–24	0
	10–11	+1
	6–9	+2
	>5	+4

Skilt	Betydning	Poeng
Oksygenering (A-a002 eller Pa02)	А-аD02 > 500 og РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 og Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200–349 og Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 og Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 og Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61–70 og Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55–60 og Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 og Fi02 > 0,5	+4
Arteriell blod-pH	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7.33–7.49	0
	7.25–7.32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7,15	+4
Serumnatrium, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Serumkalium, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Skilt	Betydning	Poeng
	>3,5 uten OPN	+4
	2.0–3.4 uten OPN	+3
	1,5–1,9 uten OPN	+2
	0,6–1,4 uten OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 uten OPN	+2
	>3,5 s ÅPEN	+8
	2.0–3.4 med OPN	+6
	1,5–1,9 sekunder ÅPEN	+4
	0,6–1,4 med OPN	0
	>0,6 s ÅPEN	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokrit, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20–29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Leukocytter	15–19,9	+1
(mm3 x 1000 celler)	3–14,9	0
	1–2,9	+2
	>1	+4
Glasgow-vurdering	3–15 poeng i Glasgow

Merk: Estimatet for serumkreatinin dupliseres hvis pasienten har akutt nyreskade (AKI). Gjennomsnittlig arterielt trykk = ((systemisk blodtrykk) + (2 (diastisk blodtrykk))/3.

Hvis det ikke er tilgjengelige blodgassdata, kan serumbikarbonat brukes (forfatterne anbefaler å bruke denne parameteren i stedet for arteriell pH).

Skilt	Betydning	Poeng
Bikarbonat (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Vurdering av pasientens alder

Alder	Poeng
>44	0
45–54	2
55–64	3
65–74	5
>75	6

Vurdering av samtidige kroniske sykdommer

Kirurgisk inngrep	Tilknyttet patologi	Poeng
Ikke-opererte pasienter	Historie med alvorlig organsvikt ELLER immunsvikt	5
	Det er ingen historie med alvorlig organsvikt eller immunsvikt.	0
Pasienter etter akutte operasjoner	Historie med alvorlig organsvikt ELLER immunsvikt	5
	Det er ingen historie med alvorlig organsvikt eller immunsvikt.	0
Pasienter etter planlagte operasjoner	Historie med alvorlig organsvikt ELLER immunsvikt	2
	Det er ingen historie med alvorlig organsvikt eller immunsvikt.	0

Note:

• Organsvikt (eller systemsvikt) eller immunsvikt gikk forut for den nåværende sykehusinnleggelsen.
• En immunsvikttilstand defineres dersom: (1) pasienten har mottatt behandling som reduserer immunforsvaret (immunsuppressiv
• behandling, cellegiftbehandling, strålebehandling, langvarig steroidbruk eller kortvarig høydose steroidbruk), eller (2) har sykdommer som undertrykker immunforsvaret, slik som ondartet lymfom, leukemi eller AIDS.
• Leversvikt hvis: det foreligger levercirrhose bekreftet ved biopsi, portalhypertensjon, blødningsepisoder fra øvre mage-tarmkanal mot bakgrunn av portalhypertensjon, tidligere episoder med leversvikt, koma eller encefalopati.
• Kardiovaskulær svikt - klasse IV i henhold til New York-klassifiseringen.
• Respirasjonssvikt: hvis det er respirasjonsbegrensning på grunn av kroniske restriktive, obstruktive eller vaskulære sykdommer, dokumentert kronisk hypoksi, hyperkapni, sekundær polycytemi, alvorlig pulmonal hypertensjon, ventilatoravhengighet.
• Nyresvikt: hvis pasienten er i kronisk dialyse.
• APACH EII-skåre = (skåre på skalaen for akutte fysiologiske endringer) + (aldersskåre) + (skåre for kronisk sykdom).
• Høye APACHE II-score er assosiert med høy risiko for dødelighet på intensivavdelingen.
• Vekten anbefales ikke til bruk hos pasienter med brannskader og etter koronar bypassoperasjon.

