Whipples sykdom - Diagnose

Whipples sykdom kan mistenkes basert på sykehistorie, kliniske manifestasjoner, laboratorie-, endoskopiske og radiologiske data. De viktigste kliniske manifestasjonene av sykdommen er diaré, mesogastrisk smerte, økende svakhet, vekttap, polyartritt (eller artralgi) og lymfadenopati.

Laboratoriedata

1. Fullstendig blodtelling: anemi (vanligvis hypokrom på grunn av jernmangel, sjeldnere hyperkrom, makrocytisk, forårsaket av nedsatt absorpsjon av vitamin B12 ₎; hyperleukocytose; noen ganger eosinofili, oftere trombocytose; økt ESR.
2. Generell urinanalyse: i alvorlige tilfeller av malabsorpsjonssyndrom er lett proteinuri mulig.
3. Koprologisk analyse: polyfekali, steatorrhea; mulig forekomst av ufordøyde muskelfibre, noen ganger oppdages okkult blod.
4. Biokjemisk blodprøve: reduserte nivåer av totalprotein, albumin, kalsium, jern, kalium, natrium, protrombin, glukose (ikke hos alle pasienter), økte nivåer av bilirubin, aminotransferaser.
5. Tynntarmens absorpsjonsfunksjon er redusert.

Instrumentelle data

• Røntgenundersøkelse. Ved undersøkelse av tynntarmen bestemmes utvidelsen av tynntarmsløyfene, konturene er grovt sagtakkede, og marginale fyllingsdefekter kan forstyrres med forstørrede mesenteriske lymfeknuter. Foldene i tynntarmslimhinnen er utvidet, den er ujevnt fortykket (et "granularitetsmønster") på grunn av infiltrasjon. Elastisiteten til tynntarmveggen reduseres betydelig. Med en økning i retroperitoneale lymfeknuter er utvidelse av duodenalbøyningen mulig.
• Ultralyd av bukorganer. Kan avsløre forstørrelse av mesenteriske, parapankreatiske og retroperitoneale lymfeknuter.
• Lymfografi. Avslører uspesifikke inflammatoriske forandringer i retroperitoneale lymfeknuter, samt tegn på subdiafragmatisk lymfestase.
• Biopsi av tynntarmslimhinnen. For tiden er biopsi av tynntarmslimhinnen den eneste metoden som tillater å bekrefte diagnosen Whipples sykdom. Biopsi utføres under endoskopi av tynntarmen i området rundt tolvfingertarmen. Dette området av tynntarmen er berørt hos alle pasienter, både i tidlige og sene stadier av sykdommen. Histologisk bevis på Whipples sykdom er følgende tegn oppdaget i biopsiprøver:
• infiltrasjon av det riktige laget av tynntarmslimhinnen av store PAS-positive makrofager ("skummende" makrofager); disse granulene i makrofager påvises ved hjelp av briljant fuchsin-farging. Makrofager kan også påvises i biopsier av andre organer - lymfeknuter, milt, lever;
• deteksjon i biopsier ved bruk av elektronmikroskopi av basilllignende Whipple-legemer, som er stavformede celler (1–2 µm x 0,2 µm) med en trelags membran. De bestemmes i det intercellulære rommet og er også tilstede inne i makrofager. PAS-positivt materiale fra makrofager er lysosomalt materiale som inneholder bakterier i ulike stadier av destruksjon;
• intra- og ekstracellulær akkumulering av fett i slimhinnen i tynntarmen, så vel som i de mesenteriske lymfeknutene;
• utvidelse av lymfekar.
• FEGDS. Tegn på kronisk gastritt og duodenitt avsløres.
• Bestemmelse av hormonnivåer i blodet. I alvorlige tilfeller av malabsorpsjonssyndrom synker nivåene av kortisol, tyroksin, trijodtyronin og kjønnshormoner i blodet.

Differensialdiagnose. Den kliniske triaden av diaré, vekttap og økende svakhet krever differensialdiagnose, primært ved ondartede svulster i mage-tarmkanalen, kronisk inflammatorisk tarmsykdom, sprue og Zollinger-Ellison syndrom.

Endoskopisk og radiologisk undersøkelse av mage-tarmkanalen kan utelukke kreft, Crohns sykdom og uspesifikk ulcerøs kolitt. Fravær av tilbakevendende magesår i øvre mage-tarmkanal, hypersekresjon og hyperaciditet i magen, hypergastrinemi og svulster i bukspyttkjertelen ved ultralyd eller computertomografi lar oss utelukke Zollinger-Ellison syndrom.

Ved differensialdiagnostikk med Whipples sykdom bør Addisons sykdom også utelukkes. Laboratoriedata bidrar til å stille riktig diagnose - hormonelle studier, påvisning av hyperkalemi ved Addisons sykdom, tegn på blodfortykning, fravær av steatoré.

Whipples sykdom bør mistenkes hos pasienter med artralgi eller leddgikt hvis diaré, malabsorpsjon eller uforklarlig vekttap utvikler seg, spesielt hvis typen leddgikt ikke kan bestemmes. Ved Whipples sykdom er tester for revmatoid faktor negative eller svakt positive. Revmatiske tester er negative. Serumnivåene av urinsyre er normale.

Feber går ofte forut for utviklingen av tarmmanifestasjoner. Ved feber av ukjent opprinnelse bør man også huske på muligheten for at denne sykdommen kan utvikle seg.

Pasienter med Whipples sykdom har ofte feber, lymfadenopati, og en tumorlignende formasjon kan oppdages i bukhulen. I denne forbindelse er det nødvendig å utelukke en lymfoproliferativ sykdom, primært lymfogranulomatose.

Den endelige diagnosen Whipples sykdom stilles i alle tilfeller kun på grunnlag av en histologisk undersøkelse av de berørte organene, først og fremst tynntarmen.