Diagnostisering av nedsatt gangfunksjon

Diagnostisering av gang- og gangeforstyrrelser utføres i to stadier. I stadiet med syndromdiagnose identifiseres og analyseres trekk ved gangforstyrrelser og tilhørende kliniske tegn, noe som gjør det mulig å trekke en konklusjon om det ledende nevrologiske syndromet. Deretter utføres nosologisk diagnose ved å analysere data fra ytterligere forskningsmetoder under sykdommen. Motoriske og sensoriske forstyrrelser som er karakteristiske for en bestemt sykdom i nervesystemet og forsøk på å kompensere for dem, danner ofte en spesifikk gangart, som er et slags visittkort for sykdommen, noe som gjør det mulig å stille en diagnose på avstand. Evnen til å diagnostisere en sykdom ut fra pasientens gange er en av de viktigste ferdighetene til en nevrolog.

Når man observerer en pasient, er det nødvendig å fokusere på hvordan han tar det første skrittet, hva ganghastigheten hans er, lengden og hyppigheten av skrittene, om pasienten løfter føttene helt fra gulvet eller stokker seg, hvordan gange endres når han snur seg, går gjennom en smal åpning, overvinner en hindring, om han er i stand til frivillig å endre hastigheten, høyden på løftehøyden på bena og andre gangparametere. Det er nødvendig å merke seg hvordan pasienten reiser seg fra sittende eller liggende stilling, hvordan han sitter på en stol, hvor stabil han er i Romberg-posituren med åpne og lukkede øyne, med armene nede og strakt fremover, når han går på tær og hæler, tandemgang, når han skyver seg fremover, bakover eller til siden.

For å teste postural stabilitet, stiller legen seg vanligvis bak pasienten, advarer ham om hans neste handlinger og ber ham om å opprettholde balansen ved å holde seg på plass eller ta et skritt tilbake, hvoretter han raskt dytter ham i skuldrene med en slik kraft at pasienten tar et skritt tilbake (Tevenards test). Normalt gjenoppretter pasienten raskt balansen ved refleksivt å heve tærne, lene kroppen fremover eller ta ett eller to raske korrigerende skritt tilbake. Ved patologi har han problemer med å opprettholde balansen, tar flere små ineffektive (kontraproduktive) skritt tilbake (retropulsjon) eller faller uten noe forsøk på å opprettholde balansen (som et saget tre). Postural stabilitet vurderes vanligvis basert på resultatene av det andre forsøket (det første regnes som en test), men resultatet av det første forsøket kan være mer informativt, siden det bedre korrelerer med risikoen for fall. For å identifisere en apraksisk defekt, må pasienten bli bedt om å imitere rytmiske lokomotoriske bevegelser i liggende eller sittende stilling, tegne et tall eller en figur med fottåen, eller utføre en annen symbolsk handling med foten (for eksempel sparke en ball).

Klinisk vurdering av balanse- og gangforstyrrelser

Funksjoner	Karakteristisk
Evaluering av likevekt (statikk)	Å reise seg fra stol og seng (oppreist synergier). Stabilitet i oppreist stilling med øynene åpne og lukkede på en flat og ujevn overflate, i en normal eller spesiell holdning, for eksempel ved å strekke ut én arm fremover (støttende synergier). Stabilitet ved spontan eller indusert ubalanse, for eksempel forventet eller uventet skyving bakover, fremover, til siden (reaktive, rednings- og beskyttende synergier)
Vurdering av gangart (bevegelse)	Begynnelse av gange, forekomst av startforsinkelse, frysing. Gangmønster (hastighet, bredde, høyde, regelmessighet, symmetri, rytme i skritt, løfting av føttene fra gulvet, støtteområde, koordinerte bevegelser av kropp og armer). Evnen til å utføre svinger mens man går (svinger med én kropp, frysing, stempling osv.). Evne til frivillig å endre gangtempo og skrittparametere. Tandemgang og andre spesielle tester (gå bakover, med lukkede øyne, overvinne lave barrierer eller trinn, hæl-kne-test, benbevegelser i sittende og liggende stilling, overkroppsbevegelser)