Ulemper med APACHE II-skalaen:

1. Ikke til bruk for personer under 18 år.
2. Generell helsetilstand bør kun vurderes hos alvorlig syke pasienter, ellers fører det til overvurdering å legge til denne indikatoren.
3. Ingen vurdering tilgjengelig før innleggelse på intensivavdelingen (introdusert i APACHE III-skåren).
4. Ved dødsfall innen de første 8 timene etter innleggelse er datavurdering meningsløs.
5. Hos sederte, intuberte pasienter bør Glasgow-skåren være 15 (normal); ved tidligere nevrologisk patologi kan denne skåren reduseres.
6. Ved hyppig gjentatt bruk gir vekten en litt høyere vurdering.
7. En rekke diagnostiske kategorier blir oversett (preeklampsi, brannskader og andre tilstander), og koeffisienten for skadet organ gir ikke alltid et nøyaktig bilde av tilstanden.
8. Med en lavere diagnostisk koeffisient er skalavurderingen mer signifikant.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skalaen ble senere omgjort til APACHE III-skalaen.

APACHE III ble utviklet i 1991 for å utvide og forbedre de prognostiske vurderingene av APACHE II. Databasen for å lage skalaen ble samlet inn for perioden 1988 til 1990 og inkluderte data om 17 440 pasienter på intensivavdelinger. Studien inkluderte 42 enheter på 40 forskjellige sykehus. Urea, diurese, glukose, albumin og bilirubin ble lagt til skalaen for å forbedre vurderingen av prognosen. Parametre for samspillet mellom ulike variabler (serumkreatinin og diurese, pH og pCO2) ble lagt til. APACHE III-skalaen legger mer vekt på immunitetstilstanden (Knaus WA et al., 1991).

Utviklingen av APACHE III hadde følgende mål:

1. Revurder utvalget og betydningen av avvikene ved hjelp av objektive statistiske modeller.
2. Oppdater og øk størrelsen og representativiteten til dataene som vurderes.
3. Å evaluere forholdet mellom skårer på skalaen og pasientens liggetid på intensivavdelingen.
4. Skille mellom bruken av prognostiske vurderinger for pasientgrupper og prediksjon av dødelighet i hvert enkelt tilfelle.

APACHE III-systemet har tre store fordeler. For det første kan det brukes til å vurdere sykdommens alvorlighetsgrad og risikopasienter innenfor en enkelt diagnostisk kategori (gruppe) eller en uavhengig valgt pasientgruppe. Dette er fordi økende skårer på skalaen korrelerer med økende risiko for dødelighet på sykehus. For det andre brukes APACHE III-skalaen til å sammenligne utfall hos pasienter på intensivavdelingen, selv om diagnostikk- og utvalgskriteriene er lik de som ble brukt til å utvikle APACHE III-systemet. For det tredje kan APACHE III brukes til å forutsi behandlingsutfall.

APACHE III predikerer dødelighet på sykehus for grupper av intensivpasienter (ICU) ved å matche pasientkarakteristikker på den første dagen av intensivinnleggelse med 17 440 pasienter som opprinnelig var inkludert i databasen (mellom 1988 og 1990) og 37 000 pasienter innlagt på intensivavdelinger i USA som ble inkludert i en oppdatert database (1993 og 1996).

Vurderingsskala III for akutte fysiologiske lidelser og kroniske lidelser

Akutt fysiologi og kronisk helseevaluering III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

APACHE III-skåren er satt sammen av flere komponenter – alder, kroniske sykdommer, fysiologisk status, syre-base-status og nevrologisk status. I tillegg tas det også hensyn til skårer som gjenspeiler pasientens tilstand ved innleggelse på intensivavdelingen og kategorien av underliggende sykdom.

Basert på alvorlighetsvurderingen beregnes risikoen for død på sykehus.

Vurdering av pasientens tilstand før innleggelse på intensivavdelingen

Vurdering av tilstanden før innleggelse på intensivavdelingen for pasienter med medisinsk profil

Primær sykehusinnleggelse før innleggelse på intensivavdelingen	Karakter
Akuttmottaket
Annen sykehusavdeling	0,2744
Overført fra et annet sykehus
Annen intensivavdeling
Gjeninnleggelse på intensivavdelingen
Operasjonsstue eller postoperativ avdeling

Vurdering av innleggelse på intensivavdelingen for kirurgiske pasienter

Type kirurgisk inngrep før innleggelse på intensivavdelingen	Karakter
Akuttkirurgi	0,0752
Elektiv kirurgi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategori av underliggende sykdom for pasienter i den terapeutiske profilen

