Behandling av prostataadenom

Nylig har behandlingen av prostataadenom utviklet seg raskt. Hvis det for 5 år siden praktisk talt ikke fantes noe reelt alternativ til kirurgisk behandling av prostataadenom (prostata), tilbys det i dag et bredt spekter av ulike metoder for å behandle denne sykdommen.

Behandling av prostataadenom er en imponerende liste og kan representeres av følgende klassifisering.

• Medikamentell behandling av prostataadenom (prostatakjertel).
• Kirurgisk behandling av prostataadenom (prostatakjertel).
  • Åpen adenomektomi.
  • TUR av prostata.
    • Transuretral elektroincisjon av prostata.
    • Transuretral elektrovaporisering av prostata
    • Metoder for transuretral endoskopisk laserkirurgi av prostata ( fordampning, ablasjon, koagulasjon, insisjon).
  • Minimalt invasive (alternative) metoder for behandling av prostataadenom (prostata).
    • Endoskopiske termiske metoder for prostataadenom (prostata).
      • Interstitiell laserkoagulasjon.
      • Transuretral nålablasjon.
    • Ikke-endoskopiske termiske metoder for prostataadenom (prostata).
      • Transrektal mikrobølgehypertermi.
      • Transuretral mikrobølge- (radiofrekvens) termoterapi.
      • Transuretral radiofrekvens termisk destruksjon.
      • Transrektal fokusert ultralyd termisk ablasjon.
      • Ekstrakorporal pyroterapi.
    • Ballongutvidelse.
    • Prostatastenter.

Tilstedeværelsen av et betydelig antall metoder som brukes til å behandle én sykdom indikerer at ingen av dem er ideelle og krever at dens plass i strukturen for behandling av prostataadenom bestemmes. Samtidig bestemmes metoden for behandling av prostataadenom i et spesifikt klinisk tilfelle av balansen mellom effektivitets- og sikkerhetsfaktorer, som sammen sikrer opprettholdelse av pasientens nødvendige livskvalitet.

Klinisk erfaring lar oss identifisere både individuelle og gruppekriterier for å velge pasienter med prostataadenom for behandling med en spesifikk metode:

• symptomenes art (irriterende/obstruktiv) og alvorlighetsgrad (IPSS/QOL);
• tilstedeværelse av komplikasjoner av prostata adenom;
• arten og omfanget av urodynamiske forstyrrelser i henhold til UFM-data, bestemmelse av mengden resturin og kompleks UDI (cystomanometri, «trykk-flyt»);
• størrelse, ekkostruktur og romlig geometri av prostata;
• tilstedeværelsen av samtidig (inkludert tilbakevendende) infeksjon i kjønnsorganene, primært kronisk prostatitt;
• tilstand og grad av lidelser i øvre urinveier og blære;
• pasientens generelle somatiske status, tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av samtidige sykdommer

Når man velger en behandlingsmetode for en spesifikk pasient, er det nødvendig å evaluere en rekke parametere. Først og fremst er det nødvendig å finne ut hvilke manifestasjoner av sykdommen som dominerer i det kliniske bildet av prostataadenom: irritative symptomer eller obstruktive, om de dynamiske eller mekaniske komponentene av obstruksjonen dominerer, og hva er graden av urodynamiske forstyrrelser. Svaret på disse spørsmålene vil tillate oss å forutsi sykdomsutviklingen med høy grad av pålitelighet og velge den behandlingsmetoden som er nødvendig for en gitt pasient.

Neste trinn i valg av behandlingsmetode er å bestemme graden av behandlingseffektivitet med et tilstrekkelig sikkerhetsnivå som kreves av en gitt pasient. Det er ikke alltid nødvendig å strebe etter å oppnå maksimal urinstrøm hos eldre pasienter hvis det er mulig å gi tilfredsstillende vannlatingsparametere med mindre midler, samtidig som man opprettholder en akseptabel livskvalitet. I et tidlig stadium av sykdommen kan medikamentell behandling og minimalt invasive metoder godt gi det nødvendige effektivitetsnivået med minimal risiko for komplikasjoner. Alternative metoder kan brukes både hos pasienter med moderate manifestasjoner av prostataadenom og hos somatisk belastede pasienter, der det er utrygt å bruke kirurgisk behandling.

Medikamentell behandling av prostataadenom

Legemidler inntar en viktig plass i strukturen for behandling av prostataadenom. Prinsippene for bruken av dem er basert på moderne konsepter om sykdommens patogenese. Hovedretningene for medikamentell behandling som brukes til å behandle prostataadenom kan representeres av følgende klassifisering.

• Alfa-adrenerge blokkere.
  • Ikke-selektiv.
  • Selektiv.
• 5-α-reduktasehemmere.
  • Syntetisk.
  • Av planteopprinnelse.
• Fytoterapeutiske midler.
• Kombinasjonsbehandling medikamentell behandling.

