Et nytt legemiddel kan bremse utviklingen av Alzheimers sykdom, men kan pasientene få det?

Det er spennende nyheter for Alzheimers-pasienter og deres familier: Et rådgivende panel i det amerikanske mat- og legemiddeltilsynet (FDA) har enstemmig anbefalt godkjenning av Eli Lilly & Co.s legemiddel donanemab. Hvis legemidlet får byråets godkjenning senere i år, vil det være det andre legemidlet som retter seg mot amyloidplakkene i hjernen som er knyttet til den hukommelseshemmende sykdommen.

Likevel har denne måneden ført til utfordringene med å få disse medisinene til de som vil ha mest nytte av dem, samt de mange åpne spørsmålene om hvordan man best kan bruke dem.

I vurderingen av dataene om donanemab fokuserte ikke FDA-rådgiverne mye på om legemidlet virket – ekspertene var alle enige om at dataene sterkt antydet at det kunne bremse sykdomsprogresjonen. De brukte mesteparten av tiden sin på å diskutere hvem det virket for og hvordan det skulle brukes.

Spørsmål om bruk av nye legemidler

Disse spørsmålene er spesielt viktige i et felt som allerede sliter med nye klasser av legemidler. Som jeg forklarte i fjor da Biogen og Eisais Leqembi ble det første anti-amyloid-legemidlet som fikk full FDA-godkjenning, krever disse behandlingene nøye og kompleks koordinering mellom helsepersonell.

Pasienter trenger amyloid PET-skanning for å bekrefte sykdommen, genotyping for å forstå risikoen for bivirkninger, regelmessige medikamentinfusjoner og hyppige MR-undersøkelser for å overvåke hevelse eller blødning i hjernen.

Og mens eksperter på Alzheimers sykdom jobber hardt med å skape infrastrukturen for å identifisere og behandle egnede pasienter, er implementeringen av disse legemidlene fortsatt i utviklingsfasen.

«Vi må finne en mer skalerbar måte å gjøre behandling tilgjengelig for flere mennesker», sier Eric Reiman, administrerende direktør ved Banner Alzheimer's Institute.

Problemer i kliniske studier

Det er mange praktiske utfordringer med å gjenskape Lillys smarte tilnærming i den kliniske studien deres.

Legemiddelutviklere har en lang historie med feil utvelgelse av pasienter til kliniske studier av Alzheimers sykdom – i de tidlige stadiene inkluderte de personer med generell demens, men ikke med den spesifikke sykdommen vi kaller Alzheimers. Nylig ble resultatene deres forvirret av personer med for avansert sykdom til at medisinene kunne ha særlig stor innvirkning, eller med for tidlig sykdom og for langsom kognitiv nedgang til å vise klar effekt av behandlingen.

Lilly lette etter personer mellom disse to gruppene – pasienter med tidlig sykdom, men avansert nok til å oppleve forverrede symptomer. For å finne denne populasjonen brukte selskapet spesialisert hjerneavbildning for å se etter amyloid og tau, to signaturproteiner assosiert med Alzheimers som sammen er assosiert med sannsynligheten for kognitiv nedgang.

Men det som bidro til å bevise stoffets effektivitet, utgjør også en utfordring for bruken på legekontorer. Mens amyloidavbildning blir mer tilgjengelig i USA, er ikke tau-avbildning det. Og studien hadde ikke mye data om personer med lave eller svært lave tau-nivåer, noe som sår tvil om bruken av donanemab hos disse pasientene.

FDA-rådgivende anbefalinger

FDA-rådgiverne konkluderte til slutt med at alle pasienter, uavhengig av tau-nivåer, ville ha nytte av donanemab. De gjorde det også klart at krav om tau-testing for å forskrive legemidlet ville øke allerede høye barrierer for tilgang. FDA bør vurdere begge disse anbefalingene når de utvikler retningslinjer for bruk av donanemab.

Lilly studerte også hva som ville skje hvis folk sluttet å ta stoffet etter at amyloiden var fjernet fra hjernen deres, noe som åpnet opp muligheten for en tidsbegrenset behandling i stedet for en livslang behandling. I teorien ville mindre bruk av et dyrt legemiddel i et overbelastet helsevesen være en stor seier for pasienter, forsikringsselskaper og helsevesenet som helhet.

Selv om resultatene var oppmuntrende – pasienter som tok placebo etter at amyloidnivåene falt, fortsatte å se en nedgang i sykdomsprogresjonen – avklarte ikke studien ennå hvordan tilnærmingen ville fungere i praksis. For eksempel, når og hvor ofte ville det være nødvendig med spesielle skanninger for å fastslå at hjernen var fri for amyloid? Hvor ofte ville det være nødvendig med avbildning for å fange opp plakk som kom tilbake? Og hvor mange behandlingskurer ville det være nødvendig?

Langsiktige data og fremtidsutsikter

Disse ukjente faktorene står i kontrast til hvordan Biogen og Eisais Leqembi brukes. Denne behandlingen foreskrives for øyeblikket på ubestemt tid.

Langtidsdata om begge legemidlene vil til slutt bidra til å avgjøre hvilken av disse to tilnærmingene som gir mest mening. Men selv uten det, bør det å ha begge legemidlene på markedet utvide tilgangen for en pasientpopulasjon som har ventet for lenge på bedre behandlinger. Det er noe å feire.