Organsystem	Patologisk tilstand	Karakter
Kardiovaskulært system	Kardiogent sjokk	1,20
	Hjertesvikt	1,24
	Aortaaneurisme	1D1
	Kongestiv hjertesvikt	1,30

Organsystem	Patologisk tilstand	Karakter
	Perifere vaskulære sykdommer	1,56
	Rytmeforstyrrelser	1,33
	Akutt hjerteinfarkt	1,38
	Hypertensjon	1,31
	Andre hjerte- og karsykdommer	1,30
Åndedrettssystemet	Parasittisk lungebetennelse	1.10
	Aspirasjonspneumoni	1.18
	Svulster i luftveiene, inkludert strupehodet og luftrøret	1,12
	Respirasjonsstans	1.17
	Ikke-kardiogent lungeødem	1.21
	Bakteriell eller viral lungebetennelse	1.21
	Kroniske obstruktive lungesykdommer	1,28
	TELA	1,24
	Mekanisk luftveisobstruksjon	1,30
	Bronkial astma	1,40
	Andre sykdommer i luftveiene	1.22
Mage-tarmkanalen	Leversvikt	1,12
	Perforering eller obstruksjon av "tarmen"	1,34
	Blødning fra åreknuter i mage-tarmkanalen	1.21
	Inflammatoriske sykdommer i mage-tarmkanalen (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, pankreatitt)	1,25
	Blødning, perforasjon av magesår	1,28
	Gastrointestinal blødning på grunn av divertikkel	1,44
	Andre mage-tarmsykdommer	1,27

Organsystem	Patologisk tilstand	Karakter
Sykdommer i nervesystemet	Intrakraniell blødning	1,37
	Subaraknoidalblødning	1,39
	Slag	1,25
	Infeksjonssykdommer i nervesystemet	1.14
	Svulster i nervesystemet	1,30
	Nevromuskulære sykdommer	1,32
	Kramper	1,32
	Andre nervesykdommer	1,32
Sepsis	Ikke-urinrelatert	1.18
	Urinveisinfeksjon	1,15
Skade	TBI med eller uten samtidig skade	1,30
	Kombinert skade uten TBI	1,44
Metabolisme	Metabolsk koma	1,31
	Diabetisk ketoacidose	1.23
	Overdose av narkotika	1,42
	Andre metabolske sykdommer	1,34
Blodsykdommer	Koagulopati, nøytropeni eller trombocytopeni	1,37
	Andre blodsykdommer	1.19
Nyresykdommer		1.18
Andre indre sykdommer		1,46

Kategori av underliggende sykdom for kirurgiske pasienter

System	Type operasjon	Karakter
Kardiovaskulært system	Operasjoner på aorta	1,20
	Perifer vaskulær kirurgi uten proteser	1,28
	Hjerteklaffoperasjoner	1,31
	Kirurgi av abdominal aortaaneurisme	1,27
	Perifer arteriekirurgi med proteser	1,51

System	Type operasjon	Karakter
	Carotis endarterektomi	1,78
	Andre hjerte- og karsykdommer	1,24
Åndedrettssystemet	Luftveisinfeksjon	1,64
	Lungesvulster	1,40
	Svulster i øvre luftveier (munnhule, bihuler, strupehode, luftrør)	1,32
	Andre luftveissykdommer	1,47
Mage-tarmkanalen	Gastrointestinal perforasjon eller ruptur	1,31
	Inflammatoriske sykdommer i mage-tarmkanalen	1,28
	Gastrointestinal obstruksjon	1,26
	Gastrointestinal blødning	1,32
	Levertransplantasjon	1,32
	Svulster i mage-tarmkanalen	1,30
	Kolecystitt eller kolangitt	1.23
	Andre mage-tarmsykdommer	1,64
Nervesykdommer	Intrakraniell blødning	M7
	Subduralt eller epiduralt hematom	1,35
	Subaraknoidalblødning	1,34
	Laminektomi eller annen ryggmargskirurgi	1,56,
	Kraniotomi for en svulst	1,36
	Andre sykdommer i nervesystemet	1,52
Skade	TBI med eller uten samtidig skade	1,26
	Kombinert skade uten TBI	1,39
Nyresykdommer	Nyresvulster	1,34
	Andre nyresykdommer	1,45
Gynekologi	Hysterektomi	1,28
Ortopedi	Brudd i hofte og lemmer	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fysiologisk skala APACHE III

Den fysiologiske skalaen er basert på en rekke fysiologiske og biokjemiske parametere, med poengsummer gitt i henhold til alvorlighetsgraden av den patologiske tilstanden for øyeblikket.

