Svangerskap med høy risiko

Et høyrisikosvangerskap er et svangerskap der moren, fosteret eller den nyfødte kan ha økt risiko for komplikasjoner under graviditeten eller økt dødelighet før eller etter fødselen.

I USA er mødredødeligheten 6 per 100 000 fødsler; raten er 3–4 ganger høyere blant fargede kvinner. De viktigste dødsårsakene er blødning, graviditetsrelatert hypertensjon,lungeemboli og infeksjon. Den perinatale dødeligheten hos avkommet er 11,5 per 1000 fødsler: 6,7 per 1000 for fosteret og 4,8 per 1000 for den nyfødte (<28 dager). De vanligste dødsårsakene er medfødte misdannelser og for tidlig fødsel.

Vurdering av risikofaktorer er en rutinemessig del av prenatal diagnostikk. Risikofaktorer vurderes gjennom hele svangerskapet eller kort tid etter fødselen, og når som helst når risikofaktorene endrer seg. Risikofaktorer systematiseres; hver faktor øker den totale risikoen. Gravide kvinner med høy risiko krever nøye overvåking og henvisning til en spesialist på et perinatalt senter. Henvisning til en spesialist før fødsel reduserer komplikasjoner og dødelighet hos nyfødte.

De viktigste indikasjonene for henvisning til en spesialist før fødsel er trusselen om for tidlig fødsel (ofte på grunn av for tidlig ruptur av membraner), graviditetsrelatert hypertensjon og blødning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for høyrisikograviditet

Risikofaktorer inkluderer mors helsetilstander, fysiske og sosiale kjennetegn, alder, komplikasjoner fra tidligere svangerskap (f.eks. spontanaborter), komplikasjoner fra nåværende graviditet, fødsel og fødsel.

Arteriell hypertensjon. Gravide kvinner lider av kronisk arteriell hypertensjon (CAH) hvis de hadde arteriell hypertensjon før graviditet eller den utviklet seg før 20. svangerskapsuke. CAH bør differensieres fra graviditetsindusert arteriell hypertensjon som utviklet seg etter 20. svangerskapsuke. Arteriell hypertensjon er definert som systolisk med blodtrykk over 140 mm Hg og diastolisk med blodtrykk over 90 mm Hg i over 24 timer. Arteriell hypertensjon øker risikoen for intrauterin veksthemming og reduserer uteroplacental blodstrøm. CAH øker risikoen for preeklampsi med opptil 50 %. Dårlig kontrollert arteriell hypertensjon øker risikoen for morkakeløsning fra 2 til 10 %.

Når man planlegger en graviditet, bør kvinner med hypertensjon gjennomgå rådgivning der alle risikofaktorer tas i betraktning. Hvis de er gravide, anbefales det at slike kvinner starter prenatal forberedelse så tidlig som mulig. Det er nødvendig å undersøke nyrefunksjonen (måle kreatinin og urea i blodserum), oftalmologisk undersøkelse og undersøkelse av det kardiovaskulære systemet (auskultasjon, EKG, ekkokardiografi). I hvert trimester av svangerskapet bestemmes protein i daglig urin, urinsyre, kreatinin i blodserum og hematokrit. For å overvåke fosterets vekst brukes ultralyd i uke 28 og deretter med noen få ukers mellomrom. Fosterveksthemning diagnostiseres ved hjelp av Doppler-ultralyd av en spesialist i prenatal diagnostikk (for å håndtere hypertensjon under graviditet).

