Behandling av septisk sjokk

Intensiv terapi for septisk sjokk utføres i fellesskap av en gjenopplivningslege og en fødselslege-gynekolog, om nødvendig, med involvering av en nefrolog, urolog og hematolog-koagulolog.

Gjennomføring av terapeutiske tiltak krever konstant (helst overvåking) observasjon. Det er nødvendig å utføre obligatorisk overvåking av kroppstemperatur, hudtilstand, respirasjonsfrekvens og puls, CVP- og hematokritindekser, EKG, timebasert diurese, syre-base- og elektrolyttsammensetning i plasma, proteinogram, innhold av nitrogenholdig avfall og bilirubin i blodet, koagulogram. Det er ønskelig å bestemme BCC og verdien av hjertets minuttvolum: Behandlingen utføres på en omfattende måte. Den er rettet mot å bekjempe sjokk og infeksjon, forebygge og behandle komplikasjoner av septisk sjokk: akutt nyre- og respirasjonssvikt og blødning på grunn av forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.

Sjokkbehandling bør fokusere på å gjenopprette blodstrømmen i vevet, korrigere metabolske forstyrrelser og opprettholde tilstrekkelig gassutveksling.

De to første oppgavene løses ved å utføre infusjonsbehandling, som må startes så raskt som mulig og utføres over lengre tid. For disse formålene settes et permanent kateter inn i en stor vene (vanligvis subclavia).

Siden hypovolemi oppstår ganske tidlig i septisk sjokk, som er en konsekvens av avviket mellom kapasiteten til det vaskulære laget og volumet av BCC, består kampen mot sjokk primært av å etterfylle BCC.

Dekstranderivater (400–800 ml reopolyglucin og/eller polyglucin) og polyvinylpyrrolidon (400 ml Hemodez) er å foretrekke som infusjonsmedier i de første stadiene av behandlingen. Disse legemidlene gjenoppretter og forbedrer blodets reologiske egenskaper og bidrar dermed til å redusere viskositet, eliminere stase og aggregering av dannede elementer, og forbedre mikrosirkulasjonen. I tillegg øker disse bloderstatningene BCC betydelig ved å tiltrekke seg interstitiell væske. En viktig fordel med disse infusjonsmediene er deres evne til å absorbere giftstoffer og fjerne dem fra kroppen.

Gelatinløsninger, spesielt avkalket gelatinol, som kan administreres opptil 1000 ml, finner sin plass i infusjonsbehandling for septisk sjokk. Dette legemidlet tolereres godt av pasienter, kan blandes med donorblod i alle proporsjoner uten å forårsake erytrocyttaggregasjon, og skilles raskt ut av nyrene, noe som letter avgiftning.

Ved infusjonsbehandling hos sjokkpasienter er det nødvendig å følge gjennomsnittlige doser av plasmaerstatninger, da uønskede bivirkninger av disse mediene kan oppstå ved overdosering. Stormolekylære dekstraner er i stand til å blokkere det retikuloendoteliale systemet, lavmolekylære dekstraner kan forårsake osmotisk nefrose. Gelatinol kan fremme frigjøring av histamin og ha en aggregerende effekt på blodceller.

For å øke kolloid-osmotisk trykk med det formål å transportere væske fra interstitiellrommet til blodbanen, brukes proteinpreparater: 400 ml 5-10 % albuminløsning, 500 ml protein. Disse preparatene eliminerer hypoproteinemi, som alltid er tilstede ved septisk sjokk, og har også en uttalt avgiftende effekt. Transfusjon av tørt og naturlig plasma er nyttig, noe som opprettholder osmotisk trykk godt og dermed fremmer gjenoppretting av basalcellekarsinom.

Blodtransfusjoner er ikke det primære middelet for å eliminere hypovolemi ved septisk sjokk. Blodtransfusjon, eller enda bedre, rød blodcellemasse, er nødvendig hvis hematokritindeksen er under 30. Vanligvis administreres en liten mengde blod eller rød blodcellemasse senest den tredje lagringsdagen (300-500 ml). Blodtransfusjoner utføres parallelt med infusjon av reologisk aktive plasmasubstitutter eller krystalloidløsninger i hemodilusjonsmodus. Den beste effekten oppnås ved å bruke "varmt" heparinisert blod. Hvis septisk sjokk kombineres med blødning, bør blodtransfusjonene tilsvare graden av blodtap.

Infusjonsbehandling inkluderer 10 % eller 20 % glukoseløsning i mengden 300–500 ml med tilstrekkelige doser insulin. Fordelen med konsentrerte glukoseløsninger er at de, samtidig som de fyller på kroppens energiforbruk, samtidig har en osmotisk vanndrivende egenskap, noe som er viktig i behandlingen av pasienter med septisk sjokk.

