Årsaker og patogenese av primær hyperaldosteronisme

Det følger etiopatisk og klinisk og morfologisk tegn på primær hyperaldosteronisme (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifikasjon).

1. Aldosteron-produserende adenom i binyrene er aldosterom (Conn's syndrom).
2. Bilateral hyperplasi eller adenomatose i binyrene.
   • Idiopatisk hyperaldosteronisme (ikke-undertrykt aldosteron-hyperproduksjon).
   • Usikker hyperaldosteronisme (selektivt undertrykt aldosteronproduksjon).
   • Glukokortikoid-undertrykt hyperaldosteronisme.
3. Aldosteron-produserende, glukokortikoid-undertrykt adenom. 
4. Karsinom i binyrene.
5. Vnadr-adrenal hyperaldosteronisme (eggstokkene, tarmene, skjoldbruskkjertelen).

Felles for alle former for primær hyperaldosteronisme er den lave aktiviteten av renin i plasma (ARP) og forskjellig - måleen og arten av uavhengigheten, det vil si evnen til å stimulere som følge av ulike regulatoriske effekter. Produksjonen av aldosteron som respons på stimulering eller undertrykkelse er også differensiert . "Autonomi" av hypersekresjon av aldosteron er mest perfekt i aldosteromer (Connes syndrom). En kompleks, heterogen gruppe er den primære hyperaldosteronismen i bilateral hyperplasi av binyrene, patogenesen av sine individuelle varianter er i stor grad udefinert.

Idiopatisk aldosteronisme (IG) er karakterisert ved relativ uavhengighet av aldosteron-sekresjon. Således bevirket ikke en signifikant økning i intravaskulært volum (2 liter innføring av isotonisk natriumklorid i 2 timer) ikke redusere nivået av aldosteron, og diett med lavt natriuminnhold (10 mmol / 24 timer) og mottak av aktive saluretika ikke stimulere ATM. Sammen med denne forandring av kroppsposisjon og ortostatisk last (4-timers gange), og direkte virkning på binyrene via ACTH, kalium og spesielt angiotensin II økning aldosteronsekresjon, og i noen tilfeller ATM. De fleste pasienter med idiopatisk hyperaldosteronisme ikke svare på administrering av Doxey reduksjon i aldosteron-sekresjon (quenchable hyperaldosteronisme), men en liten del beholder derav en normal reaksjon på en indirekte økning i intravaskulært volum, og administrering av preparatet reduserer nivået av aldosteron ( "ubestemte" aldosteronisme). Det er mulig at den relative uavhengighet av bilateral hyperplasi, adenomatosis spesielt binyrebarken, er et resultat av en tidligere langvarig stimulering. Derfor er gyldigheten av et slikt konsept som "sekundær-primær" hyperaldosteronisme. Det er en rekke hypoteser angående kilden til stimulering. Innflytelsen som kommer fra binyrene, spesielt fra medulla, avvises ikke. Det rapportert isolert fra blodet til pasienter med idiopatisk aldosteronisme aldosteronstimuliruyuschego faktor som antagelig syntetisert i det mellomliggende av den pituitære kjertel, genererer en betydelig mengde av peptid-derivater og proopiome-lanokortina - POMC. Deres aldosteronstimulerende effekt har blitt vist eksperimentelt. PMC er også en forløper og ACTH syntetisert i den fremre loben. Imidlertid, dersom nivået av POMC i begge lober like stimulert av kortikotropin-frigjørende faktor, følsomheten av negativ feedback-mekanisme når de administreres glukokortikoider mye lavere hormonproduksjon fra midten lobe. Disse data bringe sammen ved basislinjen og ACTH og hypotetisk aldosteronstimuliruyuschy faktor på midten av den pituitære kjertel peker imidlertid på en annen måte for deres regulering. Det er også kjent at dopamin og dens agonister hemme syntesen av aldosteron, er mye mer aktivt hormon som undertrykker produksjonen av det mellomliggende flik, enn den fremre. Sammen med de eksperimentelle data om involvering av mellomproduktet av den pituitære kjertel til patogenesen av idiopatisk hyperaldosteronisme det er klinisk bevis.

Eksistensen av glukokortikoidet hyperaldosteronisme ble først vist Suter-land et al. I 1966. Dette er en sjelden form for bilateral adrenal hyperplasi, som har alle de viktigste kliniske og biokjemiske egenskaper av primær hyperaldosteronisme, inkludert lav PRA, forekommer hovedsakelig hos menn, ofte er arvelig, noen ganger sporbar i tre generasjoner og overføres som en autosomal dominant egenskap . Mangelen på en absolutt sammenheng mellom ACTH og aldosteron sekresjon skaper mye usikkerhet i patogenesen av dette skjemaet, som det viser virkeligheten i kontroll av aldosteron sekresjon av ACTH. Innføringen av den sistnevnte fører til at stige, og bruken av glukokortikoider - redusert aldosteronnivået hos pasienter med glukokortikoid hyperaldosteronisme. Kjent også glyukokortikonezavisimye skjema aldosteronprodutsiruyuschih binyrebark adenomer.

