Anatomi og fysiologi i venene i underekstremitetene

Klassisk anatomi kombinerer blodutstrømningsveiene fra underekstremitetene i to systemer: overfladiske og dype. Fra et karkirurgisk synspunkt er det passende å skille mellom et tredje system - perforerende vener.

Det overfladiske venesystemet i underekstremitetene består av den store saphenavenen (v. saphena magna) og den lille saphenavenen (v. saphena parva). Klinikere behandler ofte en annen saphenavene – den laterale, hvis særegne trekk er tilstedeværelsen av en rekke forbindelser med dype vener. Den laterale overfladiske venen kan strømme inn i den store saphenavenen, men kan uavhengig drenere inn i lårbensvenen eller vena glutea inferior. Hyppigheten av observasjoner overstiger ikke 1 %. Den kan påvirkes samtidig med den store og lille saphenavenen, men vi har også observert en isolert patologisk prosess i bekkenet.

Vena saphena store er en fortsettelse av vena marginala interna i foten. Foran den mediale malleolus ligger stammen til vena saphena store rett under huden og er tydelig visualisert og palpert hos de aller fleste friske og syke mennesker i vertikal stilling. Proksimalt går vena saphena store under den overfladiske fascien og er ikke synlig hos friske mennesker. Hos pasienter, på grunn av utvidelse av karet og tilstedeværelsen av dynamisk hypertensjon, reduseres tonusen i veggene, vena saphena store er tydeligere synlig og bedre følt ved palpasjon. Men hvis den overfladiske fascien er tett, er selv vena stor skjult under den. Da er diagnostiske feil mulige: stammen til vena saphena store anses å være dens sideelv, som er nærmere huden og er bedre definert.

Langs sin lengde får vena saphena et betydelig antall sideelver, som ikke er likeverdige i kirurgisk henseende. Blant dem er det verdt å merke seg den ofte forekommende venen som begynner i fossa bak den indre malleolen, går parallelt med hovedstammen til vena saphena store på skinnebenet og smelter sammen med den på forskjellige nivåer. Det særegne ved dette karet ligger i dets mange forbindelser med de dype venene gjennom de perforante venene.

Det finnes mange varianter av sideelver som entrer den ostiale delen av vena saphena store. Antallet varierer fra 1 til 8. Den mest konstante sideelven til vena saphena store i dette området er den overfladiske vena epigastria (v. epigastrica superficialis). Den entrer vena saphena store ovenfra og nærmest ostiet. Å holde denne venen ubundet under operasjonen er den vanligste årsaken til gjenopprettelse av patologisk utflod fra vena femoralis til vena saphena i låret og tilbakefall av sykdommen. Av de andre sideelvene bør også den eksterne pudendusvenen (v. pudenda) og den overfladiske circumflex ilium superficialis nevnes. De overfladiske accessoriske og fremre vena saphena femoralis (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) smelter sammen med stammen til vena saphena store 5–10 cm distalt til saphenofemoralanastomosen og er ofte vanskelige å nå for ligering i operasjonssåret. Disse venene anastomoserer med andre saphenøse vener og understøtter åreknuter i dem.

Den lille saphenae-venen er en fortsettelse av den laterale marginalvenen i foten. De anatomiske trekkene ved dette karet inkluderer plasseringen av den midterste tredjedelen intrafascielt, og den øvre - subfascielt, noe som gjør inspeksjon og palpasjon av stammen gjennom huden utilgjengelig og kompliserer diagnosen av lesjonene. Anatomien til den proksimale delen av den lille saphenae-venen er av kirurgisk interesse. Den ender ikke alltid i knehasefossa. I arbeidene ble det observert varianter når munningen av den lille saphenae-venen ble forskjøvet oppover og den strømmet inn i lårvenen, eller nedover, deretter ble den mottatt av en av de dype venene i beinet. I andre tilfeller kommuniserer den lille saphenae-venen med en av de surale venene. Hvis sistnevnte svikter, kan utflod observeres ikke fra knehasevenen, men fra muskelvenen, som må være kjent før operasjonen for å klippe denne anastomosen. Et av karene i området rundt saphenopliteal anastomosen fortjener spesiell oppmerksomhet – denne venen er en direkte fortsettelse av stammen til den lille saphenavenen til låret, opprettholder samme retning på blodstrømmen og er et naturlig sikkerhetspunkt for blodutstrømningen fra leggen. På grunn av dette kan den lille saphenavenen ende hvor som helst på låret. Uvitenhet om dette før operasjonen er årsaken til operasjonens ineffektivitet. Basert på kliniske tegn er det mulig å stille en korrekt diagnose i unntakstilfeller. Flebografi kan være til noe hjelp. Men den viktigste diagnostiske rollen spilles av ultralyd-angioscanning. Det var med dens hjelp at de sapheno-surale anastomosene ble oppdaget, og den beskrevne grenen fikk navnet Giacomini.