Hastigheten og mengden infusjonsvæske avhenger av pasientens respons på behandlingen. Puls, arterietrykk, sentralt venetrykk og minuttdiurese bør vurderes etter infusjon av hver 500 ml væske. Den totale mengden væske i løpet av den første dagen er vanligvis 3000–4500 ml, men kan nå 6000 ml. Volumet av infusjonsvæske bør sammenlignes med diurese, væsketap gjennom hud og lunger (700 ml–400 ml for hver grad av økning i kroppstemperatur), oppkast osv.

De viktigste kliniske kriteriene som indikerer eliminering av hypovolemi og gjenoppretting av sirkulerende blodvolum er normalisering av hudfarge, optimale CVP-verdier (5,0-100 mm H2O), tilstrekkelig diurese (mer enn 30 ml/t uten bruk av diuretika, 60-100 ml/t - med tvungen diurese). Hvis mulig, er det ønskelig å bestemme sirkulerende blodvolum og verdien av hjertets minuttvolum. Blodtrykket ved septisk sjokk kan forbli på relativt lave verdier i lang tid - 90 mm Hg. Det er ikke nødvendig å tvinge det til å øke med alle midler hvis det er tegn på forbedret mikrosirkulasjon (hudfarge, tilstrekkelig timediurese).

På bakgrunn av påfylling av BCC og forbedring av blodets reologiske egenskaper, er det nødvendig å bruke hjerte- og vasoaktive midler for å korrigere hemodynamikken og gjenopprette vevsblodstrømmen. Hjerteglykosider administreres intravenøst sammen med 20 ml av en 40 % glukoseløsning i vanlige doser: 0,5–1 ml av en 0,05 % strofantinløsning, eller 0,5–1 ml av en 0,06 % korglykonløsning, eller 1–2 ml av en 0,02 % celanid (isolanid)-løsning, 1–2 ml av en 0,025 % digoksinløsning. Etter eliminering av hypovolemi anbefales det å bruke en 0,5 % curantilløsning, som på grunn av en mulig reduksjon i systemisk arterielt trykk bør administreres sakte i en mengde på 2–4 ml. Curantil utvider koronarkarrene, øker myokardiets toleranse for hypoksi og hemmer i tillegg blodplateaggregering.

Små doser dopamin (dopamin) brukes med hell. Dette legemidlet øker blodtrykket, øker hjertekontraksjonene og øker hjertets minuttvolum. I tillegg reduserer små doser dopamin (1–5 mcg/(kg • min) renal vaskulær motstand, øker nyreblodstrømmen og glomerulær filtrasjon, noe som øker legemidlets effektivitet ved septisk sjokk. 5 ml 0,5 % dopaminløsning fortynnes i 125 ml isotonisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning og administreres intravenøst svært sakte med 2–10 dråper per minutt.

Etter påfylling av BCC-volumet, med vedvarende vasomotorisk kollaps, kan en langsom drypp av angiotensinamid brukes (forsiktig). Vanligvis startes infusjonen av legemidlet med en hastighet på 3–5 mcg/min, og dosen økes til 10–20 mcg/min om nødvendig. Når ønsket effekt er oppnådd (økning i blodtrykk til 90–100 mm Hg), kan den administrerte dosen reduseres. For å tilberede en konsentrasjon på 1 mcg/ml, løses 1 hetteglass (1 mg) av legemidlet opp i 1000 ml isotonisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning, og for en konsentrasjon på 2 mcg/ml – i 500 ml løsemiddel.

Ved behandling av septisk sjokk brukes vasodilatorer som eufyllin, papaverin, no-shpa eller complamine mye for å utvide perifere kar. Disse legemidlene foreskrives etter påfyll av basalcellekaret med obligatorisk overvåking av arterielle trykkverdier. Doseringen av legemidlene er vanlig: 5-10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin, 2 ml av en 2 % løsning av papaverin og 2-4 ml av en 2 % løsning av no-shpa. Complamine utvider arterioler og venoler svært aktivt. Samtidig, sammen med en reduksjon i perifer motstand, øker hjerteminuttvolumet. En 15 % løsning av legemidlet i en mengde på 2 ml administreres intravenøst svært sakte.

Betablokkere som anaprilin eller oksyprenolon forbedrer blodsirkulasjonen i lungene og bukorganene, optimaliserer koronar blodstrøm og letter lukkingen av arteriovenøse shunter. Disse egenskapene til legemidlene har blitt forsøkt brukt i behandling av pasienter med septisk sjokk. Imidlertid begrenser de negative inotrope og kronotrope effektene på hjertet deres anvendelsesområdet.

Spørsmålet om bruk av kortikosteroider for behandling av septisk sjokk er fortsatt omdiskutert. Litteraturdata og vår egen kliniske erfaring støtter disse legemidlene. Kortikosteroider forbedrer ikke bare hemodynamikken, men har også en positiv effekt på mange patogenetiske koblinger til septisk sjokk. Glukokortikoider, som øker hjerteminuttvolum, optimaliserer hjerteaktiviteten; har en moderat vasodilaterende egenskap, forbedrer mikrosirkulasjonen; reduserer strømmen av vevstromboplastin og forhindrer økning i blodplateaggregering, reduserer alvorlighetsgraden av DIC-syndrom. I tillegg svekker disse legemidlene effekten av endotoksin, stimulerer aktiviteten til enzymer involvert i oksidative prosesser, øker cellulær toleranse for oksygenmangel, fremmer membranstabilisering, forhindrer utvikling av lungesjokk og har antihistaminegenskaper.