Alfa-adrenerge reseptorblokkere

I de senere år har det blitt viet mye oppmerksomhet til alfa-adrenerge reseptorblokkere, hvis bruk anses som en lovende retning i medikamentell behandling av prostataadenom. Grunnlaget for bruken av alfa-adrenerge blokkere ved prostataadenom er akkumulerte data om rollen til sympatiske reguleringsforstyrrelser i sykdommens patogenese. Studier har vist at alfa-adrenerge reseptorer hovedsakelig er lokalisert i blærehalsen, den prostatiske delen av urinrøret, kapselen og stroma i prostata. Stimulering av alfa-adrenerge reseptorer, som oppstår som et resultat av vekst og progresjon av prostataadenom, fører til en økning i tonusen i glatte muskelstrukturer i blærebasen, den bakre delen av urinrøret og prostata. Denne mekanismen er, ifølge de fleste forskere, ansvarlig for utviklingen av den dynamiske komponenten av obstruksjon ved prostataadenom.

Effekten av alfa-adrenerge blokkere avhenger av selektiviteten til virkningen på forskjellige reseptorsubtyper. Studier av adrenerge reseptorer i prostata har fastslått den dominerende rollen til alfa-adrenerge reseptorer i patogenesen av prostataadenom.

Videre identifisering av alfa-adrenoreseptorer lokalisert i ulike vev ved hjelp av farmakologiske og molekylærbiologiske metoder avdekket tre reseptorsubtyper. I følge den nye nomenklaturen som er vedtatt av Den internasjonale farmakologiske union, betegnes de som alfa-A, alfa-B og alfa-D i farmakologiske studier. En rekke studier har slått fast at alfa-A-subtypen, tidligere klonet som alfa-C, er tilstede i størst mengde i den menneskelige prostata og står for opptil 70 % av alle dens alfa-adrenoreseptorer. Denne subtypen er primært ansvarlig for sammentrekningen av glatte muskelelementer i prostata og har størst innvirkning på utviklingen av dynamisk obstruksjon i prostataadenom.

Bruk av alfablokkere reduserer tonusen i glatte muskelstrukturer i blærehalsen og prostata, noe som fører til en reduksjon i urinrørsmotstand og som en konsekvens infravesikal obstruksjon. Selv om det for øyeblikket er ukjent nøyaktig hvilken av reseptorsubtypene som er ansvarlig for regulering av blodtrykk og forekomsten av bivirkninger ved bruk av alfablokkere, antas det at det er alfa-B-subtypen som er involvert i sammentrekningen av glatte muskelelementer i veggene i de viktigste menneskelige arteriene.

Siden den første publiseringen av materiale om effektiviteten av alfablokkere i behandlingen av prostataadenom i 1976, har det blitt utført mer enn 20 studier av ulike legemidler med lignende effekter over hele verden. Studien av resultatene av bruk av alfablokkere hos pasienter med prostataadenom startet med ikke-selektive legemidler, som fentolamin. Det er fastslått at langvarig bruk av disse legemidlene i stadium I prostataadenom gjør det mulig å oppnå en effekt i 70 % av tilfellene. Imidlertid er bruken av ikke-selektive alfablokkere i dag begrenset på grunn av den hyppige forekomsten av bivirkninger fra det kardiovaskulære systemet, observert hos 30 % av pasientene.

For tiden brukes selektive alfa-adrenoblokkere som prazosin, alfuzosin, doksazosin og terazosin, samt den superselektive alfa1-adrenoblokkeren tamsulosin, med hell i klinisk praksis. Det skal bemerkes at alle (unntatt tamsulosin) har sammenlignbare kliniske effekter med tilnærmet samme antall bivirkninger.

Kontrollerte studier viser at ved bruk av alfablokkere er reduksjonen i symptomer omtrent 50–60 %. I noen tilfeller når den 60–75 %. Selektive alfablokkere påvirker både obstruktive og irritative symptomer på sykdommen. Studier med doksazosin og alfuzosin har vist en reduksjon i obstruktive symptomer på 43 og 40 % med en regresjon av irritative symptomer på henholdsvis 35 og 29 %. Alfablokkere er spesielt effektive hos pasienter med alvorlig pollakisuri på dagtid og natt, imperativ trang til å urinere med mindre eller moderate symptomer på dynamisk obstruksjon.

Mot bakgrunn av behandling med alfa-adrenoblokkere observeres en forbedring i urodynamiske parametere: en økning i Qmax med gjennomsnittlig 1,5–3,5 ml/s eller 30–47 %. en reduksjon i maksimalt detrusortrykk og åpningstrykk, samt en reduksjon i mengden resturin med omtrent 50 %. Dynamikken i disse urodynamiske parameterne indikerer en objektiv reduksjon i infravesikal obstruksjon under behandling med alfa-adrenoblokkere. Ingen pålitelig endring i prostatavolum ble registrert under behandling med disse legemidlene.

