Diplopi: binokulær, monokulær

Synshemming, der en person ser på ett objekt, og ser to (i et vertikalt eller horisontalt plan), er definert som diplopi (fra det greske diploos - double og ops - eye). [1]

Epidemiologi

I følge kliniske studier er diplopi i 89% av tilfellene kikkert. Kjempecellearteritt er hovedårsaken til diplopi i 3-15 % av tilfellene.

Diplopi er observert hos 50-60 % av pasientene med miasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

Med dobbeltsyn på bare ett øye, er opptil 11 % av tilfellene forårsaket av ansiktstraumer, skjoldbruskkjertelsykdom eller aldersrelaterte øyeproblemer. Og hos nesten samme antall pasienter oppstår denne visuelle lidelsen på grunn av brudd på funksjonene til høyere mekanismer for å kontrollere øyebevegelser.

Fører til diplopi

Eksperter kaller slike hovedårsaker til denne visuelle lidelsen  [2]som:

• oftalmiske problemer i form av uklarhet av linsen (grå stær) eller glasslegemet, skade på netthinnen eller iris, hornhinneavvik -  keratokonus , brytningsfeil (spesielt ukorrigert  astigmatisme ), noen ganger - tørre øyne og mangel på tårefilm, samt idiopatisk betennelse eller hevelse i øyets bane;
• begrensning av bevegelsen til en eller flere ekstraokulære (oculomotoriske) muskler, som gir mobiliteten til øyeeplene og fikserer deres posisjon - på grunn av deres svakhet i  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), så vel som på grunn av parese / lammelse.

Skader på kranienerver, hjernestamme og demyeliniserende sykdommer (myelitt, multippel sklerose, Guillain-Barré syndrom) kan forårsake diplopi når kranienervene  [3] som innerverer øyemusklene er skadet. Diplopi er en av manifestasjonene av degenerative endringer i sentralnervesystemet - hjernestammen og basalgangliene - med  progressiv supranukleær parese , Parkinsons sykdom, samt lesjoner av strukturene til det autonome nervesystemet, som i  Parinos syndrom .

Posttraumatisk diplopi - i de fleste tilfeller etter et slag i ansiktet, så vel som et brudd i bane (orbitalgulv) - er assosiert med skade på kranialnerven III, noe som fører til denervering av den nedre rectus oculomotor muskel (m Rectus inferior).

På grunn av nedsatt cerebral sirkulasjon, vises diplopi etter et slag - hemorragisk (intracerebral blødning) eller iskemisk (hjerneinfarkt). Diplopi av vaskulær opprinnelse utvikler seg i tilfeller av granulomatøs betennelse i aorta og dens grener -  gigantisk cellearteritt , samt intrakraniell aneurisme.

Dobbeltsyn ved diabetes eller problemer med skjoldbruskkjertelen, som  autoimmun kronisk tyreoiditt , anses som diplopi ved endokrin oftalmopati. I det første tilfellet er årsaken ufullstendig lammelse av den oculomotoriske nerven - diabetisk  oftalmoplegi (oftalmoparese) . Og med tyreoiditt er det hyperplasi av vevet i muskeltrakten i øyets bane med  exophthalmos .

Deformasjon av mellomvirvelskivene i cervikal ryggraden og kompresjon av vertebralarterien med innsnevring av lumen og forringelse av trofismen til nervevevet forklarer diplopi i cervical steochondrosis .

Alkoholisk diplopi regnes som en del  av alkoholisk polynevropati  ; en kritisk mangel på tiamin (vitamin B1) i kroppen til personer med kronisk alkoholavhengighet fører til den såkalte Wernickes encefalopati, hvor hjernestammen og III-paret av hjernenerver lider.

Diplopi kan utvikles etter øyekirurgi for grå stær, glaukom, skjeling eller netthinneløsning på grunn av skade på de ekstraokulære musklene.

