Cøliaki (glutenenteropati) - Årsak

Årsaken til utviklingen av glutenenteropati (cøliaki) er en medfødt mangel eller redusert produksjon i tynntarmen av et enzym som bryter ned gluten. Gluten finnes i korn - hvete, rug, bygg, havre.

Glutenintoleranse er arvelig og forekommer hos 0,03 % av befolkningen. 80 % av pasientene har histokompatibilitetsantigenene HLA-B8 og HLA-DW3, som overføres recessivt.

Arvelig glutenintoleranse forekommer i 0,03 % av tilfellene i den generelle befolkningen. Hyppigheten varierer i forskjellige land. Den er vanligst (1:300) i Vest-Irland. Ifølge forskning er glutenintoleranse ganske sjelden blant den voksne befolkningen i den sentrale delen av landet vårt.

Patogenesen av cøliaki

Det finnes tre hypoteser angående mekanismen bak glutens skadelige effekt:

1. cøliaki oppstår som et resultat av en immunologisk reaksjon på gluten i kosten;
2. genetiske faktorer fremmer de negative effektene av gluten;
3. Cøliaki er en metabolsk lidelse der ufullstendig fordøyelse av gluten fører til opphopning av giftige stoffer som skader slimhinnen.

Immunmekanismenes rolle i patogenesen av cøliaki fremgår av det økte innholdet av immunglobuliner og lymfocytter i det rette laget av tynntarmsslimhinnen hos pasienter med ubehandlet cøliaki-enteropati. Jejunalslimhinnen hos disse pasientene syntetiserer betydelig mer IgA og IgM sammenlignet med kontrollgruppen, hvis biopsier ble behandlet med gluten in vitro. Noen ganger øker bare nivået av serum-IgA, selv om tilfeller av cøliaki-enteropati med selektiv IgA-mangel er beskrevet. Ved cøliaki-enteropati har prosentandelen immunglobuliner syntetisert av tynntarmsslimhinnen antiglutenspesifisitet. Dette tyder på at tarmen reagerer på effekten av gluten ved å produsere antiglutenantistoffer. Sirkulerende antistoffer mot glutenfraksjoner oppdages i blodserumet hos mange pasienter. Noen forfattere anser deres forekomst som en uspesifikk reaksjon på passasje av ufullstendig spaltede glutenprodukter gjennom tarmepitelet med økt permeabilitet og som en slags cellulær overfølsomhet for gluten. Det antas at gluten aktiveres av en "endogen effektormekanisme" som bidrar til dens lokale toksiske effekt ved gluten-enteropati.

Endringer i cellulært immunforsvar kan spille en viss rolle i patogenesen av cøliaki. Dette fremgår av en markant økning i antall T-lymfocytter i det rette laget av tynntarmslimhinnen og blant interepiteliale lymfocytter, hvor antallet er betydelig økt ved ubehandlet cøliaki, inkludert i endetarmsslimhinnen. Det antas at sensibiliserte T-lymfocytter produserer lymfokiner som respons på effekten av gluten, noe som bidrar til skade på slimhinnen.

Muligheten for kortikosteroidhormoner' involvering i sykdommens patogenese diskuteres. Tilsetning av hydrokortison til vevskulturen i jejunal slimhinne hos pasienter med ubehandlet cøliaki-enteropati kan undertrykke de skadelige effektene av gluten på vev. Klinisk og morfologisk forbedring under påvirkning av kortikosteroider er assosiert med uspesifikk undertrykkelse av betennelse og effekten på sekundær binyreinsuffisiens. En rekke forfattere anser cøliaki som en spesifikk form for allergisk eller infeksiøs (adenovirus) tarmskade.

Rollen til genetiske faktorer i utviklingen av cøliaki er også utvilsom. Dette fremgår av det betydelig høyere antallet tilfeller av sykdommen hos slektninger til pasienter sammenlignet med kontrollpopulasjoner. I én familie ble det beskrevet 4 tilfeller av glutenenteropati bekreftet ved biopsi, samt 11 syke slektninger blant 96 undersøkte fra 17 familier.