Antisjokkeffekten av kortikosteroider manifesteres når middels og høye doser av legemidlet administreres. 250–500 mg hydrokortison administreres samtidig; eller 60–120 mg prednisolon, eller 8–16 mg deksametason. Etter 2–4 timer gjentas administreringen av legemidlet.

Kriteriene for effektiviteten av å inkludere kortikosteroider i et kompleks av terapeutiske tiltak er pasientens generelle tilstand, hudens farge og temperatur, blodtrykk og timebasert diurese.

1000–3000 mg hydrokortison eller tilsvarende mengder prednisolon og deksametason administreres daglig. Slike doser brukes i 1–2 dager, så det er ikke nødvendig å frykte en negativ effekt av eksogene kortikosteroider på binyrenes funksjonelle aktivitet og kroppens immunforsvar. Mangel på effekt på betydelige doser glukokortikoider (1000 mg hydrokortison eller tilsvarende mengder prednisolon eller deksametason) indikerer avanserte irreversible forandringer i vitale organer og er et dårlig prognostisk tegn. I slike tilfeller er det ikke behov for å fortsette steroidbehandlingen.

Med tanke på endringer i histamin-histaminase-systemet ved septisk sjokk, er det nødvendig å administrere antihistaminer: 1-2 ml 1 % difenhydraminløsning, 1-2 ml 2,5 % pipolfenløsning, 1-2 ml 2 % suprastinløsning eller 2 ml tavegil.

Sammen med normalisering av hemodynamikk bør infusjonsbehandling for septisk sjokk sikte på å korrigere syre-base- og elektrolytthomeostase.

Ved septisk sjokk utvikler metabolsk acidose seg ganske raskt, noe som i starten kan kompenseres av respiratorisk alkalose. For å korrigere acidose er det nødvendig å inkludere 500 ml laktasol, 500 ml Ringer-laktat eller 150–200 ml 4–5 % natriumbikarbonatløsning i infusjonsbehandlingen. Den nøyaktige mengden løsning bestemmes avhengig av baseunderskuddet (-BE).

For å forbedre oksidasjons-reduksjonsprosesser anbefales det å bruke en glukoseløsning med en tilstrekkelig mengde insulin og vitaminer: 1-2 ml 6 % vitamin B2-løsning, 1-2 ml 5 % vitamin B6-løsning, 400-500 mcg vitamin B12, 100-200 mg kokarboksylase, 5-10 ml 5 % askorbinsyreløsning. Det bør huskes at B-vitaminer ikke kan blandes i samme sprøyte. For å forbedre leverfunksjonen, i tillegg til vitaminer og koenzymer, anbefales det å bruke kolinklorid i en mengde på 200 ml som en 1 % løsning, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar eller andre hepatotrope midler.

Septisk sjokk fører raskt til elektrolyttubalanse. Allerede i de tidlige stadiene av utviklingen er det en reduksjon i innholdet av K-, Na-, Ca- og Mg-ioner i plasmaet. På den første behandlingsdagen er det nødvendig å korrigere mangelen på disse ionene ved intravenøs dryppinfusjon. For dette formålet kan du bruke Panangin i en mengde på 10–20 ml eller 4 % kaliumkloridløsning i en mengde på 10–20 ml, eller 4 % kaliumkloridløsning i en mengde på 50 ml med 400–500 ml isotonisk glukoseløsning. Ikke glem å tilsette 10 ml 10 % kalsiumkloridløsning eller 100 ml 1 % løsning av samme legemiddel. Vellykket bruk av en energisk polyionisk løsning med følgende sammensetning er rapportert: 3 g kaliumklorid, 0,8 g kalsiumklorid og 0,4 g magnesiumklorid tilsettes til 1 liter 25 % glukoseløsning. Tilstrekkelige doser insulin må administreres. Behovet for ytterligere administrering av elektrolyttløsninger bør bekreftes av laboratoriedata, og det bør utvises spesiell forsiktighet ved tegn på akutt nyresvikt.

Parallelt med gjenoppretting av hemodynamiske forstyrrelser og korrigering av metabolske forstyrrelser, er det av stor betydning å sikre tilstrekkelig oksygenering. Oksygentilførsel bør starte fra de første minuttene av behandlingen, ved bruk av alle tilgjengelige metoder for dette, inkludert kunstig lungeventilasjon (ALV). En absolutt indikasjon for ALV er et fall i P02 _under 8–9,3 kPa (60–70 mm Hg) under inhalasjon av 100 % oksygen gjennom en maske.