Vurdering av risikofaktorer under graviditet

Kategori

Risikofaktorer

Poeng 1

Tidligere eksisterende

Kardiovaskulære og nyresykdommer	Moderat og alvorlig preeklampsi	10
	Kronisk arteriell hypertensjon	10
	Moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon	10
	Alvorlig hjertesvikt (klasse II-IV, NYHA-klassifisering)
	Historien om eklampsi	5
	Historie om pyelitt	5
	Moderat hjertesvikt (klasse I, NYHA-klassifisering)
	Moderat preeklampsi	5
	Akutt pyelonefritt	5
	Historie om blærekatarr	1
	Akutt blærekatarr	1
	Historie om preeklampsi	1
Metabolske forstyrrelser	Insulinavhengig diabetes	10
	Tidligere endokrin ablasjon	10
	Skjoldbruskkjertellidelser	5
	Prediabetes (diettkontrollert svangerskapsdiabetes)	5
	Familiehistorie med diabetes	1
Obstetrisk historie	Fosterbyttetransfusjon ved Rh-inkompatibilitet	10
	Dødfødsel	10
	Posttermin graviditet (mer enn 42 uker)	10
	For tidlig født nyfødt	10
	Nyfødt, liten for svangerskapsalderen	10
	Fosterets patologiske stilling	10
	Polyhydramnion	10
	Flerlinggraviditet	10
	Dødfødt	10
	Keisersnitt	5
	Vanemessig abort	5
	Nyfødt >4,5 kg	5
	Fødselsparitet >5	5
	Epileptisk anfall eller cerebral parese	5
	Fostermisdannelser	1
Andre brudd	Patologiske resultater av cytologisk undersøkelse av livmorhalsen
	Sigdcelleanemi	10
	Positive serologiske resultater for kjønnssykdommer	5
	Alvorlig anemi (hemoglobin <9 g/dl)	5
	Tidligere tuberkulose eller indurasjon på injeksjonsstedet med renset proteinderivat >10 mm
	Lungelidelser	5
	Moderat anemi (hemoglobin 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatomiske abnormaliteter	Misdannelser i livmoren	10
	Istmisk-cervikal insuffisiens	10
	Smalt bekken	5
Morslige egenskaper	Alder 35 eller <15 år	5
	Kroppsvekt <45,5 eller >91 kg	5
	Emosjonelle problemer	1

Prenatale faktorer

Teratogene faktorer	Virusinfeksjoner	5
	Alvorlig influensa	5
	Overforbruk av narkotika	5
	Røyker 1 pakke om dagen	1
	Moderat alkoholforbruk	1
Svangerskapskomplikasjoner	Kun Rh-sensibilisering	5
	Vaginal utflod	5

Under fødselen

Morsfaktorer	Moderat, alvorlig preeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnios (oligohydramnios)	10
	Fostervannsbetennelse	10
	Livmorruptur	10
	Graviditetsperiode >42 uker	10
	Moderat preeklampsi	5
	For tidlig ruptur av membraner >12 timer	5
	For tidlig fødsel	5
	Primær svakhet ved arbeidskraft	5
	Sekundær svakhet i arbeidskraften	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnesiumsulfat >25 g	5
	Arbeid >20 timer	5
	Andre fase av fødsel >2,5 timer	5
	Klinisk smalt bekken	5
	Medisinsk igangsetting av fødsel	5
	Brå fødsel (<3 timer)	5
	Primært keisersnitt	5
	Gjenta keisersnitt	5
	Valgfri igangsetting av fødsel	1
	Langvarig latent fase	1
	Tetanus i livmoren	1
	Overdose av oksytocin	1
Placentale faktorer	Sentral placenta previa	10
	Placentalbrudd	10
	Marginal placenta previa	1
Fosterfaktorer	Patologisk presentasjon (seteleie, frontal, ansikts) eller tverrstilling
	Flerlinggraviditet	10
	Fosterbradykardi >30 min	10
	Setelefødsel, fosterutvinning ved bekkenenden
	Prolaps av navlestrengen	10
	Fruktvekt <2,5 kg	10
	Fosteracidose <7,25 (stadium I)	10
	Fostertakykardi >30 min	10
	Mekoniumfarget fostervann (mørk)	10
	Mekoniumfarget fostervann (lett)	5
	Kirurgisk levering med tang eller vakuumekstraktor
	Setelefødsel, spontan eller assistert
	Generell anestesi	5
	Utgang fødselspinsett	1
	Skulderdystoki	1

¹¹⁰ eller flere poeng indikerer høy risiko.

NYHA - New York Heart Association; STI - seksuelt overførbare infeksjoner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus forekommer i 3–5 % av svangerskap, og dens innvirkning på svangerskapet øker med økende vekt. Gravide kvinner med eksisterende insulinavhengig diabetes mellitus har økt risiko for pyelonefritt, ketoacidose, svangerskapsrelatert hypertensjon, intrauterin død, misdannelser, føtal makrosomi (vekt >4,5 kg) og, hvis vaskulopati er tilstede, fostervekstretardasjon. Insulinbehovet øker vanligvis under graviditet.