Hvorfor kan det være diplopi hos barn? Først av alt, på grunn av latent  strabismus  -  heterofori , selv om uoverensstemmelsen mellom blikket ved fødselen eller i de første leveårene kanskje ikke er ledsaget av en dobling, siden den utviklende CNS til barnet er i stand til å undertrykke bildet som oppfattes av det avvikende øyet. I dette tilfellet er det en risiko for tap av syn på dette øyet.

Om når og hvorfor strabismus og diplopi kombineres, les i publikasjonene:

• Samtidig skjeling
• Paralytisk skjeling

Diplopi er notert i mange genetisk betingede syndromer hos barn, for eksempel  Arnold-Chiari syndrom, Duane syndrom, Brown syndrom, etc.

I tillegg kan forekomsten av diplopi skyldes skade på hjernevev (subkortikale nevroner) av meslingeviruset (Measles morbillivirus), som fører til utvikling av  subakutt skleroserende panencefalitt .

Les også -  Nedsatt øyebevegelser med dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer:

• traumatisk hjerneskade med trochlear nerveparese, økt cerebralt trykk, dannelse av en  carotis-cavernøs fistel ;
• blåmerker og sår i øynene ;
• betennelse i hjernehinnene (meningitt);
• kronisk arteriell hypertensjon (truer utviklingen av hjerneslag);
• diabetes;
• forhøyede nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner med tyrotoksikose eller  diffus giftig struma (Graves sykdom) ;
• herpes zoster (herpes zoster med skade på gangliene til hjernenervene Varicella zoster virus);
• intracerebrale og maxillofacial neoplasmer (inkludert cystiske);
• anatomiske anomalier i ansiktshodeskallen ved medfødte (syndromale) dysostoser og  okulære manifestasjoner av kraniosynostose .

Patogenesen

Øyebevegelser flytter visuelle stimuli til den sentrale fovea (fovea centralis) av macula eller macula (macula lutea) i netthinnen, og opprettholder også fikseringen av fovea centralis på et objekt i bevegelse eller under hodebevegelser. Disse bevegelsene leveres av det okulære motorsystemet: okulære motoriske nerver og kjerner i hjernestammen, vestibulære strukturer, ekstraokulære muskler.

Med tanke på mekanismen for utvikling av diplopi, bør man ta hensyn til muligheten for kjernefysiske og infranukleære øyebevegelsesforstyrrelser i lesjoner av enhver nerve som gir funksjonene til ekstraokulære muskler:

• oculomotorisk nerve  (III par - nervus oculomotorius), [4]
• nervus  trochlearis (IV-par - nervus trochlearis), [5]
• abducens nerve  (VI-par - nervus abducens).

Alle av dem passerer fra hjernestammen eller broen inn i det subaraknoideale rommet, og konvergerer deretter i de kavernøse bihulene (kavernøse bihulene) fylt med venøst blod (kavernøse bihuler) på sidene av hypofysen. Og disse bihulene, nervene ved siden av hverandre følger inn i den overordnede orbitale fissuren, og fra den går hver av dem til "sin" muskel, og danner et nevromuskulært kryss.

Således kan lesjoner som forårsaker dobbeltsyn være tilstede i disse nervene, inkludert omkringliggende strukturer, så vel som ekstraokulær muskelpatologi og nevromuskulær junction dysfunksjon (karakteristisk for myasthenia gravis). [6]

En nøkkelrolle i patogenesen av diplopi spilles også av supranukleære (supranukleære) øyebevegelsesforstyrrelser som oppstår når lesjonene er over nivået til kjernene til den oculomotoriske nerven - i hjernebarken, fremre seksjon og øvre tuberkel i mellomhjernen, i lillehjernen. Disse inkluderer tonisk blikkavvik, sakkadiske (raske) og flytende forfølgelsesforstyrrelser (samtidig bevegelse av begge øyne mellom blikkfikseringsfasene). Nedsatt fokusering av synet med diplopi; det er mangel på konvergens (informasjon om de visuelle aksene); insuffisiens av divergens (avl av visuelle akser); anomalier av fusjon (bifoveal fusjon) - kombinere visuelle eksitasjoner fra de tilsvarende bildene av netthinnen til en enkelt visuell persepsjon.