Sammen med antisjokktiltak er en integrert del av intensivbehandling for septisk sjokk kampen mot infeksjon.

Hvis årsaken til sepsis er kjent, utføres målrettet terapi, som antipseudomonal (antipseudomonal) terapi. I de aller fleste tilfeller, på grunn av mangel på tilstrekkelig bakteriologisk testing, utføres imidlertid empirisk behandling av sepsis, som ofte er vellykket på grunn av forskrivning av legemidler med bredest mulig virkningsspekter. Dermed var initial empirisk antimikrobiell terapi hos pasienter med sepsis effektiv i 91 % av tilfellene og ble utvidet etter at resultatene av bakteriologisk blodprøve ble kjent.

Behandlingen utføres med maksimale enkeltdoser og daglige doser, varigheten er 6–8 dager. Behandlingen fortsetter til kroppstemperaturen er normalisert i minst 3–4 dager. I noen tilfeller er det nødvendig å bytte antibiotika og fortsette behandlingsforløpet.

Jeg vil igjen understreke at konservativ behandling kun er effektiv ved kirurgisk sanering av det purulente fokuset, og vedvarende og spesielt økning i kliniske tegn på rus og andre manifestasjoner av den smittsomme prosessen mot bakgrunnen av tilstrekkelig antibakteriell terapi kan indikere operasjonens ikke-radikale natur eller forekomsten av store pyemiske foci, noe som krever deres identifisering og sanering.

I klinisk praksis brukes følgende legemidler eller kombinasjoner av disse med hell til å behandle sepsis:

• monoterapi med beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere - TIC/CC - tikarcillin/klavulansyre (timentin) i en enkeltdose på 3,1 g, daglig dose på 18,6 g;
• tredje generasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler, for eksempel cefotaksim (claforan) + klion (metronidazol) eller ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaksim (claforan) i en enkeltdose på 2 g, en daglig dose på 6 g, en kurdose på 48 g;
  • aminoglykosider, cefalosporiner (III generasjon), ampicillin + sulbactam, amoksicillin + klavulansyre, piperacillin + tazobaktam, ticarcillin + klavulansyre.
  • ceftazidim (Fortum) i en enkeltdose på 2 g, daglig dose på 6 g, kurdose på 48 g;
  • klion (metronidazol) i en enkeltdose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, kurdose på 4,5 g;
• kombinasjoner av linkosaminer og aminoglykosider, for eksempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkeltdose på 0,9 g, daglig dose på 2,7 g; clindamycin i en enkeltdose på 0,9 g, daglig dose på 2,7 g; gentamicin i en daglig dose på 0,24 g; netromycin i en daglig dose på 0,4 g, kurdose på 2,0 g intravenøst;
• monoterapi med meropenem, for eksempel: meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g; gienam i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g.

Sammen med antibiotika anbefales bruk av antiseptiske midler i spesielt alvorlige tilfeller: dioksidin opptil 1,2 g/dag – 120 ml 1 % løsning intravenøst eller furagin opptil 0,3–0,5 g/dag.

Infusjonsbehandling for sepsis har som mål å opprettholde sirkulerende blodvolum, tilstrekkelig vevsperfusjon, korrigere homeostaseforstyrrelser og dekke energibehovet.

På grunn av utbredelsen av katabolske prosesser hos pasienter med sepsis, er kroppens energibehov under parenteral ernæring 200–300 g glukose/dag med insulin og minst 1,5 g/kg protein.

De etterfylles ved infusjoner av krystalloider (glukoseløsninger med insulin, glukasteryl, ionosteryl), kolloider (hovedsakelig løsninger av oksyetylstivelse-plasmasteryl, 6 og 10 % HAES-steryl), løsninger av ferskfrosset plasma og albumin. Infusjonsvolumet er individuelt og bestemmes av arten av det sentrale venetrykket og mengden diurese. I gjennomsnitt administreres 2–2,5 liter infusjonsmedium.

Antibakteriell behandling for septisk sjokk er haster. Det er ikke tid til å identifisere floraen og bestemme dens følsomhet for antibiotika, så behandlingen starter med introduksjon av bredspektrede antibiotika. Doseringene er vanligvis betydelig høyere enn gjennomsnittet. Benzylpenicillin-natriumsalt administreres opptil 40 000 000–60 000 000 IE per dag intravenøst i 2–3 doser. Benzylpenicillin-kaliumsalt administreres kun intravenøst ved laboratoriebekreftet hypokalemi. Det bør tas i betraktning at 1 000 000 IE benzylpenicillin-kaliumsalt inneholder 65,7 mg kalium, dvs. at 25 000 000 IE av antibiotikumet kan dekke kroppens minimumsbehov for kalium daglig.

