Underernæring er et akutt problem i det 21. århundre

Underernæring er en form for underernæring. Underernæring kan skyldes utilstrekkelig næringsinntak, malabsorpsjon, unormal metabolisme, næringstap gjennom diaré eller økt ernæringsbehov (slik det skjer ved kreft eller infeksjon).

Underernæring utvikler seg gradvis; hvert stadium tar vanligvis lang tid å utvikle. Først endres næringsnivåene i blod og vev, deretter skjer intracellulære endringer i biokjemisk funksjon og struktur. Etter hvert oppstår tegn og symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for underernæring

Underernæring er forbundet med mange lidelser og omstendigheter, inkludert fattigdom og sosial motgang. Risikoen for at det oppstår er også større på visse tidspunkter (spedbarnsalder, tidlig barndom, ungdomstid, graviditet, amming, alderdom).

Spedbarn og barndom. Spedbarn og barn er spesielt utsatt for ernæringsmangler på grunn av deres høye energi- og essensielle næringsbehov. Nyfødte med vitamin K-mangel kan utvikle hemoragisk sykdom hos den nyfødte, en livstruende lidelse. Et utelukkende ammet spedbarn kan utvikle vitamin B12-mangel _hvis moren er streng vegetarianer. Underernærte spedbarn og barn har risiko for protein-energi-underernæring, jernmangel, folatmangel, vitamin A-mangel, vitamin C-mangel, kobbermangel og sinkmangel. I puberteten øker ernæringsbehovet fordi den generelle vekstraten akselererer. Underernæring hos jenter og unge kvinner kan skyldes den nevrogene anoreksia nervosa som kjennetegner dem.

Graviditet og amming. Næringsbehovet øker under graviditet og amming. Avvik fra normalt kosthold kan forekomme under graviditet, inkludert pica (inntak av ikke-næringsrike stoffer som leire og aktivt kull). Jernmangelanemi er ganske vanlig, i likhet med folatmangelanemi, spesielt blant kvinner som har tatt p-piller.

Høy alder. Aldring, selv uten sykdom eller ernæringsmangel, resulterer i sarkopeni (gradvis tap av muskelmasse), som begynner etter fylte 40 år og til slutt resulterer i et tap på omtrent 10 kg muskelmasse hos menn og 5 kg hos kvinner. Årsakene inkluderer redusert fysisk aktivitet og matinntak og økte cytokinnivåer (spesielt interleukin-6). Hos menn er sarkopeni også forårsaket av reduserte androgennivåer. Med aldring reduseres basalmetabolismen (hovedsakelig på grunn av en reduksjon i muskelmasse), total kroppsvekt, høyde og skjelettmasse, og gjennomsnittlig fettmasse (som en prosentandel av kroppsmasse) øker med omtrent 20–30 % hos menn og 27–40 % hos kvinner.

Fra 20 til 80 år reduseres matinntaket, spesielt hos menn. Anoreksi på grunn av selve aldringsprosessen har mange årsaker: adaptiv avslapning av magesekkens fundus reduseres, utskillelsen og aktiviteten til kolecystokinin, som forårsaker en følelse av metthet, øker, og frigjøringen av leptin (et anoreksisk hormon produsert av adipocytter) øker. Redusert luktesans og smakssans reduserer gleden ved å spise, men reduserer vanligvis bare mengden mat som konsumeres litt. Anoreksi kan ha andre årsaker (for eksempel ensomhet, manglende evne til å kjøpe mat og tilberede mat, demens, noen kroniske lidelser, bruk av visse legemidler). En typisk årsak til underernæring er depresjon. Noen ganger forstyrrer nevrogen anoreksi, paranoia eller maniske tilstander spising. Tannproblemer begrenser evnen til å tygge og deretter fordøye og assimilere mat. Svelgevansker (f.eks. på grunn av anfall, hjerneslag, andre nevrologiske lidelser, øsofaguscandidiasis eller xerostomi) er også en vanlig årsak. Fattigdom eller funksjonsnedsettelse begrenser tilgangen til næringsinntak.

Personer på sykehjem har særlig risiko for å utvikle protein-energi-underernæringssyndrom (PEMS). De er ofte desorienterte og ute av stand til å uttrykke at de er sultne eller hvilken mat de foretrekker. De kan være fysisk ute av stand til å spise selv. De kan være veldig trege til å tygge eller svelge, og det kan være kjedelig for en annen person å gi dem nok mat. Utilstrekkelig inntak og absorpsjon av vitamin D, samt utilstrekkelig soleksponering, fører til osteomalasi.