En serie studier med prazosin, alfuzosin, doksazosin, terazosin og tamsulosin har bevist sikkerheten og effektiviteten til alfablokkere ved langvarig (mer enn 6 måneder) bruk. For tiden er det observasjoner av bruk av alfablokkere i opptil 5 år. I dette tilfellet observeres vanligvis uttalt symptomatisk forbedring og dynamikk i objektive indikatorer i løpet av de første 2-4 ukene av bruk, og vedvarer i den påfølgende behandlingsperioden. Hvis en positiv effekt ikke kan oppnås etter 3-4 måneder, er videre bruk av disse legemidlene nytteløst. Det er nødvendig å bestemme seg for å velge en annen type behandling for adenom.

Det er viktig at alfablokkere ikke påvirker stoffskiftet og hormonkonsentrasjonene, og ikke endrer PSA-nivået. De ovennevnte legemidlene (doksazosin) kan ha en positiv effekt på blodets lipidprofil, og redusere nivået av lipoproteiner, kolesterol og triglyserider. I tillegg har alfablokkere en positiv effekt på kroppens toleranse for glukose, og øker insulinfølsomheten.

I følge statistikk er bivirkninger mot bakgrunnen av bruk av alfablokkere registrert hos 10–16 % av pasientene i form av uvelhet, svakhet, svimmelhet, hodepine, ortostatisk hypotensjon (2–5 %), takykardi eller takyarytmi. I noen observasjoner (4 %) ble det observert tilfeller av retrograd ejakulasjon. Samtidig nekter 5–8 % av pasientene videre behandling med alfablokkere på grunn av utvikling av bivirkninger. Dermed ble svimmelhet observert hos 9,1–11,7 % av pasientene som fikk terazozym, hos 19–24 % mens de tok doksazosin og hos 6,5 % behandlet med alfuzosin. Hodepine ble observert hos 12–14 % av pasientene under bruk av terazosin og hos 1,6 % under alfuzosin. En reduksjon i blodtrykk ble registrert hos 1,3–3,9 % av pasientene under behandling med terazosin. og også hos 8 og 0,8 % av pasientene som tok henholdsvis doxazosin og alfuzosin. Hjertebank og takykardi forekom hos henholdsvis 0,9 og 2,4 % av pasientene under behandling med terazosin og alfuzosin. Det bør tas i betraktning at hyppigheten av bivirkninger avhenger av dosen av legemidlet som brukes og varigheten av administrasjonen. Med økende behandlingsvarighet reduseres antallet pasienter som rapporterer bivirkninger, og for å redusere antallet bør behandling med prazosin. alfuzosin. doxazosin og terazosin startes med minimale startdoser, etterfulgt av en overgang til terapeutisk dosering. For prazosin er den 4–5 mg/dag (i 2 doser), for alfuzosin 5–7,5 mg/dag (i 2 doser), for doxazosin 2–8 mg/dag (enkeltdose), for terazosin - 5–10 mg/dag (enkeltdose).

Kliniske data om bruk av tamsulosin indikerer høy effekt av legemidlet, sammenlignbart med andre alfablokkere, med et minimalt antall bivirkninger. Ved behandling med tamsulosin observeres bivirkninger hos 2,9 % av pasientene. Samtidig ble det ikke observert noen effekt av legemidlet på blodtrykksdynamikken, og forekomsten av andre bivirkninger skilte seg ikke signifikant fra hos pasienter i placebogruppen. Gitt den høye effekten og den raske kliniske effekten, anses alfablokkere for tiden som førstelinjebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av prostataadenom (prostata): 5-α-reduktasehemmere

De vanligste metodene for behandling av prostataadenom inkluderer 5-α-reduktasehemmere (finasterid, dutasterid). For tiden er den største eksperimentelle og kliniske erfaringen knyttet til bruk av finasterid. Finasterid, som tilhører 4-azasteroider, er en kraftig konkurrerende hemmer av enzymet 5-α-reduktase, hovedsakelig type II, som blokkerer omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron på prostatanivå. Legemidlet binder seg ikke til androgenreseptorer og har ikke de bivirkningene som er karakteristiske for hormonelle midler.

Toksikologiske studier på mennesker har vist god toleranse for finasterid. Legemidlet ble først brukt på friske mannlige frivillige i 1986. Det finnes for tiden erfaring med bruk i 5 år eller mer uten noen signifikante bivirkninger.