Semisyntetiske penicilliner er mye brukt. Meticillin-natriumsalt administreres med 1-2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst. For intravenøs dryppinfusjon fortynnes hvert gram av legemidlet i 100 ml isoton natriumkloridløsning. Maksimal daglig dose er 12 g. Oksacillin og dikloksacillin-natriumsalt brukes med 1 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst (for intravenøs dryppadministrasjon fortynnes legemidlet i 100 ml isoton natriumkloridløsning), maksimal daglig dose er 6 g. Ampicillin-natriumsalt (pentreksil) brukes med 1,5-2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst med 20 ml isoton natriumkloridløsning; maksimal daglig dose er 12 g. Karbenicillin-dinatriumsalt (pyopen) administreres med 2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst i 40 ml isoton natriumkloridløsning; daglig dose er 12 g.

Når man velger et legemiddel, bør man huske at ampicillin og karbenicillin har det bredeste virkningsspekteret. Meticillin, dikloksacillin og oksacillin er preget av resistens mot penicillinase, derfor har de en uttalt effekt på mikroorganismer som produserer penicillinase. Karbenicillin har en bakteriedrepende effekt på Pseudomonas aeruginosa, som er resistent mot andre antibiotika i penicillinserien.

Legemidler i cefalosporingruppen brukes med hell. Cefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol) og cefaleksin foreskrives med 1 g hver 4. time eller 2 g hver 6. time intramuskulært eller intravenøst; maksimal dose er 8 g.

Aminoglykosidantibiotika har et bredt spekter av antimikrobiell virkning. Maksimal daglig dose er: kanamycinsulfat - 2 g (0,5 g administrert hver 6. time); gentamicinsulfat - 240 mg (legemidlet administreres 80 mg hver 8. time); tobramycinsulfat brukes i samme doser; amikacin (semisyntetisk kanamycinsulfat) - 2 g (0,5 g administrert hver 6. time). Aminoglykosider administreres vanligvis intramuskulært, men i tilfeller av alvorlig sepsis er intravenøs dryppadministrasjon mulig i 2-3 dager. En enkelt dose av legemidlet fortynnes i 200 ml isotonisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning; administreringshastigheten er 60-80 dråper per minutt.

Natriumsuccinat levomycetin (kloramfenikol) har ikke mistet sin betydning i antibakteriell behandling av septisk sjokk; det kan brukes intravenøst eller intramuskulært med 1 g hver 6.-8. time; maksimal daglig dose er 4 g. I tillegg til de ovennevnte velprøvde legemidlene er det mulig å bruke de nyeste generasjonene av bredspektrede antibiotika.

Doseringen av legemidlene bestemmes i stor grad av nyrenes utskillelsesfunksjon. Ved normal, og spesielt høy diurese, brukes maksimale mengder antibiotika.

For å forsterke den antimikrobielle effekten og utvide virkningsspekteret, kan antibiotika kombineres med hverandre. Når man velger en kombinasjon av legemidler, er det nødvendig å ta hensyn til arten av deres interaksjon (likegyldig, additiv, serotonin eller antagonistisk), den sannsynlige summen av bivirkningene og muligheten for intravenøs administrering av minst én av dem. De mest brukte kombinasjonene av antibiotika er: ampicillin med oksacillin, naturlige og semisyntetiske penicilliner med aminoglykosider, cefalosporiner med aminoglykosider, kloramfenikol med gentamicin eller lincomycin.

Med tanke på den utbredte forekomsten av anaerob infeksjon, bør metronidazolpreparater (100 ml 0,5 % løsning 2–3 ganger daglig) inkluderes i komplekset av antibakterielle midler.

Som kjent inkluderer kampen mot infeksjon eliminering av smittekilden. I kirurgisk praksis er spørsmålet om tidlig og fullstendig fjerning av det septiske fokuset uten tvil. Det er ikke så lett å løse spørsmålet om å eliminere smittekilden i gynekologisk praksis hvis denne kilden er livmoren. Derfor anbefaler mange høyt autoritative forfattere innen sjokk forårsaket av septisk abort samtidig med massiv antisjokk- og antibakteriell terapi å utføre nøye instrumentell tømming av livmoren. Andre forfattere mener at manipulasjoner i livmorhulen påvirker forløpet av septisk sjokk negativt og forverrer prognosen. Vår erfaring bekrefter faren ved slike inngrep. Selvfølgelig er oppfatningen om at den konstante strømmen av mikroorganismer eller deres giftstoffer inn i pasientens blodomløp er mye farligere enn deres engangsgjennombrudd under instrumentell tømming av livmoren, forlokkende. Klinisk praksis viser imidlertid at ved septisk sjokk, spesielt når det utvikler seg i fosterhallen til en abort utenfor sykehus, er infeksjonen sjelden begrenset til fosterets egg. Mye oftere er myomstrier, livmorvener involvert i prosessen, eller infeksjonen går utover livmoren. I slike tilfeller fører ikke instrumentell fjerning av egget til ønsket effekt.