Ulike lidelser og medisinske prosedyrer. Diabetes, noen kroniske mage-tarmlidelser, tarmreseksjoner og noen andre mage-tarmkirurgiske inngrep fører til nedsatt absorpsjon av fettløselige vitaminer, vitamin B, kalsium og jern. Cøliaki, bukspyttkjertelsvikt eller andre lidelser kan føre til malabsorpsjon. Nedsatt absorpsjon kan bidra til jernmangel og osteoporose. Leversykdom svekker akkumuleringen av vitamin A og B, og forstyrrer metabolismen av protein og energikilder. Nyresvikt disponerer for mangler på protein, jern og vitamin D. Utilstrekkelig matinntak kan føre til anoreksi hos pasienter med kreft, depresjon og AIDS. Infeksjoner, traumer, hypertyreose, omfattende brannskader og langvarig feber øker metabolske krav.

Vegetarisk kosthold. Jernmangel kan forekomme hos vegetarianere som bruker egg og melk (selv om et slikt kosthold kan være en garanti for god helse). Strenge vegetarianere kan utvikle vitamin B12 mangel hvis de ikke spiser gjærekstrakter eller fermentert mat i asiatisk stil. De har også redusert inntak av kalsium, jern og sink. Et kosthold kun med frukt anbefales ikke fordi det er mangelfullt med protein, natrium og mange mikronæringsstoffer.

Motdietter. Noen motedietter fører til vitamin-, mineral- og proteinmangel, hjerte-, nyre- og stoffskifteforstyrrelser og noen ganger død. Svært kalorifattige dietter (<400 kcal/dag) kan ikke opprettholde helsen på lang sikt.

Medisiner og kosttilskudd. Mange legemidler (f.eks. appetittdempende midler, digoksin) reduserer appetitten, mens andre svekker næringsopptaket eller metabolismen. Noen legemidler (f.eks. appetittstimulerende midler) har katabolske effekter. Enkelte legemidler kan svekke opptaket av mange næringsstoffer; for eksempel kan antikonvulsiva svekke opptaket av vitaminer.

Alkohol- eller rusavhengighet. Pasienter med alkohol- eller rusavhengighet kan forsømme sine ernæringsbehov. Absorpsjon og metabolisme av næringsstoffer kan også være svekket. Intravenøse rusmisbrukere blir ofte underernærte, i likhet med alkoholikere som konsumerer mer enn én liter brennevin per dag. Alkoholisme kan forårsake mangler i magnesium, sink og visse vitaminer, inkludert tiamin.

Symptomer på underernæring

Symptomene varierer avhengig av årsaken og typen ernæringsmangel.

Diagnosen stilles basert på resultatene av både sykehistorie og kosthold, fysisk undersøkelse, analyse av kroppssammensetning og selektive laboratorietester.

Anamnese. Anamnesen bør inneholde spørsmål om matinntak, nylige vektendringer og risikofaktorer for underernæring, inkludert medisinering og alkoholbruk. Utilsiktet tap på mer enn 10 % av vanlig vekt over tre måneder indikerer høy sannsynlighet for underernæring. Sosialhistorie bør inneholde spørsmål om hvorvidt det er penger tilgjengelig til mat og om pasienten kan kjøpe og tilberede mat.

Når man undersøker en pasient etter organer og systemer, er det nødvendig å fokusere på symptomer på ernæringsmangel. For eksempel kan hodepine, kvalme og diplopi indikere vitamin A-forgiftning.

Fysisk undersøkelse. Fysisk undersøkelse bør omfatte måling av høyde og vekt, fettfordeling og antropometrisk bestemmelse av mager kroppsmasse. Kroppsmasseindeks [BMI = vekt (kg)/høyde (m)] justerer vekten for høyde. Hvis pasientens vekt er <80 % av forventet høyde, eller hvis BMI er <18, bør man mistenke underernæring. Selv om disse funnene er nyttige for å diagnostisere underernæring, er de av liten spesifisitet.

Arealet av muskelregionen i den midtre øvre underarmen brukes til å estimere kroppens muskelmasse. Dette arealet beregnes basert på triceps hudfoldtykkelse (TSF) og omkretsen av den midtre underarmen. Begge målingene tas på samme sted, med pasientens høyre arm i en avslappet stilling. Gjennomsnittlig omkrets av den midtre øvre underarmen er omtrent 32 + 5 cm for menn og 28 ± 6 cm for kvinner. Formelen for å beregne arealet av muskelregionen i den midtre øvre underarmen i kvadratcentimeter er presentert ovenfor.

Denne formelen justerer muskelområdet i den øvre underarmen for fett og bein. Gjennomsnittsverdiene for muskelområdet i midten til øvre underarm er -54 ±11 cm for menn og 30 ±7 cm for kvinner. En verdi mindre enn 75 % av denne standarden (avhengig av alder) indikerer reduksjon av muskelmasse. Denne målingen påvirkes av fysisk aktivitet, genetiske faktorer og aldersrelatert muskeltap.

Den fysiske undersøkelsen bør fokusere på spesifikke symptomer på ernæringsmangler. Symptomer på PEM (f.eks. ødem, kakeksi, utslett) bør undersøkes. Undersøkelsen bør også fokusere på tegn på tilstander som kan predisponere for ernæringsmangler, som for eksempel tannproblemer. Mental status bør vurderes fordi depresjon og kognitiv nedgang kan føre til vekttap.