Beregningen er basert på de dårligste verdiene i løpet av 24 timer med observasjon.

Hvis indikatoren ikke har blitt studert, tas verdien som normal.

Puls, bpm	Karakter
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17

Gjennomsnittlig blodtrykk	Karakter
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Temperatur, °C	Karakter
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Respirasjonsfrekvens	Karakter
£5	17
6–11	8 hvis det ikke er mekanisk ventilasjon; 0 hvis mekanisk ventilasjon utføres
12–13	7 (0 hvis RR = 12 og mekanisk ventilasjon utføres)
14–24	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18

Ra02,mm Han	Karakter
>49	15
50–69	5
70–79	2
>80	0

Åååå BO,	Karakter
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 pund	14

Hematokrit, %	Karakter
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Leukocytter, µl	Karakter
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatinin, mg/dl, uten akutt nyresvikt	Karakter
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diurese, ml/dag	Karakter
>399	15
400–599	8
600–899	7
900–1499	5
1500–1999	4
2000–3999	0
>4000	1

Resterende urea nitrogen, mg/dL	Karakter
>16,9	0
17–19	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Natrium, mEq	Karakter
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Karakter
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Karakter
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Glukose, mg/dl	Karakter
>39	8
40–59	9
60–199	0
200–349	3
>350	5

Note.

1. Gjennomsnittlig blodtrykk = systolisk blodtrykk + (2 x diastolisk blodtrykk)/3.
2. Pa02-vurderingen brukes ikke hos intuberte pasienter. Fi02 > 0,5.
3. Aa D02, brukes kun hos intuberte pasienter med Fi02 > 0,5.
4. Diagnosen ARF stilles når kreatininkonsentrasjonen er > 1,5 mg/dl, urinproduksjonshastigheten er > 410 ml/dag og det ikke er kronisk dialyse.

Vurdering på en fysiologisk skala = (Pulsvurdering) + (CAP-vurdering) + (Temperaturvurdering) + (RR-vurdering) + (Ra02- eller Aa D02-vurdering) + (Hematokritvurdering) + (Leukocyttvurdering) + (Creagin-nivåvurdering +/- ARF) + (Diuresevurdering) + (Residuell nitrogenvurdering) + (Nagar-vurdering) + (Albuminvurdering) + (Bilirubinvurdering) + (Glukosevurdering).

Tolkning:

• Minimumsvurdering: 0.
• Maksimal poengsum: 192 (på grunn av begrensninger i Pa02, A-aD02 og kreatinin). 2,5.

Vurdering av syre-basebalanse

Vurderingen av patologiske forhold i syre-basebalansen er basert på studiet av pCO2-innholdet og pH-verdien i pasientens arterielle blod.

Beregningen er basert på de verste verdiene innen 24 timer. Hvis en verdi ikke er tilgjengelig, regnes den som normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vurdering av nevrologisk status

Den nevrologiske statusen vurderes basert på pasientens evne til å åpne øynene, verbal kommunikasjon og motorisk respons. Poengsummen er basert på de dårligste verdiene over 24 timer. Hvis verdien ikke er tilgjengelig, regnes den som normal.

APACHE III-skåren for å vurdere alvorlighetsgraden av sykdom hos intensivpasienter kan brukes gjennom hele sykehusoppholdet for å forutsi sannsynligheten for dødelighet på sykehuset.

Hver dag pasienten ligger på intensivavdelingen, registreres APACHE III-skåren. Basert på de utviklede multivariate ligningene, kan sannsynligheten for pasientens død på den aktuelle dagen forutsies ved hjelp av de daglige APACHE III-skårene.

Daglig risiko = (Akutt fysiologi-skåre på dag 1 av pasientens intensivavdelingsopphold) + (Akutt fysiologi-skåre i løpet av inneværende dag) + (Endring i akutt fysiologi-skåre fra forrige dag).