Patogenesen til diplopi diskuteres mer detaljert i publikasjonen -  Hvorfor dobbeltsyn og hva du skal gjøre?

Skjemaer

Det finnes forskjellige typer diplopi. Med en forskyvning i synsaksene forsvinner dobbeltsynet når et av øynene er lukket, men i nærvær av oftalmiske problemer (patologier i linsen, hornhinnen eller netthinnen), noteres monokulær diplopi - dobbeltsyn som oppstår når man ser med en øye. Men når pasienter med monokulær diplopi av enhver etiologi lukker det berørte øyet, ser de ett bilde.

Dobbeltsyn i begge øyne - binokulær diplopi - oppstår når bildene mottatt av de to øynene ikke stemmer helt overens, og skifter i forhold til hverandre. En slik forskyvning kan oppstå plutselig som et resultat av vaskulær skade under et slag, og den gradvise progresjonen av patologien er karakteristisk for en kompresjonslesjon av noen av de kraniale oculomotoriske nervene. Samtidig slutter bildet å dobles hvis en person lukker det ene øyet.

Avhengig av forskyvningsplanet kan diplopi være vertikal, horisontal og skråstilt (skrå og torsjon).

Dobbeltsyn i vertikalplanet - vertikal diplopi / diplopi når du ser ned - er et resultat av lammelse eller  skade på nerven trochlear (IV) , som innerverer den øvre skråmuskelen i øyet (m.obliquus superior). Ofte observeres det med myasthenia gravis, hypertyreose, en neoplasma lokalisert i øyets bane og supranukleære lesjoner. Og i tilfelle av traumer i øyets bane, kan negativt trykk i de paranasale bihulene utøve en komprimerende effekt på den nedre veggen av bane, og fange den nedre rektusmuskelen i øyet, noe som fører til vertikal diplopi med manglende evne til å løft det berørte øyet opp - det vil si når du ser ned. Men skade på abducens (VI) kranialnerven forårsaker diplopi når den ses fra siden.

Et trekk ved horisontal diplopi, som mange pasienter med Parkinsons sykdom og multippel sklerose lider av, er en manifestasjon først etter langvarig observasjon av tettliggende objekter. Opprinnelsen til denne typen dobbeltsyn er også oftest forbundet med lammelse av VI-nerven og nedsatt innervasjon av den laterale rectus-muskelen (m. Rectus lateralis), som fører til esotropi (konvergerende skjeling); med insuffisiens av divergens i alderdom, en idiopatisk manglende evne til å justere øynene når man fokuserer på nære gjenstander (konvergensinsuffisiens) hos barn og voksne; med lateralt medullært syndrom - en lesjon av den midterste nervebunten lokalisert i hjernestammen (ansvarlig for å koordinere øyebevegelser) og med tilhørende brudd på lateralt blikk -  internukleær oftalmoplegi .

Skrå- og torsjonsdiplopi (med skrå dobling) er assosiert med pareser i øvre og nedre rektusmuskler og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, nevropati av den oculomotoriske (III) nerve, Parino eller Miller-Fischer syndrom. Pasienter med slik diplopi har en tilt av hodet i motsatt retning.

Forbigående diplopi (intermitterende) forekommer hos pasienter i en tilstand av  katapleksi , med alkoholforgiftning, bruk av visse stoffer; med hodeskader, som hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (kikkert) utvikler seg når macula eller fovea centralis forskyves, hos pasienter med en isolert lesjon av kranialnerven III eller dekompensert medfødt lammelse av IV-nerven.