Erfaring fra gynekologisk praksis viser at tilnærmingen til å eliminere smittekilden ved septisk sjokk bør være strengt individuell. Ved infisert tidlig spontanabort, i fravær av tegn på en betennelsesprosess i myometrium og utenfor livmoren, er tømming av livmorhulen ved forsiktig utskrapning akseptabelt; utskrapning er absolutt indisert ved blødning som ikke er en konsekvens av DIC-syndrom. Ved sen spontanabort elimineres det infiserte egget ved å utføre fødselsstimulerende behandling med intravenøs dryppadministrasjon av oksytocin eller prostaglandiner; den beholdte morkaken fjernes instrumentelt.

Den mest radikale måten å bekjempe smittekilden på er å fjerne livmoren. Denne operasjonen bør benyttes når intensiv sjokkbehandling, utført i 4-6 timer, ikke lykkes. Hovedforskjellen mellom septisk sjokk og andre typer sjokk er utviklingshastigheten for dype og irreversible forandringer i vitale organer, så tidsfaktoren er av avgjørende betydning ved behandling av slike pasienter. Forsinkelse i radikal fjerning av det septiske fokuset, forbundet med både å overvinne den moralske barrieren for uunngåeligheten av livmorfjerning hos unge kvinner og behovet for kirurgisk inngrep hos pasienter i en ekstremt alvorlig tilstand, kan koste pasienten livet. Den foretrukne operasjonen er fjerning av livmoren med fjerning av egglederne, drenering av parametrium og bukhulen. I noen tilfeller, hos pasienter i en ekstremt alvorlig tilstand, i fravær av makroskopisk uttrykte forandringer i livmorvevet, er supravaginal amputasjon av livmoren tillatt. Fjerning av egglederne og drenering av bukhulen er også obligatorisk i disse tilfellene.

Utviklingen av septisk sjokk mot bakgrunnen av begrenset eller diffus peritonitt krever absolutt kirurgisk inngrep, fjerning av smittekilden (livmor, vedheng) med bred drenering av bukhulen.

Korrigering av immunforstyrrelser hos pasienter med sepsis

Immunterapi for sepsis er ekstremt kompleks og kan kun utføres effektivt og målrettet med passende immunologiske studier, helst av en immunolog, siden enhver kobling i immunsystemet eller mange av dets koblinger kan bli svekket.

Ved mangel på cellulære faktorer (T-systemet) anbefales det å administrere leukocytsuspensjon (3–4 doser à 300 ml) og humant leukocyttinterferon i en dose på 10 000–20 000 IE. Ved mangel på humorale immunitetsfaktorer (B-systemet) er det effektivt å bruke spesifikt hyperimmunplasma 5–7 ml/kg, opptil 10 doser per kur. For behandling av kombinert immunsvikt anbefales det å bruke leukocytsuspensjon, tymuspreparater – T-acgavin, tymalin. Ved kombinert mangel på T- og B-lymfocyttsubpopulasjoner eller en økning i sirkulerende immunkomplekser i plasma, anbefales hemosorpsjon, som har en immunmodulerende effekt, ifølge forfatterne.

Hvis patogenet er kjent, er bruk av passende spesifikke immuniserte serum (antistafylokokk-, antipseudomonal-) effektivt.

Nylig har det vært rapporter i litteraturen om effektiviteten av patogenetiske behandlingsmetoder, noe som absolutt er et svært oppmuntrende faktum. Dette er bruken av polyklonale immunoglobuliner (pentaglobin) ved høye konsentrasjoner av endotoksin i plasmaet til pasienter med gramnegative septisk-toksiske sykdommer.

Tallrike studier har rapportert vellykket bruk av monoklonale antistoffer mot endotoksin og individuelle cytokiner som er i stand til å binde TNF, IL-1 og IFN-gamma i behandlingen av sepsis og dens komplikasjoner.

Symptomatisk behandling brukes hos alle pasienter med sepsis. Den er individuell og inkluderer bruk av smertestillende midler, antihistaminer, antispasmodika, beroligende midler, vitaminer, koenzymer, midler som forbedrer vevsvaskularisering og reparasjonsprosesser, og, hvis indisert, kardiale, hepatotrope og nevrotrope midler.

Eliminering av hemokoagulasjonsforstyrrelser oppnås ved å foreskrive blodproteasehemmere: gordox i en dose på 300 000–500 000 U, contractal i en dose på 800 000–1 500 000 U, eller trasylol i en dose på 125 000–200 000 U per dag.

Heparinadministrasjon anbefales kun under kontroll av koagulogram eller aggregogram ved kronisk DIC-syndrom og økte blodaggregeringsegenskaper. Gjennomsnittlig heparindose er 10 tusen enheter per dag (2,5 tusen enheter x 4 ganger subkutant).

