Forebygging av inflammatoriske postoperative komplikasjoner innen gynekologi

Antibakteriell profylakse av inflammatoriske postoperative komplikasjoner i gynekologi

Sammen med kirurgiske (patogenetisk preoperativ forberedelse, rasjonell kirurgisk taktikk, aktiv håndtering av den postoperative perioden, nøye behandling av vev under operasjonen, radikal fjerning av skadestedet, minimalt kirurgisk traume og blodtap) og organisatoriske (teoretisk opplæring av personell, opplæring i kirurgisk teknikk) aspekter, er rasjonell antibiotikaprofylakse av stor betydning for et gunstig resultat av kirurgisk inngrep. Mikrobiell kontaminering av det kirurgiske såret er uunngåelig, og i 80–90 % av tilfellene blir den primær. Derfor har ikke hyppigheten av postoperative inflammatoriske komplikasjoner en tendens til å synke, og ifølge ulike forfattere varierer den fra 7 til 25 %.

Imidlertid har det for tiden blant leger ved mange gynekologiske og obstetriske avdelinger i praktiske helseinstitusjoner dannet seg og slått rot synspunkter som ikke samsvarer med den moderne tilnærmingen til dette problemet: fra en fullstendig ignorering av antibiotikas rolle (siden tilhengere av dette synspunktet mener at postoperative komplikasjoner bare er mangler i kirurgens arbeid) til ønsket om å foreskrive et "profylaktisk" antibiotikakur som varer fra 3 til 7 dager etter enhver operasjon.

En viktig faktor som bestemmer effektiviteten av antibiotikaprofylakse er tidspunktet for administrasjon av legemidlet. Det virker logisk at den bakteriedrepende konsentrasjonen av det antibakterielle legemidlet i vevet i det kirurgiske såret bør opprettholdes gjennom hele operasjonen inntil den er fullført (suturer påføres).

Profylaktisk administrering av antibiotika lenge før operasjonen er ikke berettiget, siden de ikke gir preoperativ sterilisering av pasienten, og risikoen for fremvekst av antibiotikaresistente mikroorganismer øker betydelig.

Det er kjent at de første 3 timene fra det øyeblikket bakterier kommer inn i såret er kritiske for utviklingen av postoperativ infeksjon.

Det har blitt vist at administrering av antibiotika mer enn 2 timer før operasjon eller 3 timer etter operasjon er assosiert med en høyere risiko for å utvikle infeksjon (henholdsvis 3,8 og 3,3 %) enn perioperativ administrering (0,5 %), dvs. bruk av antibiotika etter operasjon er i de fleste tilfeller unødvendig og fører ikke til ytterligere reduksjon i infeksjonsprosenten.

Dessverre er det en ganske vanlig misforståelse at det å forlenge antibakteriell profylakse i flere dager etter operasjonen i det minste ikke vil forårsake skade, og mest sannsynlig vil redusere risikoen for infeksjonskomplikasjoner.

Eksperimentelle og kliniske data innhentet som et resultat av multisenter-randomiserte studier har overbevisende bevist at rasjonell antibiotikaprofylakse i kirurgisk praksis reduserer forekomsten av postoperative komplikasjoner fra 40–20 % til 5–1,5 %.

Resultatene fra en metaanalyse utført i USA basert på litteraturdata indikerer at rasjonell antibiotikaprofylakse kan redusere forekomsten av bakterielle komplikasjoner etter abort med 50 %.

Generelt sett ble spørsmålet om antibiotikaprofylakse løst i verden innen slutten av 1970-tallet, og for tiden stiller ingen spørsmål ved fordelene. I dag diskuterer ikke litteraturen spørsmålet om antibiotikaprofylakse bør foreskrives, men om et spesifikt legemiddel som bør brukes ut fra dets kliniske og farmakoøkonomiske effektivitet. Bruk av antibakterielle legemidler til profylaktiske formål bør begrunnes, og indikasjonene for profylaktisk administrering av antibiotika bør differensieres og veies.