Som et resultat av studiene ble den optimale dosen finasterid bestemt: 5 mg/dag. Hos pasienter som fikk finasterid i en dose på 5 mg/dag, ble det observert en reduksjon i nivået av dihydrotestosteron på 70–80 % etter 6 måneder. Samtidig var reduksjonen i prostatastørrelse etter 3 måneder 18 % og nådde 27 % etter 6 måneder. Qmax økte med 3,7 ml/s etter 6 måneder. I tillegg ble det observert en reduksjon i PSA på omtrent 50 % etter 3 måneder med finasteridbehandling. Deretter forblir PSA-konsentrasjonen lav, noe som korrelerer med aktiviteten til prostataceller. En reduksjon i PSA-innhold under finasteridbehandling kan komplisere rettidig diagnose av prostatakreft. Når man vurderer resultatene av en studie av PSA-innhold hos pasienter som tar finasterid over lengre tid, bør det tas i betraktning at PSA-nivåene i denne gruppen er dobbelt så lave som den tilsvarende aldersnormen.

Studier har vist at bruk av finasterid fører til en pålitelig reduksjon i risikoen for å utvikle akutt urinretensjon med 57 % og en reduksjon i sannsynligheten for kirurgisk behandling av prostataadenom med 34 %. Bruk av finasterid reduserer risikoen for prostatakreft med 25 %.

Kombinert behandling av prostataadenom (prostatakjertel)

I 1992 dukket de første rapportene opp om hvorvidt det var tilrådelig å bruke alfablokkere i kombinasjon med 5-α-reduktasehemmere hos pasienter med prostataadenom for å sikre rask forbedring av vannlatingen med påfølgende reduksjon av prostatavolum. Til tross for at denne tilnærmingen er patogenetisk begrunnet, gir studiene som er utført hittil ikke tilstrekkelig grunnlag for å bekrefte de kliniske fordelene ved kombinasjonsbehandling med alfablokkere (terazosin) og finasterid sammenlignet med alfablokker som monoterapi.

De distinkte og komplementære virkningsmekanismene til 5-α-reduktasehemmere og alfablokkere gir en sterk og rasjonell begrunnelse for kombinasjonsbehandling.

Data fra den storskala MTOPS-studien, som undersøkte kombinasjonen av finasterid og doksazosin, og COMBAT-studien, som evaluerte kombinasjonen av dutasterid og tamsulosin, indikerer en betydelig fordel med kombinasjonsbehandling sammenlignet med monoterapi med hvert legemiddel når det gjelder forbedring av symptomer, urinstrømningshastighet, pasientens livskvalitet og bremsing av sykdomsprogresjon.

Den moderne 5-α-reduktasehemmeren dutasterid (Avodart) hemmer aktiviteten til 5-α-reduktase-isoenzymer type I og II, som er ansvarlige for omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron, som er det viktigste androgenet som er ansvarlig for utviklingen av benign prostatahyperplasi.

Etter 1 og 2 uker med dutasterid i en dose på 0,5 mg per dag, synker medianverdiene for serumkonsentrasjonen av dihydrotestosteron med 85 og 90 %.

Data fra 4-årige, storskala, multisenter-randomiserte kliniske studier viser effekten og sikkerheten til avodart.

Dutasterid gir vedvarende symptomreduksjon og bremser sykdomsprogresjon hos pasienter med prostatavolum større enn 30 ml. Qmax og prostatavolum endres allerede innen den første måneden av behandlingen, noe som sannsynligvis skyldes hemming av begge typer 5-α-reduktase, i motsetning til det første legemidlet i denne gruppen, finasterid, som kun blokkerer type II 5-α-reduktase.

Langtidsbehandling av prostataadenom med avodart resulterte i fortsatt forbedring i total AUA-SI-skåre (-6,5 poeng) og Qmax (2,7 ml/s).

Avodart gir en signifikant reduksjon i både totalt prostatavolum og prostataovergangssonevolum (med 27 %) hos menn med benign prostatahyperplasi sammenlignet med placebo.

Studier viste også en 57 % reduksjon i risikoen for akutt urinretensjon og en 48 % reduksjon i behovet for kirurgi med Avodart sammenlignet med placebo.

Den internasjonale COMBAT-studien har nå fullført sin toårsperiode, og viser for første gang en signifikant fordel i symptombedring med kombinasjonsbehandling sammenlignet med monoterapi med hvert legemiddel i løpet av de første 12 månedene av behandlingen.

Forekomsten av legemiddelrelaterte bivirkninger hos pasienter som får dutasterid er vanligere tidlig i behandlingen av prostataadenom og avtar over tid.

Impotens, redusert libido, ejakulasjonsforstyrrelser, gynekomasti (inkluderer ømhet og forstørrelse av melkekjertlene) kan forekomme. Svært sjeldne: allergiske reaksjoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]