De multivariate ligningene for estimering av daglig dødelighetsrisiko er opphavsrettsbeskyttet. De er ikke publisert i litteraturen, men er tilgjengelige for abonnenter på det kommersielle systemet.

Når parameterne som er inkludert i APACHE III-skåren er tabulert, kan alvorlighetsskårene og sannsynligheten for død på sykehuset beregnes.

Datakrav:

• Vurderingen utføres for å avgjøre indikasjoner for innleggelse på intensivavdelingen.
• Hvis pasienten har medisinsk patologi, velg riktig vurdering før innleggelse på intensivavdelingen.
• Hvis pasienten har gjennomgått en operasjon, velg operasjonstype (akutt, planlagt).
• Vurderingen gjøres for sykdommens hovedkategori.
• Hvis pasienten er en medisinsk pasient, velg den viktigste patologiske tilstanden som krever innleggelse på intensivavdelingen.
• Hvis pasienten har gjennomgått kirurgi, velg den viktigste patologiske tilstanden blant kirurgiske sykdommer som krever innleggelse på intensivavdelingen.

[ 25 ], [ 26 ]

Samlet APACHE III-poengsum

Total APACHE III-skåre = (Aldersskåre) + (Skåre for kronisk sykdom) + (Skåre for fysiologisk status) + (Skåre for syre-base-balanse) + (Skåre for nevrologisk status)

Minimum total APACHE III-poengsum = O

Maksimal total APACHE III-poengsum = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III alvorlighetsgrad = (Pre-ICU-score) + (Score for alvorlig sykdomskategori) + + (0,0537 (0 total APACHE III-score)).

Sannsynlighet for død på sykehus = (exp(APACHE III alvorlighetsgradsscore)) / ((exp(APACHE III risikoligning)) + 1)

Det bør igjen understrekes at prognoseskårer ikke er ment å forutsi død for en enkelt pasient med 100 % nøyaktighet. Høye skårer på skalaen betyr ikke fullstendig håpløshet, akkurat som lave skårer ikke garanterer mot uventede komplikasjoner eller utilsiktet død. Selv om prediksjon av død ved bruk av APACHE III-skårer oppnådd på første dag av intensivavdelingen er pålitelig, er det fortsatt sjelden å kunne bestemme en nøyaktig prognose for en enkelt pasient etter første dag med intensivbehandling. Evnen til å forutsi en enkelt pasients sannsynlighet for å overleve avhenger delvis av hvordan han eller hun reagerer på behandling over tid.

Klinikere som bruker prediktive modeller må være oppmerksomme på mulighetene til moderne terapi og erkjenne at konfidensintervallene for hver verdi utvides hver dag, noe som øker antallet positive resultater som er viktigere enn absolutte verdier, og at noen faktorer og indikatorer for respons på terapi ikke bestemmes av akutte fysiologiske abnormaliteter.

I 1984 ble SAPS-skalaen (UFSHO) foreslått, hvis hovedmål var å forenkle den tradisjonelle metoden for vurdering av alvorlig syke pasienter (APACHE). Denne versjonen bruker 14 lett å bestemme biologiske og kliniske indikatorer som i tilstrekkelig høy grad reflekterer risikoen for død hos pasienter på intensivavdelinger (Le Gall JR et al., 1984). Indikatorene vurderes i løpet av de første 24 timene etter innleggelse. Denne skalaen klassifiserte pasienter korrekt i grupper med økt sannsynlighet for død uavhengig av diagnose, og viste seg å være sammenlignbar med den fysiologiske skalaen for akutte tilstander og andre vurderingssystemer som brukes på intensivavdelinger. UFSHO viste seg å være den enkleste og tok betydelig kortere tid å vurdere. Dessuten viste det seg at det er mulig å gjennomføre en retrospektiv vurdering av tilstanden, siden alle parameterne som brukes i denne skalaen rutinemessig registreres på de fleste intensivavdelinger.

Original forenklet skala for vurdering av fysiologiske lidelser

Opprinnelig forenklet akutt fysiologisk poengsum (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Simplified Acute Physiology Score (SAPS) er en forenklet versjon av APACHE Acute Physiology Score (APS). Den muliggjør enkel poengberegning ved hjelp av tilgjengelig klinisk informasjon; poengsummene tilsvarer pasientens risiko for dødelighet på intensivavdelingen.