Kvinner med svangerskapsdiabetes har risiko for hypertensive lidelser og føtal makrosomi. Screening for svangerskapsdiabetes utføres vanligvis i uke 24–28 av svangerskapet, eller hos kvinner med risikofaktorer i løpet av første trimester. Risikofaktorer inkluderer tidligere svangerskapsdiabetes, neonatal makrosomi i et tidligere svangerskap, familiehistorie med ikke-insulinavhengig diabetes, uforklarlig fostertap og en kroppsmasseindeks (BMI) større enn 30 kg/m² ^. En glukosetoleransetest med 50 g sukker brukes. Hvis resultatet er 140–200 mg/dl, måles glukosen etter 2 timer. Hvis glukosenivået er større enn 200 mg/dl eller resultatene er unormale, behandles kvinner med diett og om nødvendig insulin.

God blodsukkerkontroll under graviditet minimerer risikoen for å utvikle uønskede diabetesrelaterte utfall (behandling av diabetes i svangerskapet).

Seksuelt overførbare infeksjoner. Intrauterin infeksjon med syfilis kan forårsake intrauterin fosterdød, medfødte misdannelser og uførhet. Risikoen for HIV-smitte fra mor til foster i livmoren eller perinatalt er 30–50 % innen 6 måneder. Bakteriell vaginose, gonoré og urogenital klamydia under graviditet øker risikoen for for tidlig fødsel og for tidlig ruptur av hinner. Rutinemessig prenatal diagnostikk inkluderer screeningtester for å oppdage latente former av disse sykdommene ved første svangerskapskontroll.

Syfilistesting gjentas under graviditet hvis det er risiko for infeksjon under fødselen. Alle gravide kvinner med disse infeksjonene behandles med antimikrobielle legemidler.

Behandling av bakteriell vaginose, gonoré og klamydia kan forhindre for tidlig ruptur av hinner under fødsel og redusere risikoen for intrauterin infeksjon hos fosteret. Behandling av HIV-infeksjon med zidovudin eller nevirapin reduserer risikoen for overføring med to tredjedeler; risikoen er betydelig lavere (<2 %) med en kombinasjon av to eller tre antivirale legemidler.

Disse legemidlene anbefales til bruk til tross for deres potensielt toksiske effekter på fosteret og kvinnen.

Pyelonefritt. Pyelonefritt øker risikoen for for tidlig ruptur av hinner, for tidlig fødsel og fosterets respiratoriske distresssyndrom. Gravide kvinner med pyelonefritt blir innlagt på sykehus for diagnose og behandling. Først utføres en bakteriologisk undersøkelse av urin med kultur for følsomhet for antibiotika.

Intravenøse antibiotika (f.eks. tredjegenerasjons cefalosporiner med eller uten aminoglykosider), febernedsettende midler og hydreringskorrigering brukes. Pyelonefritt er den vanligste ikke-obstetriske årsaken til sykehusinnleggelse under graviditet.

Spesifikke antibiotika til oral administrasjon foreskrives, tatt hensyn til det patogene agens, i 24–48 timer etter at feberen har opphørt, og en full antibiotikabehandling gjennomføres i 7–10 dager. Antibiotika for profylaktiske formål (f.eks. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) foreskrives for resten av svangerskapet med periodisk bakteriologisk undersøkelse av urin.

Akutte kirurgiske sykdommer. Store kirurgiske inngrep, spesielt intraabdominale, øker risikoen for for tidlig fødsel og intrauterin fosterdød. Fysiologiske forandringer oppstår under graviditet som kompliserer diagnosen av akutte kirurgiske sykdommer som krever akutt kirurgisk inngrep (f.eks. blindtarmbetennelse, kolecystitt, tarmobstruksjon ), og dermed forverrer behandlingsresultatene. Etter operasjonen foreskrives antibiotika og tokolytika i 12–24 timer. Hvis planlagt kirurgisk behandling er nødvendig under graviditet, er det bedre å utføre den i andre trimester.

Patologi i reproduksjonssystemet. Misdannelser i livmor og livmorhals (f.eks. livmorskillevegg, bihornet livmor ) fører til fosterutviklingsforstyrrelser, unormal fødsel og øker hyppigheten av keisersnitt. Livmorfibromer kan forårsake patologi i morkaken, og veksten kan øke eller lymfeknuter kan degenerere under graviditet; lymfeknutedegenerasjon fører til sterke smerter og peritoneale symptomer. Livmorhalsinsuffisiens fører ofte til for tidlig fødsel. Hos kvinner som har gjennomgått myomektomi, kan spontanlivmorruptur oppstå under vaginal fødsel. Misdannelser i livmoren som krever kirurgisk korreksjon og som ikke kan utføres under graviditet, forverrer prognosen for svangerskapsforløpet og fødselen.