For tiden er det mer effektivt å foreskrive langvarige lavmolekylære analoger av heparin - fraxiparin med 0,4 ml én gang daglig eller clexane med en dose på 20 mg (0,2 ml) én gang daglig. De administreres subkutant i den fremre eller posterolaterale regionen av bukveggen i midjehøyde. Ved administrering av legemidler må en rekke betingelser overholdes: ved injeksjon må nålen plasseres vertikalt og føres gjennom hele hudtykkelsen, klemmes fast i en fold; injeksjonsstedet må ikke gnides. For overvektige pasienter som veier mer enn 100 kg, dobles dosene av heparin og dets analoger.

Alle pasienter får foreskrevet platehemmende midler. Reopolyglucin er inkludert i infusjonsbehandlingen, og curantil (trental) brukes også. Sistnevnte er inkludert i infusjonsmediet med et gjennomsnitt på 100–200 mg/dag, og om nødvendig (umulighet for å bruke direkte antikoagulantia) kan dosen økes til 500 mg/dag med gradvis introduksjon av legemidlet.

Bruk av ferskfrossen plasma bidrar også til å eliminere koagulasjonsforstyrrelser, mens ferskfrossen plasma er et universallegemiddel som eliminerer både hypo- og hyperkoagulasjon, og er indisert for alle pasienter med sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Ekstrakorporale metoder for avgiftning

Indikasjoner for bruk av ekstrakorporale avgiftningsmetoder hos pasienter med sepsis er:

• progresjon av akutt leversvikt;
• toksiske manifestasjoner fra sentralnervesystemet (rusdelirium, komatøs tilstand);
• ineffektiviteten av konservativ terapi.

Ekstrakorporale avgiftningsmetoder brukes hos pasienter med alvorlig multiorgansvikt. Valg av avgiftningsmetode avhenger av oppgavene som må løses, som regel basert på alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (alvorlig eller svært alvorlig), og viktigst av alt, av sykehusets tekniske kapasitet. Hvis metoden med ultrafiolett bestråling av blod (UVI) er tilgjengelig og bør brukes mye for behandling av purulente pasienter på nesten alle sykehus, er det nødvendig å bruke passende avdelinger på tverrfaglige sykehus for behandling med andre metoder.

Dermed er sepsis den alvorligste komplikasjonen av den purulente prosessen, hvis behandling er vanskelig og ikke alltid effektiv. Derfor er det ekstremt viktig å utføre alle forebyggende tiltak for denne formidable komplikasjonen i tide, hvorav de viktigste er deteksjon og sanering av det purulente fokuset.

Som nevnt ovenfor, bør komplekset av terapeutiske tiltak for septisk sjokk inkludere midler som forhindrer utviklingen av akutt nyresvikt eller letter elimineringen av den. Forebygging av akutt nyresvikt oppnås ved rask og tilstrekkelig påfylling av basalcellekarboksylen (BCC) ved å inkludere reologisk aktive væsker og midler (reopolyglucin, polyglucin, hemodez, trental) i infusjonsmediet, etterfulgt av intravenøs administrering av 10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin, 2-3 ml av en 2 % løsning av no-shpa og 40 mg lasix.

Ved akutt nyresvikt gis førstehjelp av en gynekolog sammen med en gjenopplivningsleder. Videre behandlingsforløp justeres av en nefrolog, eller pasienten overføres til riktig avdeling. Behandling av akutt nyresvikt begynner med påfyll av basalcellekarsinom (BCC), hvor løsninger som forbedrer mikrosirkulasjonen brukes: reopolyglucin, polyglucin, hemodez. Deretter foreskrives midler som lindrer vaskulære spasmer: 5-10 ml av en 2,4 % løsning av eufyllin og 2-4 ml av en 2 % løsning av no-shpa administreres hver 4. time. En glukose-novokainblanding kan brukes (250 ml av en 20 % glukoseløsning, 250 ml av en 0,25 % løsning av novokain og 12 U insulin). Diuretika brukes parallelt med vasoaktive midler. Saluretisk lasix administreres med 80-120 mg hver 3.-4. time. Det hurtigvirkende osmotiske diuretika mannitol administreres som en 15 % løsning i en mengde på 200 ml. Ved positiv diuretisk effekt fortsettes infusjonsbehandlingen i samsvar med mengden urin som skilles ut. Hvis det ikke er noen effekt på administreringen av mannitol, må hastigheten på væskeinfusjonen reduseres, og for å unngå intercellulært ødem i parenkymatøse organer, bør osmotiske diuretika ikke brukes igjen. Vedvarende anuri med et påfyllt sirkulerende blodvolum dikterer en obligatorisk begrensning av den infunderte væsken til 700–1000 ml/dag.

Ved septisk sjokk er akutt nyresvikt i oligoanuri-stadiet karakterisert ved rask utvikling av azotemi og hyperkalemi, derfor må minst 500 ml av en 20 % glukoseoppløsning med insulin inkluderes i infusjonsbehandlingen. Glukose hemmer proteinkatabolisme og bidrar også til å redusere hyperkalemi. En 10 % løsning av kalsiumglukonat eller -klorid og en 4-5 % løsning av natriumbikarbonat brukes også som motgift mot kalium. For å forbedre fjerningen av nitrogenholdig avfall, sammen med tiltak som normaliserer nyrefunksjonen, bør man ikke glemme enkle metoder som mageskylling med en natriumbikarbonatløsning etterfulgt av innføring av Almagel og sifonklyster med en natriumbikarbonatløsning.