Data:

• mottatt i løpet av de første 24 timene av oppholdet etter innleggelse på intensivavdelingen;
• 14 informasjonsverdier versus 34 verdier i henhold til APACHE APS.

Parameter	Betydning	Poeng
Alder, år	>45	0
	46–55	1
	55–65	2
	66–75	3
	>75	4
Hjertefrekvens, bpm	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70–109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Systolisk blodtrykk, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Kroppstemperatur, «C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Jeg
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30–31,9	3
	>30	4
Spontan pusting, RF, min	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12–24	0
	10–11	1
	6–9	2
	>6	4
	På kunstig ventilasjon eller CPAP	3

Parameter	Betydning	Poeng
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diurese i løpet av 24 timer, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 pund	4
	101–153	3
Urea, mg/dl	81–100	2
	21–80	1
	10–20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokrit, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15–19,9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1,0	4
Leukocytter, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70–249	0
	50–69	2
	29–49	3
	>29	4

Parameter	Betydning	Poeng
Kalium, mEq/L	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Natrium, mEq/L	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119–110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30–39,9	1
	20–29,9	0
	10–19,9	1
	5,0–9,9	3
Glasgow Coma Scale, poeng	>5,0	4
	13–15	0
	10–12	1
	7–9	2
	4–6	3
	3	4

Merknader:

1. Glukose konvertert til mg/dl fra mol/l (mol/l multiplisert med 18,018).
2. Urea konvertert til mg/dl fra mol/l (mol/l x 2,801). Total SAPS-skåre = Summen av alle SAPS-skårer. Minimumsskåre er 0 og maksimumsskåre er 56. Sannsynligheten for død er vist nedenfor.

SAPS	Dødelighetsrisiko
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11–12	24,5 ±4,1
13–14	30,0 ± 5,5
15–16	32,1 ±5,1
17–18	44,2 ±7,6
19–20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Skalaen ble senere modifisert av forfatterne og ble kjent som SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Ny forenklet vurderingsskala for fysiologiske lidelser II

Ny forenklet akutt fysiologi-skåre (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Den nye Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) er en modifisert forenklet akuttfysiologiskåre. Den brukes til å vurdere intensivpasienter og kan forutsi dødelighetsrisiko basert på 15 nøkkelvariabler.

Sammenlignet med SAPS:

• Ekskludert: glukose, hematokrit.
• Lagt til: bilirubin, kroniske sykdommer, årsak til innleggelse.
• Endret: Pa02/Fi02 (null poeng hvis ikke på mekanisk ventilasjon eller på CPAP).

SAPS II-poengsummen varierer fra 0 til 26 mot 0 til 4 for SAPS.

Variabel indikator	Retningslinjer for evaluering
Alder	I år fra forrige bursdag
Hjertefrekvens	Den høyeste eller laveste verdien i løpet av de siste 24 timene som vil gi den høyeste poengsummen
Systolisk blodtrykk	Den høyeste eller laveste verdien i løpet av de siste 24 timene som vil gi den høyeste poengsummen
Kroppstemperatur	Den største verdien
Koeffisient >p>Pa02/Fi02	Bruk bare den laveste verdien hvis du er på ventilator eller CPAP
Diurese	Hvis perioden er mindre enn 24 timer, bring den til verdien for 24 timer
Serumurea eller BUN	Den største verdien
Leukocytter	Den høyeste eller laveste verdien i løpet av de siste 24 timene som vil gi den høyeste poengsummen
Kalium	Den høyeste eller laveste verdien i løpet av de siste 24 timene som vil gi den høyeste poengsummen
Natrium	Den høyeste eller laveste verdien i løpet av de siste 24 timene som vil gi den høyeste poengsummen
Bikarbonat	Den minste verdien
Bilirubin	Den minste verdien
Glasgow Coma Scale	Laveste verdi; hvis pasienten er bedøvet (sedert), bruk data før belastning
Type opptak	Planlagt kirurgi hvis planlagt minst 24 timer før operasjonen; uplanlagt kirurgi med mindre enn 24 timers varsel; av helsemessige årsaker hvis ingen kirurgi har blitt utført den siste uken før innleggelse på intensivavdelingen
AIDS	HIV-positiv med AIDS-assosiert opportunistisk infeksjon eller svulst
Blodkreft	Malignt lymfom; Hodgkins sykdom; leukemi eller generalisert myelom
Metastase av kreft	Metastaser oppdaget under kirurgi ved hjelp av radiografi eller annen tilgjengelig metode