De dype venøse arteriene i underekstremitetene er representert av parede bakre og fremre tibial- og peronealvener, samt uparede popliteale, femorale, ytre og felles iliac- og inferior vena cava. Imidlertid kan man også observere en dobling av popliteale, femorale og til og med inferior vena cava-vener. Muligheten for slike varianter bør huskes for å kunne tolke resultatene riktig.

Det tredje systemet er perforerende eller perforerende vener. Antallet perforerende vener kan variere fra 53 til 112. Fra 5 til 10 slike kar, hovedsakelig plassert på skinnebenet, har klinisk betydning. Perforerende vener i skinnebenet har vanligvis klaffer som bare lar blodet passere til de dype venene. Etter trombose blir klaffene ødelagt. Inkompetente perforerende vener krediteres hovedrollen i patogenesen av trofiske hudlidelser.

De perforerende venene i leggen er godt studert og har normalt klaffer som bare lar blodet strømme mot de dype venene. I henhold til plasseringen er de delt inn i mediale, laterale og posteriore grupper. De mediale og laterale gruppene er direkte, dvs. de forbinder de overfladiske venene med henholdsvis de bakre tibial- og fibularvenene. I motsetning til disse gruppene strømmer ikke de perforerende venene i den bakre gruppen inn i de dype venestammene, men lukker seg inntil muskelvenene. De kalles indirekte.

IV Chervyakov beskrev i detalj lokaliseringen av de perforerende venene i beinet: langs den mediale overflaten - 4,9-11 cm og 13-15 cm over den mediale malleolus og 10 cm under kneleddet; langs den laterale overflaten - 8-9, 13 og 20-27 cm over den laterale malleolus; langs den bakre overflaten - på grensen til den midtre og øvre tredjedelen (innenfor midtlinjen).

Plasseringen av perforerende vener i låret er mindre konstant, og de ser ut til å være sjelden involvert i patologi. Den mest konstante er venen i den nedre tredjedelen av innsiden av låret, oppkalt etter Dodd, som beskrev den.

Et karakteristisk trekk ved vener er klaffer. Deler av klaffen danner en lomme på veneveggen (valvulær sinus). Den består av en klaffblad, klaffrygger og en del av veneveggen. Bladet har to kanter - frie og festet til veggen, festestedet er en lineær fremspring av veneveggen i karets lumen og kalles klaffryggen. Ifølge VN Vankov kan en klaff i en vene ha fra én til fire lommer.

Antall klaffer varierer i forskjellige vener og avtar med alderen. I de dype venene i underekstremitetene er det flest klaffer per enhet karlengde. Dessuten, jo mer distalt, desto flere. Klaffenes funksjonelle formål er å gi den eneste mulige retningen for blodstrømmen gjennom karene. I både overfladiske og dype vener strømmer blod hos friske mennesker bare til hjertet, gjennom perforerende vener - bare fra de subkutane karene til de subfasciale.

I forbindelse med en manns oppreist holdning er bestemmelsen av venøse returfaktorer et vanskelig og ekstremt viktig spørsmål om fysiologien til blodsirkulasjonen i underekstremitetene. Det er en oppfatning at hvis sirkulasjonssystemet betraktes som et stivt U-formet rør, der tyngdekraften virker likt på begge knær (på arterier og vener), bør en liten trykkøkning være nok til å føre blod tilbake til hjertet. Hjertets skyvekraft alene er imidlertid ikke nok. Følgende faktorer kommer til unnsetning: trykk fra omkringliggende muskler; puls fra nærliggende arterier; kompresjon av vener med fascia; arteriovenøse anastomoser; hjertets "aktive diastole"; respirasjon.

De listede indikatorene kan deles inn i sentrale og perifere. Førstnevnte inkluderer påvirkningen av pustefasene på blodstrømmen i bukdelen av vena cava inferior, en viktig sentral faktor for venøs retur er hjertets arbeid.

Resten av faktorene som er nevnt ovenfor, er lokalisert i lemmet og er perifere. En nødvendig betingelse for blodets retur til hjertet er venøs tonus. Den bestemmer bevaring og regulering av venenes kapasitet. Venøs tonus bestemmes av det nevromuskulære apparatet i disse karene.