Den mye brukte komplette ernæringsvurderingen (CNA) bruker informasjon fra pasientens sykehistorie (f.eks. vekttap, endringer i matinntak, gastrointestinale symptomer), data fra fysisk undersøkelse (f.eks. tap av muskelmasse og subkutant fett, ødem, ascites) og legens vurdering av pasientens ernæringsstatus. Den validerte mini-ernæringsvurderingen (MNA) brukes og er også mye brukt til å vurdere ernæringsstatus hos eldre voksne.

Diagnose av underernæring

Omfanget av nødvendige laboratorietester er uklart og kan avhenge av pasientens økonomiske situasjon. Hvis årsaken er åpenbar og kan korrigeres (f.eks. en livstruende situasjon), er testing av liten nytte. Andre pasienter krever en mer detaljert vurdering.

Tegn og symptomer på underernæring

Region/System	Symptom eller tegn	Underskudd
Generelt utseende	Kakeksi	Energi
Hud	Utslett	Mange vitaminer, sink, essensielle fettsyrer
	Utslett på soleksponerte områder	Niacin (pellagra)
	Letthet med blåmerker	Vitamin C eller K
Hår og negler	Hårtap eller -tap	Protein
	For tidlig gråning av hår	Selen
	"Skjeformede" negler	Stryke
Øyne	"Nattblindhet"	Vitamin A
	Keratomalacia	Vitamin A
Munn	Cheilitt og glossitt	Riboflavin, niacin, pyridoksin, jern
	Blødende tannkjøtt	Vitamin C, riboflavin
Lemmer	Ødem	Protein
Nervesystemet	Parestesi og nummenhet i føtter og hender	Tiamin
	Kramper	Ca, Mg
	Kognitive og sensoriske lidelser	Tiamin (beriberi), niacin (pellagra), pyridoksin, vitamin B
	Demens	Tiamin, niacin, vitamin B
Muskel- og skjelettsystemet System	Tap av muskelmasse	Protein
	Bendeformiteter (buede ben, deformerte kneledd, krumning av ryggraden)	Vitamin D, Ca
	Beinskørhet	D-vitamin
	Smerter og hevelse i leddene	C-vitamin
Mage-tarmkanalen	Diaré	Protein, niacin, folsyre, vitamin B
	Diaré og smaksforstyrrelser	Sink
	Dysfagi og smerter ved svelging (Plummer-Vinson syndrom)	Stryke
Endokrine	Forstørret skjoldbruskkjertel	Jod

Muskelområdet i den midtre øvre underarmen hos voksne

Standard (%)	Menn (%)	Kvinner (%)	Muskelmasse
100 ±20	54±11	30±7	Tilstrekkelig
75	40	22	Akseptabel
60	32	18	Utmattelse
50	27	15	Kakeksi

Gjennomsnittlig muskelmasse i midtre øvre del av underarmen ± 1 standardavvik. Basert på data fra de nasjonale helse- og ernæringsundersøkelsene I og II.

Den mest brukte laboratorietesten er måling av serumprotein. Reduksjoner i albumin og andre proteiner [f.eks. prealbumin (transthyretin), transferrin, retinolbindende protein] kan indikere proteinmangel eller PEM. Etter hvert som underernæring utvikler seg, synker albuminnivåene sakte; prealbumin-, transferrin- og retinolbindende proteinnivåer synker raskt. Albuminmåling er relativt billig og predikerer sykelighet, dødelighet og dødsfall bedre enn andre proteiner. Imidlertid kan korrelasjonen mellom albuminnivåer med sykelighet og dødelighet skyldes ikke-kostholdsrelaterte så vel som kostholdsrelaterte faktorer. Betennelse produserer cytokiner som fører til at albumin og andre proteinmarkører i kosten forlater sirkulasjonen og kommer inn i vevet, noe som reduserer serumnivåene. Fordi prealbumin, transferrin og retinolbindende protein synker raskere under sult enn albumin, brukes måling av disse noen ganger til å diagnostisere eller vurdere alvorlighetsgraden av akutt sult. Det er imidlertid ikke klart om de er mer følsomme eller spesifikke enn albumin.

Det totale antallet lymfocytter kan beregnes og synker ofte etter hvert som underernæringen utvikler seg. Underernæring fører til en betydelig reduksjon i CD4 ⁺ T-celler, så denne målingen er nyttig hos pasienter som ikke har AIDS.

Hudtester som bruker antigener bidrar til å identifisere svekket cellulær immunitet ved PEM og noen andre lidelser forbundet med underernæring.

Andre laboratorietester (målinger av vitamin- og mineralnivåer) brukes selektivt for å diagnostisere spesifikke typer mangeltilstander.

[ 5 ], [ 6 ]