Parameter	Betydning	Poeng
Alder, år	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18
Hjertefrekvens, bpm	>40	11
	40–69	2
	70–119	0
	120–159	4
	>160	7
Systolisk blodtrykk, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Kroppstemperatur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (hvis på mekanisk ventilasjon eller CPAP)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diurese, l per 24 timer	>0 500	11
	0,500–0,999	4
	>1000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28–83	6
	>84	10
Leukocytter, 1000/l	>1,0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Kalium, mEq/L	>3,0	3
	3,0–4,9	0
	>5,0	3

Parameter	Betydning	Poeng
Natrium, mEq/L	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15–19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4,0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glasgow Coma Scale, poeng	>6	26
	6–8	13
	9-10	7
	11–13	5
	14–15	0
Kroniske sykdommer	Metastatisk karsinom	9
	Blodkreft	10
	AIDS	17
Type opptak	Planlagt kirurgi	0
	Av helsemessige årsaker	6
	Uplanlagt kirurgi	8

>SAPS II = (Aldersskåre) + (HR-skåre) + (Systolisk blodtrykksskåre) + (Kroppstemperaturskåre) + (Ventilasjonsskåre) + (Diurese-skåre) + (Blodurea-nitrogen-skåre) + (Hvite blodlegemer-skåre) + (Kalium-skåre) + (Natrium-skåre) + (Bikarbonat-skåre) + + (Bilirubin-skåre) + (Glasgow-skåre) + (Kronisk sykdom-skåre) + (Innleggelsestype-skåre).

Tolkning:

• Minimumsverdi: O
• Maksimal verdi: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Sannsynlighet for å dø på sykehus = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lungeskadescore (Murray JF, 1988)

Estimert parameter	Indikator	Betydning	Karakter
Røntgen av brystet	Alveolær konsolidering	Ingen alveolær konsolidering	0
		Alveolær konsolidering i en kvadrant av lungene	1
		Alveolær konsolidering i to kvadranter av lungene	2
		Alveolær konsolidering i tre kvadranter av lungene	3
		Alveolær konsolidering i lungenes fire kvadranter	4
Hypoksemi	Ra02/Ri02	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Etterlevelse av respirasjonssystemet, ml/cm H20 (med mekanisk ventilasjon)	Samsvar	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Positivt endeekspiratorisk trykk, cm H20 (med kunstig ventilasjon)	PDKV	>5	0
		6–8	1
		9–11	2
		12–14	3
		>15	4
Totalt antall poeng	Tilstedeværelse av lungeskade	Ingen lungeskade	0
		Akutt lungeskade	0,1–2,5
		Alvorlig lungeskade (ARDS)	>2,5

RIFLE-skala

(National Kidney Foundation: K/DOQI kliniske retningslinjer for kronisk nyresykdom: evaluering, klassifisering og stratifisering, 2002)

For å forene tilnærminger til å definere og stratifisere alvorlighetsgraden av akutt nyresvikt, opprettet en gruppe eksperter fra Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) RIFLE-skalaen (rifle), som inkluderer følgende stadier av nyresvikt:

• Risiko – risiko.
• Skade - skade.
• Svikt - utilstrekkelighet.
• Tap – tap av funksjon.
• ESKD (sluttstadium nyresykdom) - sluttstadium nyresykdom = terminal nyresvikt.

Klasse	Serumkreatinin	Diuresehastighet	Spesifisitet/ sensitivitet
Jeg (risiko)	Økning i serumkreatinkonsentrasjon med 1,5 ganger Redusert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) med mer enn 25 %	Mer enn 0,5 ml/kg/t i 6 timer	Høy følsomhet
Jeg (skade)	Økning i serumkreatininkonsentrasjon med 2 ganger eller. Redusert SCF med mer enn 50 %	Mer enn 0,5 ml/kg/t i 12 timer
F(insuffisiens)	Tre ganger høyere serumkreatininkonsentrasjon Redusert SCF med mer enn 75 % Økning i serumkreatininkonsentrasjon til 4 mg/dl (>354 μmol/l) eller mer med en rask økning til >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Mer enn 0,3 ml/kg/t i 24 timer eller anuri i 12 timer	Høy spesifisitet
L (tap av nyrefunksjon)	Vedvarende ARF (fullstendig tap av nyrefunksjon) i 4 uker eller mer
E (terminal nyresvikt)	Terminal nyresvikt i mer enn 3 måneder

Dette klassifiseringssystemet inkluderer kriterier for å vurdere kreatininclearance og diureserate. Ved undersøkelse av en pasient brukes kun de vurderingene som indikerer at pasienten har den mest alvorlige klassen av nyreskade.