For å kvantitativt vurdere gangforstyrrelser brukes følgende:

• kliniske vurderingsskalaer, som GABS (Gait And Balance Scale) foreslått av M. Thomas et al. (2004), eller balanse- og motorisk aktivitetsskala av M. Tinetti (1986);
• Enkle tidstester, som 3-meterstesten, som innebærer å måle tiden det tar for en pasient å reise seg fra en stol, gå 3 m, snu seg, gå tilbake til stolen og sette seg ned; økt testtid (>14 s) har vist seg å være assosiert med økt risiko for fall;
• instrumentelle metoder for gangartanalyse (f.eks. podometri, som evaluerer strukturen i skrittsyklusen, kinematisk analyse av gange, metoder for autonom overvåking av skrittbevegelser); data fra instrumentelle studier av gangartforstyrrelser bør alltid analyseres i sammenheng med kliniske data.

I den nosologiske diagnostikkfasen er det først og fremst nødvendig å identifisere potensielt mulige årsaker, som inkluderer rusmisbruk og metabolske forstyrrelser (for eksempel vitamin B-mangel), normotensiv hydrocephalus, infeksjoner (for eksempel nevrosyfilis). Det er viktig å studere sykdomsforløpet. Pasienten og hans pårørende bør spørres i detalj om tidspunktet for gangforstyrrelser, hastigheten på progresjonen og graden av mobilitetsbegrensning. Det er viktig å ta hensyn til at mange pasienter med primære gangforstyrrelser ikke klager over vanskeligheter eller usikkerhet ved gange, men over svimmelhet eller svakhet. Pasienten og hans pårørende bør spørres om forekomst av fall og omstendighetene de oppstår under, frykt for fall. Det er nødvendig å avklare medikamenthistorien: gangforstyrrelser kan forverres av benzodiazepiner og andre beroligende midler, legemidler som forårsaker ortostatisk arteriell hypotensjon, nevroleptika.

Ved akutte gang- og balanseforstyrrelser er det nødvendig å utelukke indre organsvikt, forstyrrelser i vann-elektrolytt-ubalansen, osv. Det er viktig å analysere ledsagende manifestasjoner som kan indikere skade på muskel- og skjelettsystemet, det kardiovaskulære systemet, sanseorganer, perifere nerver, ryggmargen eller hjernen, psykiske lidelser. For å utelukke ortostatisk arteriell hypotensjon bør blodtrykket måles i liggende og stående stilling. Det er ikke bare nødvendig å identifisere visse lidelser, men også å måle alvorlighetsgraden deres med lidelsenes art og alvorlighetsgrad. For eksempel kan ikke tilstedeværelsen av pyramideformede tegn, dype følsomhetsforstyrrelser eller artrose i hofteleddene forklare en gangart med vanskeligheter med å komme i gang og hyppig frysing.

Ved mistanke om CNS-skade er nevroavbildning indisert. CT og MR av hjernen kan diagnostisere vaskulære hjerneskader, normotensiv hydrocephalus, traumatisk hjerneskade, svulster og noen nevrodegenerative sykdommer. Moderat cerebral atrofi, en tynn periventrikulær stripe av leukoaraiose eller isolerte lakunære foci, som ofte observeres hos friske eldre individer, bør tolkes med forsiktighet. Ved mistanke om normotensiv hydrocephalus brukes noen ganger en cerebrospinalvæsketest: fjerning av 40–50 ml cerebrospinalvæske kan forbedre gange, noe som predikerer en positiv effekt av bypassoperasjon. Ved mistanke om spondylogen myelopati er MR av cervikalcolumna nødvendig. Påvisning av integrerende gangforstyrrelser er grunnlaget for å studere kognitive funksjoner, spesielt de som reflekterer aktiviteten til frontallappene, samt affektive funksjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]