Konservativ behandling av akutt nyresvikt kan kun brukes ved langsom økning i azotemi og dyselektermi. Generelt aksepterte indikasjoner for overføring av en pasient til hemodialyseavdelingen for kunstig nyre er: økning i serumkaliumnivået til 7 mmol/l eller mer, ureanivå - opptil 49,8 mmol/l eller mer, kreatininnivå - opptil 1,7 mmol/l eller mer, pH mindre enn 7,28, BE - 12 mmol/l, hyperhydrering med lunge- og hjerneødem.

For å forebygge og behandle akutt respirasjonssvikt er følgende tiltak nødvendige:

• streng korreksjon av vannbalansen, som på den ene siden består i rettidig påfyll av basalcellekarsinom og på den andre siden i forebygging eller eliminering av hyperhydrering;
• opprettholdelse av det nødvendige nivået av onkotisk blodtrykk gjennom administrering av proteinpreparater;
• rettidig bruk av kortikosteroidbehandling;
• obligatorisk hjertebehandling og bruk av vasodilatorer;
• tilstrekkelig oksygenering, og hvis hypoksi øker, rettidig overgang til mekanisk ventilasjon.

Dermed tjener alle de viktigste tiltakene som tar sikte på å eliminere septisk sjokk til å eliminere symptomene på akutt respirasjonssvikt.

DIC-syndromet er et viktig ledd i patogenesen til septisk sjokk, derfor består forebygging av blødning forbundet med det, inkludert livmorblødning, i hovedsak av rettidig og tilstrekkelig behandling av sjokk med sikte på å optimalisere vevsperfusjon. Inkludering av heparin som et spesifikt antikoagulant i behandlingskomplekset er ikke udiskutabelt. Til tross for alle de positive egenskapene til heparin, inkludert dets evne til å øke kroppens motstand mot vevshypoksi og virkningen av bakterielle toksiner, bør bruken av dette antikoagulant være strengt individuell. Vanligvis utføres behandlingen av en hematolog under kontroll av et koagulogram, med tanke på DIC-stadiet og pasientens individuelle følsomhet for heparin.

De antikoagulerende og antitrombotiske effektene av heparin er assosiert med innholdet av antitrombin III, hvis nivå synker ved septisk sjokk, derfor må heparinbehandling kombineres med transfusjon av ferskt donorblod i en mengde på 200-300 ml.

Behandling av det sene stadiet av septisk sjokk med forekomst av hemoragisk syndrom, inkludert livmorblødning, krever også en differensiert tilnærming. Ved sepsis opplever pasientens kropp, selv etter sanering av smittekilden, en alvorlig dobbel hemostaseforstyrrelse: utbredt intravaskulær blodkoagulasjon med nedsatt mikrosirkulasjon i organene og påfølgende uttømming av hemostasemekanismer med ukontrollert blødning.

Avhengig av koagulogramresultatene utføres substitusjonsterapi («varmt» donorblod, frysetørket plasma, tørt, naturlig og ferskfrossent plasma, fibrinogen) og/eller antifibrinolytiske legemidler (contrycal, gordox) administreres.

Kriteriene for effektiviteten av kompleks terapi for septisk sjokk er forbedret pasientens bevissthet, forsvinning av cyanose, oppvarming og rosafarging av huden, redusert takykardi og dyspné, normalisering av sentralt venetrykk og arterielt trykk, økt vannlatingsfrekvens og eliminering av trombocytopeni. Avhengig av alvorlighetsgraden av septisk sjokk assosiert med mikrofloraens egenskaper og mikroorganismens reaktivitet, aktualiteten av oppstart og tilstrekkelighet av terapien, skjer normaliseringen av ovennevnte indikatorer innen få timer eller flere dager. Imidlertid bør det å bringe pasienten ut av sjokk ikke tjene som et signal for slutten av intensiv terapi for den purulent-septiske sykdommen som forårsaket utviklingen av sjokk. Målrettet antibakteriell, avgiftende og hemostimulerende terapi, påfyll av energiressurser og økning av kroppens eget forsvar, normalisering av syre-base-balanse og elektrolytt-homeostase bør fortsette inntil den infeksjonsfulle prosessen er fullstendig eliminert.

Etter utskrivelse fra sykehuset trenger pasienten poliklinisk observasjon i 5 år for raskt å identifisere og behandle mulige langsiktige konsekvenser av septisk sjokk: kronisk nyresvikt, Sheehans syndrom, diencefalisk syndrom som Itsenko-Cushings sykdom, diabetes, Waterhouse-Friderichsens syndrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]