Virkningen av aldosteron i primær hyperaldosteronisme manifesteres av sin spesifikke effekt på transport av natrium- og kaliumioner. Ved binding til reseptorer i mange sekretoriske organer og vev (nyretubulene, svettekjertler og spyttkjertler, tarmslimhinne), aldosteron kontroller og implementerer en kationbytter-mekanisme. I dette tilfellet bestemmes nivået av sekresjon og utskillelse av kalium og begrenses av volumet av reabsorbert natrium. Hyperproduksjon aldosteron, øker natrium reabsorpsjon induserer kaliumtapet, som i sin patofysiologisk virkning overlapper innflytelse reabsorb natrium og danner et kompleks metabolsk forstyrrelse ligger til grunn for klinikken primær hyperaldosteronisme.

Totalt tap med utarming av intracellulære lagre sitt kalium fører til en universell hypokalemi, klor og kalium-ekskresjon og erstatning inne i cellene til natrium og hydrogen fremme utviklingen av intracellulær acidose og gipokaliemicheskogo, hypokloremisk ekstracellulære alkalose.

Kalium mangel forårsaker noen funksjonelle og strukturelle forstyrrelser i organer og vev: nyre distale tubuli i glatt og tverrstripet muskulatur, sentrale og perifere nervesystem. Patologisk hypokalemi effekt på nevromuskulær eksitabilitet forsterket gipomag-Niemi resulterende bremse magnesium reabsorpsjon. Å undertrykke sekresjon av insulin, reduserer hypokalemi toleransen til karbohydrater og treffer den renale tubulære epitelet, noe som gjør dem motstandsdyktige overfor påvirkning av ADH. I dette tilfellet forstyrres en rekke nyrefunksjoner, og først og fremst reduseres deres konsentrasjonsevne. Hypervolemi forårsaker natriumretensjon, inhiberer produksjonen av renin og angiotensin II, øker følsomheten til forskjellige vaskulære pressor endogene faktorer, og, til slutt, bidrar til utvikling av hypertensjon. I hyperaldosteronisme forårsaket og adenom og hyperplasi i adrenal cortex, er nivåene av glukokortikoider, som regel, ikke overstiger det normale, selv i tilfeller hvor den morfologiske substratet av aldosteron hypersekresjon omfatter ikke bare elementer av glomerulær sonen, men også bjelken. Et annet mønster med karsinomer som er karakterisert ved intens blandet hyperkortisolisme og variabilitet i klinisk syndrom bestemmes av overvekt av visse hormoner (gluco- eller mineralkortikoider, androgener). Sammen med dette, kan den sanne hyperaldosteronisme bli drevet sterkt differensiert cancer i adrenal cortex med normal produksjon av glukokortikoider.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Obduksjon 

Morfologisk isoleres minst 6 morfologiske varianter av hyperaldosteronisme med lavt reninnivå:

1. med adenom i binyrebarken i kombinasjon med atrofi av den omgivende cortex;
2. med et adenom i binyrene i kombinasjon med hyperplasi av glomerulære og / eller bunt- og retikulære soner;
3. på grunnlag av primær kreft i binyrene;
4. med flere kortikale adenomatoser;
5. med isolert diffus eller fokal hyperplasi av den glomerulære sonen;
6. med knute diffus-nodulær eller diffus hyperplasi av alle områder av cortex.

Adenomer i sin tur - en variert type struktur, samt endringer i det omkringliggende binyrvevet. Endringer i binyrene hos pasienter med ikke-tumor former av lav-renin hyperaldosteronisme redusert til hyperplasi, diffus eller spredt nodulær ett, to eller alle hjernebark og / eller for virkningen av dette fenomen adenomatosis hvori lobulær hyperplasi ledsages av hypertrofi av cellene og deres kjerner, øket kjerne-plasma-forholdet, forsterknings cytoplasmatisk cytoplasma og en nedgang i innholdet av lipider i den. Histokjemisk for disse cellene er kjennetegnet ved høy aktivitet av steroidogenic enzymer, og reduksjon av innholdet av cytoplasmiske lipider hovedsakelig på grunn av kolesterolestere. Noduler som dannes for det meste i stråleområdet, først og fremst fra de ytre partier av elementene som danner psevdoatsinarnye eller alveolar struktur. Men celler i nodulære formasjoner har samme funksjonelle aktivitet som cellene som omgir deres cortex. Hyperplastiske forandringer fører til en 2-3 gangers økning i vekt og adrenal hypersekresjon alyyusterona begge binyrene. Dette observeres hos mer enn 30% av pasientene med hyperaldosteronisme og lav ARP. Bakgrunnen for en slik sykdom kan velges fra en rekke pasienter med primær hyperaldosteronisme aldosteronstimuliruyuschy faktor fra hypofysen, men det er ingen harde bevis på dette.