Mors alder. Tenåringer, som står for 13 % av svangerskapsratene, forsømmer svangerskapsomsorgen. Som et resultat øker forekomsten av preeklampsi, for tidlig fødsel og anemi, som ofte fører til intrauterin veksthemming.

Hos kvinner over 35 år øker forekomsten av preeklampsi, spesielt i forbindelse med svangerskapsdiabetes mellitus, forekomsten av livmorkontraktile abnormaliteter under fødsel, morkakeløsning, dødfødsel og placenta previa øker. Disse kvinnene har også den høyeste forekomsten av eksisterende lidelser (f.eks. kronisk hypertensjon, diabetes). Genetisk testing er nødvendig fordi risikoen for kromosomavvik hos fosteret øker med økende alder hos moren.

Mors kroppsvekt. Gravide kvinner med en BMI på mindre enn 19,8 (kg/m2) før graviditet regnes som undervektige, noe som disponerer dem for å få et barn med lav fødselsvekt (<2,5 kg). Disse kvinnene trenger å legge på seg omtrent 12,5–18 kg i løpet av graviditeten.

Gravide kvinner med en BMI større enn 29,0 (kg/m2) før graviditet regnes som overvektige pasienter, noe som fører til hypertensjon, diabetes, graviditet etter termin, føtal makrosomi og øker risikoen for keisersnitt. Slike kvinner anbefales å begrense vektøkningen til 7 kg under graviditeten.

Påvirkning av teratogene faktorer. Teratogene faktorer (stoffer som forårsaker misdannelser hos fosteret) er infeksjoner, legemidler og fysiske faktorer. Misdannelser dannes oftest mellom 2. og 8. uke etter unnfangelse (4. til 10. uke etter siste menstruasjon), når organene legges ned. Andre ugunstige faktorer er også mulige. Gravide kvinner som har vært utsatt for teratogene faktorer, samt de med økte risikofaktorer, bør undersøkes nøye med ultralyd for å oppdage misdannelser.

Teratogene infeksjoner inkluderer: herpes simplex, viral hepatitt, røde hunder, vannkopper, syfilis, toksoplasmose, cytomegalovirus og Coxsackie-virus. Teratogene stoffer inkluderer alkohol, tobakk, noen antikonvulsiva, antibiotika og blodtrykkssenkende legemidler.

Røyking er den vanligste avhengigheten blant gravide kvinner. Andelen kvinner som røyker moderat og mye øker. Bare 20 % av kvinnene som røyker, slutter under graviditeten. Karbonmonoksid og nikotin i sigaretter forårsaker hypoksi og vasokonstriksjon, noe som øker risikoen for spontanabort (abort eller fødsel før uke 20), intrauterin veksthemming (fødselsvekten er i gjennomsnitt 170 g lavere enn hos nyfødte med ikke-røykende mødre), morkakeløsning, placenta previa, for tidlig ruptur av hinner, for tidlig fødsel, korioamnionitt og dødfødsel. Nyfødte med røykende mødre har større sannsynlighet for å ha anencefali, medfødte hjertefeil, leppespalte, forsinket fysisk og intellektuell utvikling og atferdsforstyrrelser. Plutselig spedbarnsdød under søvn er også rapportert. Å begrense eller slutte å røyke reduserer risikoen for teratogene effekter.

Alkohol er det vanligste teratogenet. Alkoholforbruk under graviditet øker risikoen for spontanabort. Risikoen avhenger av mengden alkohol som konsumeres; enhver mengde er farlig. Regelmessig alkoholforbruk reduserer barnets fødselsvekt med omtrent 1–1,3 kg. Selv det å drikke så mye som 45 ml alkohol per dag (tilsvarer omtrent 3 drinker) kan forårsake føtalt alkoholsyndrom. Dette syndromet forekommer hos 2,2 per 1000 levendefødte og inkluderer intrauterin veksthemming, ansikts- og kardiovaskulære defekter og nevrologisk dysfunksjon. Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsaken til psykisk utviklingshemming og kan forårsake død hos den nyfødte.

Kokainbruk har også indirekte risikoer (f.eks. hjerneslag hos mor eller død under graviditet). Kokainbruk kan også føre til vasokonstriksjon og fosterhypoksi. Kokainbruk øker risikoen for spontanabort, intrauterin veksthemming, morkakeløsning, for tidlig fødsel, dødfødsel og medfødte misdannelser (f.eks. misdannelser i sentralnervesystemet, urinveiene, skjelettet og isolert atresi).