Dobbeltsyn assosiert med en fusjonsforstyrrelse - prosessen med sentral og perifer sensorisk fusjon, det vil si kombinasjonen av bilder fra hvert øye til ett - er definert som sensorisk diplopi.

I tilfeller hvor de horisontale øyeaksene ikke stemmer overens, kan bildene av venstre og høyre øyne "bytte" på steder, og dette er kikkertkryssdiplopi.

Komplikasjoner og konsekvenser

Hovedkomplikasjonen til diplopi i seg selv er ubehaget som pasienten opplever og manglende evne til å utføre mange handlinger (for eksempel kjøre bil, utføre handlinger som krever presisjon). Selvfølgelig har patologiene som forårsaker diplopi sine egne komplikasjoner og konsekvenser.

Diplopi og funksjonshemming. Alvorlig, ukorrigerbart dobbeltsyn på begge øyne reduserer arbeidsevnen alvorlig og kan føre til uførhet.

Diagnostikk diplopi

For å diagnostisere diplopi er en grundig anamnese og klinisk undersøkelse av pasienten nødvendig. En undersøkelse av øyet  og testing av okulær motilitet  utføres  - en studie av øyebevegelser  med en Hess-skjermtest, som lar deg objektivt vurdere det indre og ytre rotasjonsområdet til hvert øye.

Ved monokulær diplopi er refraktometri og okkludertest obligatorisk.

Annen instrumentell diagnostikk brukes også, spesielt  oftalmoskopi , refraktometri, radiografi av orbitalområdet,  magnetisk resonansavbildning (MRI) av hjernen .

Tester gis: en generell blodprøve, for C-reaktivt protein, for nivået av skjoldbruskkjertelhormoner, for ulike autoantistoffer, etc. En analyse av cerebrospinalvæsken og bakposev av tårevæsken og konjunktival utstryk utføres. [7]

For pasienter med diplopi betyr differensialdiagnose å lete etter en spesifikk årsak til denne synsforstyrrelsen.

Behandling diplopi

Behandling for diplopi avhenger alltid av årsaken. For eksempel, med forbigående binokulært dobbeltsyn assosiert med konvergensmangel, korrigeres diplopi med briller; Prismatiske briller brukes til diplopi: det såkalte Fresnel-prismet er festet til glassets linse - et tynt gjennomsiktig plastark med kantede riller som skaper en prismatisk effekt (endre retningen på bildet som kommer inn i øyet).  [8], [9] 

En øyelapp eller briller med en okklusiv linse brukes.

Botox (botulinumtoksin) kan injiseres i den sterkere øyemuskelen for å reparere en svekket ekstraokulær muskel. [10] 

Ortoptiske øvelser i henhold til Kashchenko er foreskrevet for diplopi, som bidrar til gjenoppretting av fusjonsrefleksen i øynene; de er beskrevet i detalj i publikasjonen -  Strabismus - Behandling

Passende øyedråper for diplopi brukes ved tørre øyne. Og som inneholder metyletylpyridinolhydrokloriddråper Oftalek eller Emoksipin med diplopi kan foreskrives i tilfelle posttraumatisk intraokulær blødning eller akutte cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser i hjerneslag.

Kirurgisk behandling brukes til å fjerne grå stær, med avansert keratokonus, netthinneskade, makulær fibrose; kirurgi for diplopi utføres for å fjerne en svulst i øyets eller hjernens bane, med brudd i bane, med problemer med skjoldbruskkjertelen. [11]

Mer informasjon i materialet -  Behandling av dobbeltsyn

Forebygging

Gitt det brede spekteret av årsaker og risikofaktorer, er det vanskelig å forhindre diplopi, og i mange tilfeller er forebygging rett og slett umulig. Men rettidig behandling av sykdommer som fører til dette synsproblemet kan gi gode resultater.

Prognose

Prognosen for diplopi er individuell og avhenger helt av den underliggende tilstanden som forårsaker den.