For tiden betyr antibiotikaprofylakse én eller maksimalt tre perioperativ administrering av et antibiotikum som virker på de viktigste mulige patogenene i sår og lokal infeksjon.

Antibiotikabehandling er en full 5-7-dagers behandling med kraftige doser av legemidlet som virker på de viktigste potensielle patogenene for purulente postoperative komplikasjoner.

Innen kirurgi finnes det fire typer kirurgiske inngrep: «rene», «betinget rene», «forurensede» og «skitne» operasjoner med en mulig risiko for smittsomme komplikasjoner fra 2 til 40 %.

For å standardisere risikoen for postoperative infeksjoner hos gynekologiske pasienter identifiserte vi også fire typer kirurgiske inngrep. Denne klassifiseringen er en fungerende ordning og er basert på graden av risiko for å utvikle bakterielle komplikasjoner i fravær av forskrivning av antibakterielle legemidler.

Forebygging under «rene» operasjoner utføres kun i nærvær av risikofaktorer, som inkluderer:

• ekstragenitale faktorer: alder over 60 år, anemi, hypotrofi eller fedme, diabetes mellitus, immunsvikt, kronisk nyre- eller leversvikt, sirkulasjonssvikt, infeksjoner i andre lokalisasjoner (bronkopulmonalt, urinveissystem, etc.);
• genitale faktorer: bruk av spiral, tidligere intrauterine inngrep; forekomst av kronisk salpingo-ooforitt, infertilitet eller kroniske tilbakevendende kjønnssykdommer (trichomoniasis, klamydia, bakteriell vaginose, genital herpes, etc.);
• sykehusfaktorer: antibiotikabehandling flere dager før operasjon, langtidsbehandling (spesielt mer enn 5 dager før operasjon) eller gjentatt sykehusinnleggelse;
• intraoperative faktorer: intervensjonens varighet - 2,5 timer eller mer, blodtap - mer enn 800-1000 ml, utilstrekkelig hemostase (blødning), hypotensjon under operasjonen; bruk av fremmedlegemer, utilstrekkelig kvalifikasjon fra kirurgen.

Aktiviteten til det antibakterielle legemidlet som brukes til forebygging, bør omfatte de viktigste patogenene for postoperative infeksjoner. Etter enhver operasjon kan det utvikles to hovedtyper av infeksjonskomplikasjoner: for det første er det en sårinfeksjon, hovedsakelig assosiert med grampositiv flora i huden (hovedsakelig Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis), som er årsaken til betennelse i subkutant vev hos 70–90 % av pasientene; for det andre er det en infeksjon i vevet som er direkte relatert til området for det kirurgiske inngrepet. I sistnevnte tilfelle er det et polymikrobielt spektrum av patogener, og derfor må det antibakterielle legemidlet også være aktivt mot gramnegative bakterier og anaerobe mikroorganismer.

Et antibiotikum for profylakse bør ha et smalt aktivitetsspekter, rettet mot de viktigste, men ikke alle sannsynlige patogenene for postoperative komplikasjoner, mens profylaksevarigheten bør være så kort som mulig (kun én eller tre injeksjoner). Det er ikke nødvendig, og det er umulig, å oppnå fullstendig ødeleggelse av bakterier - en reduksjon i antallet deres letter allerede immunsystemets arbeid med å forhindre purulent infeksjon.

Grunnleggende krav til antibiotika for forebygging:

• legemidlet må være aktivt mot de viktigste patogenene som forårsaker postoperative komplikasjoner;
• legemidlet må være bakteriedrepende, med minimal toksisitet;
• stoffet må trenge godt inn i vevet;
• antibiotika med bakteriostatisk virkning (tetracykliner, kloramfenikol, sulfonamider) bør ikke brukes;
• legemidlet bør ikke øke risikoen for blødning;
• Reserveantibiotika som brukes til behandling (cefalosporiner av III-IV generasjon, karbapenemer, fluorokinoloner, ureidopenicilliner) bør ikke brukes til forebygging;
• Legemidlet skal ikke interagere med anestetika.