Selv om hovedmetabolitten av marihuana krysser morkaken, øker ikke sporadisk bruk av marihuana risikoen for fødselsskader, intrauterin veksthemming eller nevrologiske utviklingshemminger etter fødsel.

Tidligere dødfødsel. Dødfødsel (intrauterin fosterdød >20 uker) kan være forårsaket av faktorer hos moren, morkaken eller embryonalt. En historie med dødfødsel øker risikoen for intrauterin fosterdød i påfølgende svangerskap. Overvåking av fosterutvikling og vurdering av fosterets levedyktighet (ved hjelp av ikke-stresstester og fosterets biofysiske profil) anbefales. Behandling av morssykdommer (f.eks. kronisk hypertensjon, diabetes, infeksjon) kan redusere risikoen for dødfødsel i nåværende svangerskap.

Tidligere prematur fødsel. En historie med prematur fødsel øker risikoen for prematur fødsel i senere svangerskap. Hvis fødselsvekten til barnet i den forrige premature fødselen var mindre enn 1,5 kg, er risikoen for prematur fødsel i neste svangerskap 50 %. Årsaker til prematur fødsel inkluderer flerlingesvangerskap, preeklampsi eller eklampsi, abnormaliteter i morkaken, prematur ruptur av hinner (som følge av oppadstigende livmorinfeksjon), pyelonefritt, noen seksuelt overførbare sykdommer og spontan livmoraktivitet. Kvinner med en historie med prematur fødsel trenger ultralydundersøkelse med måling av livmorhalslengde, og overvåking for graviditetsindusert hypertensjon bør utføres i uke 16-18. Hvis symptomene på truende prematur fødsel utvikler seg, er det nødvendig å overvåke livmorens kontraktilitet, teste for bakteriell vaginose. Bestemmelse av føtalt fibronektin kan identifisere kvinner som trenger nærmere observasjon av en lege.

Tidligere fødsel av en nyfødt med en genetisk eller medfødt lidelse. Risikoen for å få et foster med en kromosomal lidelse er økt for de fleste par som har hatt et foster eller en nyfødt med en kromosomal lidelse (diagnostisert eller udiagnostisert) i et tidligere svangerskap. Risikoen for tilbakefall for de fleste genetiske lidelser er ukjent.

De fleste medfødte misdannelser er multifaktorielle; risikoen for å få et senere foster med en genetisk lidelse er 1 % eller mindre. Par som har hatt en nyfødt med en genetisk eller kromosomal lidelse i tidligere svangerskap kan ha nytte av genetisk screening. Par som har hatt en nyfødt med en medfødt misdannelse kan ha nytte av høyoppløselig ultralyd og evaluering av en spesialist i svangerskapsomsorg.

Polyhydramnion og oligohydramnion. Polyhydramnion (for mye fostervann) kan føre til alvorlig dyspné hos moren og for tidlig fødsel. Risikofaktorer inkluderer ukontrollert diabetes hos moren, flerlingesvangerskap, isoimmunisering og misdannelser hos fosteret (f.eks. øsofageal atresi, anencefali, spina bifida ). Oligohydramnion (mangel på fostervann) følger ofte medfødte misdannelser i fosterets urinveier og alvorlig intrauterin veksthemming.

Graviditet hos pasienter med Potters syndrom hos et foster med pulmonal hypoplasi eller overfladiske kompresjonsforstyrrelser kan avbrytes (vanligvis i andre trimester av svangerskapet) eller ende med intrauterin fosterdød.

Polyhydramnion eller oligohydramnion kan mistenkes i tilfeller der livmorens størrelse ikke samsvarer med svangerskapsdatoen eller oppdages tilfeldig under diagnostisk ultralyd.

Flerlinggraviditet. Flerlinggraviditet øker risikoen for intrauterin veksthemming, for tidlig fødsel, morkakeløsning, medfødte misdannelser, perinatal sykelighet og dødelighet, uterin atoni og postpartum blødning. Flerlinggraviditet oppdages ved rutinemessig ultralyd i uke 18–20 av svangerskapet.

Tidligere fødselstraumer. Traumer hos den nyfødte ved fødselen (f.eks. cerebral parese, manglende trivsel, eller traumer fra fødsel med tang eller vakuumekstraktor, skulderdystoki med Erbe-Duchenne-parese) øker ikke risikoen i senere svangerskap. Disse faktorene bør imidlertid vurderes og unngås ved senere fødsler.