Tegn på cøliaki hos berørte slektninger var enten fraværende eller så milde at de ikke ble ansett som unormale. Latent forløp av glutenenteropati, som er mer vanlig enn diagnostisert, var utbredt hos omtrent 10 % av førstegenerasjonsslektninger. Histokompatibilitetsantigenet HLA-B8 og HLA-DW3, ofte assosiert med HLA-B8-antigenet, ble funnet hos 80 % av pasientene. Imidlertid utvikler ikke alle bærere av HLA-B8 og/eller DW3 glutenenteropati, akkurat som ikke alle pasienter med denne sykdommen har ett eller begge disse HLA-antigenene. Antigene lidelser arves på en recessiv måte.

Utviklingen av cøliaki er også forårsaket av metabolske forstyrrelser som følge av akkumulering av giftige produkter i slimhinnen i tynntarmen på grunn av ufullstendig nedbrytning av gluten. Samtidig reduseres innholdet av noen spesifikke peptidaser (aminopeptidaser) involvert i fordøyelsen av gluten. Etter vellykket behandling går nivået av disse peptidasene i den histologisk normale slimhinnen tilbake til det normale.

Produktene fra utilstrekkelig nedbrytning av gluten, spesielt den vannløselige fraksjonen, skader tynntarmens slimhinne når den kommer i kontakt med den, noe som er avgjørende for sykdommens patogenese. Lavmolekylære sure polypeptider har også en toksisk effekt. Først og fremst påvirkes de absorberende cellene i tynntarmens slimhinne, og de resterende lagene er vanligvis ikke involvert i den patologiske prosessen. Denne skaden kan variere i alvorlighetsgrad og omfang, noe som forklarer mangfoldet av kliniske manifestasjoner av sykdommen - fra asymptomatisk forløp til utvikling av alvorlig malabsorpsjonssyndrom.

Det morfologiske substratet for cøliaki er skade og en reduksjon i antall absorberende celler, utflating eller forsvinning av villi, en betydelig økning i antall prolifererende udifferensierte kryptceller, merkbar forlengelse av krypter og akselerasjon av cellefornyelse og migrasjon sammenlignet med normen.

Dermed er utviklingen av cøliaki forårsaket av følgende patogenetiske mekanismer:

• Opphopning av giftige stoffer som skader slimhinnen i tynntarmen

På grunn av mangel på spesifikke enzymer, spesielt aminopeptidaser, bryter ikke tarmene fullstendig ned gluten, som inneholder L-gliadin, et giftig stoff. Produktene fra utilstrekkelig glutennedbrytning, lavmolekylære syrepolypeptidaser og fremfor alt L-gliadin har en toksisk skadelig effekt på tynntarmen. Virkningsmekanismen for denne virkningen er ikke fullt ut studert.

• Utvikling av immunologiske reaksjoner på gluten i kosten

Som respons på at gluten kommer inn i tarmlumen, produseres det antigluten-antistoffer, og tynntarmen selv er involvert i produksjonen av disse. Gluten binder seg til spesifikke reseptorer i enterocytter og interagerer med interepiteliale lymfocytter og lymfocytter i lamina propria i tynntarmslimhinnen. De resulterende antistoffene interagerer med gluten, og en immunologisk reaksjon utvikles med skade på tarmslimhinnen. I tillegg produserer sensibiliserte T-lymfocytter lymfokiner som respons på gluten, noe som forverrer skaden på tynntarmslimhinnen.

Som et resultat av påvirkningen av de ovennevnte patogene faktorene blir enterocytter skadet, atrofi av tynntarmslimhinnen utvikler seg med forsvinningen av villi og krypthyperplasi. Det er også uttalt infiltrasjon av det overfladiske og gropepitelet av lymfocytter, og lamina propria av lymfocytter og plasmaceller. Atrofi av slimhinnen fører til utvikling av alvorlig malabsorpsjonssyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]