Den neste faktoren er arteriovenøse anastomoser, som ifølge V.V. Kupriyanov ikke er utviklingsdefekter i det karsystemet eller et resultat av dets patologiske transformasjoner. Deres formål er å avlaste kapillærnettverket og opprettholde det nødvendige volumet av blod som returnerer til hjertet. Arterielt blod som shunterer gjennom arteriovenøse anastomoser kalles juxtacapillær blodstrøm. Hvis transkapillær blodstrøm er den eneste måten å dekke behovene til vevs- og organmetabolisme, er juxtacapillær blodstrøm et middel for å beskytte kapillærer mot stagnasjon. Under normale forhold åpner arteriovenøse anastomoser seg allerede når en person beveger seg i en vertikal stilling.

Alle de beskrevne perifere faktorene samlet sett skaper betingelser for likevekt mellom arteriell tilstrømning og venøs retur i horisontal tilstand eller i hvile. Denne likevekten endres når musklene i underekstremitetene begynner å arbeide. Blodtilstrømningen til de arbeidende musklene øker betydelig. Men også utstrømningen øker, siden den aktive faktoren for venøs retur er inkludert - den "muskel-venøse" pumpen. I følge J. Ludbrook er den "muskel-venøse" pumpen et system av funksjonelle enheter som består av myofasciale formasjoner, et segment av dype vener assosiert med det tilsvarende segmentet av overfladiske vener. Den "muskel-venøse" pumpen i underekstremitetene er en teknisk pumpe: det er en indre kapasitet - dype vener med kapillærer strengt orientert mot en enkelt retning av blodstrømmen - til hjertet; musklene fungerer som en motor, siden de, ved å trekke seg sammen og slappe av, endrer trykket på de dype venene, noe som gjør at kapasiteten deres noen ganger øker, noen ganger reduseres.

G. Fegan deler betinget den "muskel-venøse" pumpen i underekstremitetene inn i fire seksjoner: fotpumpe; leggpumpe; lårpumpe; magepumpe.

Plantarpumpen er av stor betydning. Selv om fotens muskler er relativt små i masse, blir blodutstrømningen her tydeligvis også fremmet av effekten av hele kroppens masse. Plantarpumpens arbeid øker effektiviteten til skinnebenspumpen, siden den fungerer synkront med den.

Skinnebenspumpen har blitt mest studert. Kapasiteten består av de bakre og fremre tibial- og peronealvenene. Blod fra arteriene går inn i kapillærlaget i muskler, subkutant vev og hud, hvorfra det samles opp av venoler. Under muskelkontraksjon, på grunn av sugevirkningen til de intramuskulære venene, fylles de med blod fra kapillærene og venolene i musklene, samt fra kutanvenene gjennom indirekte perforerende vener. Samtidig, på grunn av økningen i trykk som overføres av nærliggende formasjoner til de dype venene, frigjøres sistnevnte fra blod, som, med funksjonelle klaffer, forlater tibialvenene og inn i poplitealvenen. De distale klaffene tillater ikke blod å bevege seg i retrograd retning. Under muskelavslapning komprimeres de intramuskulære venene av muskelfibre. Blod fra dem, på grunn av klaffenes orientering, presses ut i tibialvenene. Indirekte perforerende vener lukkes av klaffer. Fra de distale delene av de dype venene suges også blod inn i de mer proksimale. Klaffene i de direkte perforerende venene åpnes, og blod strømmer fra de subkutane venene inn i de dype. For tiden skilles det mellom to funksjoner i aktiviteten til den "muskel-venøse" pumpen - drenering og evakuering.

Patologi i det venøse systemet i ekstremitetene er ledsaget av en forstyrrelse av evakueringskapasiteten til den "muskel-venøse" pumpen i leggen, som er ledsaget av en reduksjon i evakueringsindeksen (forholdet mellom gjennomsnittlig transporttid i hvile og gjennomsnittlig tid under belastning - en radiometrisk metode for å studere evakueringskapasiteten til den "muskel-venøse" pumpen): muskelarbeid akselererer enten ikke blodstrømmen i det hele tatt, eller bremser den til og med. Konsekvensen av dette er utilstrekkelig venøs retur, forstyrrelser ikke bare i perifer, men også i sentral hemodynamikk. Graden av dysfunksjon i det "perifere hjertet" bestemmer arten av kronisk venøs insuffisiens, som ledsager både åreknuter og posttrombotisk sykdom i underekstremitetene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]