Det bør tas i betraktning at med en initialt forhøyet serumkreatininkonsentrasjon (Scr) diagnostiseres nyresvikt (F) selv i tilfeller der Scr-økningen ikke når en tredobling over det opprinnelige nivået. Denne situasjonen er karakterisert ved en rask økning i Scr på mer enn 44 μmol/l til en serumkreatininkonsentrasjon over 354 μmol/l.

Betegnelsen RIFLE-FC brukes når en pasient med kronisk nyresvikt har en akutt forverring av nyrefunksjonen «akutt nyresvikt til kronisk nyresvikt» og en økning i serumkreatininkonsentrasjon sammenlignet med baseline-nivået. Hvis nyresvikt diagnostiseres basert på en reduksjon i timevis urinproduksjon (oliguri), brukes betegnelsen RIFLE-FO.

Skalaens «høye sensitivitet» betyr at de fleste pasienter med de ovennevnte trekkene diagnostiseres med moderat nyredysfunksjon selv i fravær av ekte nyresvikt (lav spesifisitet).

Med «høy spesifisitet» er det så godt som ingen tvil om at det foreligger alvorlig nyreskade, selv om det hos noen pasienter kanskje ikke blir diagnostisert.

En av begrensningene ved skalaen er at den krever kunnskap om baseline nyrefunksjon for å stratifisere alvorlighetsgraden av ARF, men dette er vanligvis ukjent hos pasienter innlagt på intensivavdelingen. Dette var grunnlaget for å gjennomføre en annen studie, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), basert på resultatene som ADQI-eksperter beregnet estimater av "baseline"-verdier for serumkreatininkonsentrasjoner ved en gitt glomerulær filtrasjonshastighet på 75 ml/min/1,73 m2.

Estimering av "basale" serumkreatininverdier (μmol/L) tilsvarende glomerulære filtrasjonshastighetsverdier på 75 mg/min/1,73 mg for kaukasiere

Alder, år	Menn	Kvinner
20–24	115	88
25–29	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65	97	71
>65	88	71

Basert på resultatene som ble oppnådd, foreslo eksperter fra Acute Kidney Injury Network (AKIN) deretter et system for stratifisering av alvorlighetsgraden av AKI, som er en modifikasjon av RIFLE-systemet.

Nyreskade i henhold til AKIN

Scene	Pasientens serumkreatininkonsentrasjon	Diuresehastighet
1	Serumkreatininkonsentrasjon (Beg) > 26,4 μmol/l eller økning på mer enn 150–200 % fra startnivået (med 1,5–2,0 ganger)	Mer enn 0,5 ml/kg/t i seks timer eller mer
2	En økning i konsentrasjonen av Beg på mer enn 200 %, men mindre enn 300 % (mer enn 2, men mindre enn 3 ganger) fra det opprinnelige nivået	Mer enn 0,5 ml/kg/t i 12 timer eller mer
3	Økning i konsentrasjonen av Beg med mer enn 300 % (mer enn 3 ganger) fra startverdien eller konsentrasjonen av Beg >354 μmol/l med en rask økning på mer enn 44 μmol/l	Mer enn 0,3 ml/kg/t i 24 timer eller anuri i 12 timer

Det foreslåtte systemet, basert på endringer i serumkreatininkonsentrasjon og/eller timelig urinproduksjonsrate, ligner på mange måter på RIFLE-systemet, men har fortsatt en rekke forskjeller.

Spesielt brukes ikke RIFLE-klassene L og E i denne klassifiseringen, og de regnes som utfall av akutt nyreskade. Samtidig tilsvarer kategori R i RIFLE-systemet det første stadiet av AKI i AKIN-systemet, og RIFLE-klassene I og F tilsvarer det andre og tredje stadiet i henhold til AKIN-klassifiseringen.