Valget av det sikreste antibiotikumet for profylaktiske formål ser ut til å være mye viktigere enn for behandling, siden legemidlet i dette tilfellet foreskrives til nesten alle pasienter som henvises til kirurgisk behandling.

Det er dette som gjør det urimelig å bruke aminoglykosider, hvis nefro- og ototoksiske effekter kan føre til alvorlige konsekvenser. I tillegg kan aminoglykosider, på grunn av deres farmakodynamiske interaksjon med muskelavslappende midler, føre til nevromuskulær blokade.

Alle nødvendige krav fra det enorme arsenalet av antibakterielle legemidler oppfylles primært av beskyttede penicilliner - beta-laktamase-antibiotika med faste beta-laktamasehemmere, for eksempel augmentin (en kombinasjon av amoksicillin og klavulansyre).

I tillegg til at legemidler i denne gruppen har en bakteriedrepende effekt på gram-positiv og gram-negativ flora, ligger fordelen deres også i det faktum at de er aktive mot anaerober og enterokokker.

Cefalosporiner er de mest brukte legemidlene for antibakteriell profylakse. Basert på graden av risiko er det viktig å bestemme de situasjonene der bruk av cefalosporiner er å foretrekke. Bruk av andre generasjons cefalosporiner (bakteriedrepende virkning på deler av grampositiv og gramnegativ flora) som et monomedikament for profylakse er kun tilstrekkelig for "rene" operasjoner, når vi hovedsakelig forhindrer sårinfeksjon; i andre tilfeller er kombinasjonen av dem med antianaerobe legemidler, som metronidazol, tilrådelig.

Tredjegenerasjons cefalosporiner bør ikke være «standard»-legemidler for antibiotikaprofylakse; bruken av dem bør forbli en reserve for behandling av utviklede bakterielle komplikasjoner.

Antibiotisk profylakse bør være individuell, valget bør ikke bare avhenge av type kirurgi, men også av tilstedeværelsen av risikofaktorer, hvis tilstedeværelse og natur endrer fokuset på forebygging og i noen tilfeller overfører det fra forebygging til terapi, noe som har en ubestridelig fordel i forhold til tradisjonell "sen" terapi på grunn av kraftig perioperativ beskyttelse.

Den utbredte bruken av antibiotikaprofylakse (78 % av alle pasienter) økte ikke antallet komplikasjoner og gjorde det mulig å redusere behovet for antibiotika betydelig.

Vi gjennomførte en sammenlignende studie av effektiviteten av antibiotikaprofylakse og det tradisjonelle antibiotikaregimet: den kliniske effektiviteten av én til tre perioperativ administrering av antibiotika overgikk den av tradisjonell administrering, med et tilnærmet fullstendig fravær av bivirkninger forbundet med langvarig bruk.

Det anbefales å utføre antibiotikaprofylakse i henhold til følgende ordninger:

For «rene» operasjoner, under induksjon av anestesi, anbefales det å administrere en enkelt intravenøs injeksjon på 1,5 g cefuroksim (zinacef).

Alternativer: cefazolin 2,0 g intravenøst.

For «betinget rene» operasjoner, under induksjon av anestesi, anbefales det å administrere en enkelt intravenøs injeksjon av en kombinasjon av amoksicillin/klavulansyre (Augmentin) 1,2 g.

Alternativer: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravenøst i kombinasjon med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ved «kontaminerte» operasjoner anbefales det å bruke en kombinasjon av amoksicillin/klavulansyre (Augmentin) 1,2 g én gang under induksjon av anestesi og, om nødvendig (ved tilstedeværelse av to eller flere risikofaktorer), ytterligere 2 injeksjoner på 1,2 g intravenøst etter 6 og 12 timer.

Alternativer: cefuroksim (zinacef) 1,5 g intravenøst under induksjon av anestesi og i tillegg 0,75 g intramuskulært etter 8 og 16 timer i kombinasjon med metronidazol (metrogil) - 0,5 g intravenøst intraoperativt, samt etter 8 og 16 timer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]