Hjerteinfarkt: prognose og rehabilitering

Rehabilitering og behandling på poliklinisk nivå

Fysisk aktivitet økes gradvis i løpet av de første 3 til 6 ukene etter utskrivelse. Gjenopptakelse av seksuell aktivitet, som ofte er en bekymring for pasienten, og annen moderat fysisk aktivitet oppfordres. Hvis god hjertefunksjon opprettholdes i 6 uker etter akutt hjerteinfarkt, kan de fleste pasienter gjenoppta normal aktivitet. Et rasjonelt fysisk aktivitetsprogram, som tar hensyn til livsstil, alder og hjertetilstand, reduserer risikoen for iskemiske hendelser og øker den generelle velværen.

Den akutte perioden av sykdommen og behandlingen av ACS bør brukes til å utvikle en sterk motivasjon for modifisering av risikofaktorer hos pasienten. Når pasientens fysiske og emosjonelle status vurderes og diskuteres med pasienten, er det nødvendig å snakke om livsstil (inkludert røyking, kosthold, arbeids- og hvileregime, behov for fysisk trening), siden eliminering av risikofaktorer kan forbedre prognosen.

Medisiner. Noen legemidler reduserer risikoen for dødelighet etter hjerteinfarkt betydelig og bør alltid brukes med mindre det foreligger kontraindikasjoner eller intoleranse.

Acetylsalisylsyre reduserer dødeligheten og hyppigheten av gjentatte infarkter hos pasienter som har hatt hjerteinfarkt med 15 til 30 %. Ved langvarig bruk anbefales det å løse opp aspirin raskt i en dose på 81 mg én gang daglig. Data indikerer at samtidig administrering av warfarin med eller uten acetylsalisylsyre reduserer dødeligheten og hyppigheten av gjentatte infarkter.

B-blokkere regnes som standardbehandling. De mest tilgjengelige b-blokkerne (som acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) reduserer dødeligheten etter hjerteinfarkt med omtrent 25 % i minst 7 år.

ACE-hemmere foreskrives til alle pasienter som har hatt hjerteinfarkt. Disse legemidlene kan gi langsiktig beskyttelse for hjertet ved å forbedre endotelfunksjonen. Hvis ACE-hemmere ikke tolereres, for eksempel på grunn av hoste eller allergisk utslett (men ikke vaskulært ødem eller nyresvikt), kan de erstattes av angiotensin II-reseptorblokkere.

Pasienter er også indisert for HMG-CoA-reduktasehemmere (statiner). Senking av kolesterolnivåer etter hjerteinfarkt reduserer forekomsten av tilbakevendende iskemiske hendelser og dødelighet hos pasienter med forhøyede eller normale kolesterolnivåer. Statiner er sannsynligvis gunstige hos pasienter etter hjerteinfarkt, uavhengig av initiale kolesterolnivåer. Pasienter etter hjerteinfarkt som har dyslipidemi assosiert med lavt HDL eller forhøyede triglyserider kan ha nytte av fibrater, men effekten av disse er ennå ikke eksperimentelt bekreftet. Hypolipidemisk behandling er indisert over lengre tid hvis det ikke er noen signifikante bivirkninger av den.

Prognose for hjerteinfarkt

Ustabil angina. Omtrent 30 % av pasienter med ustabil angina vil få hjerteinfarkt innen 3 måneder etter episoden; plutselig død forekommer sjeldnere. Påviselige EKG-forandringer sammen med brystsmerter indikerer en høyere risiko for påfølgende hjerteinfarkt eller død.

Hjerteinfarkt uten ST-elevasjon og hjerteinfarkt med ST-elevasjon. Den totale dødeligheten er omtrent 30 %, hvor 50–60 % av disse pasientene dør før sykehusinnleggelse (vanligvis på grunn av ventrikkelflimmer). Dødeligheten under innleggelse på sykehus er omtrent 10 % (hovedsakelig på grunn av kardiogent sjokk), men varierer betydelig med alvorlighetsgraden av hjertesvikt. De fleste pasienter som dør på grunn av kardiogent sjokk har en kombinasjon av infarkt og kardiosklerose etter infarktet, eller det nye hjerteinfarktet involverer minst 50 % av venstre ventrikkels masse. Fem kliniske kjennetegn forutsier 90 % av dødeligheten hos pasienter med ST-elevasjon: høyere alder (31 % av total dødelighet), lavt systolisk blodtrykk (24 %), klasse > 1 (15 %), høy hjertefrekvens (12 %) og anterior plassering (6 %). Dødeligheten er noe høyere blant pasienter med diabetes mellitus og kvinner.

Dødeligheten blant pasienter som gjennomgår første sykehusinnleggelse er 8 % til 10 % i løpet av det første året etter akutt hjerteinfarkt. De fleste dødsfall skjer i løpet av de første 3 til 4 månedene. Vedvarende ventrikulær arytmi, hjertesvikt, dårlig ventrikkelfunksjon og vedvarende iskemi er markører for høy risiko. Mange eksperter anbefaler å utføre en stresstest med EKG før eller innen 6 uker etter utskrivelse fra sykehuset. Et godt testresultat uten endringer i EKG-funn er assosiert med en gunstig prognose; ytterligere testing er vanligvis unødvendig. Lav treningstoleranse er assosiert med en dårlig prognose.

Hjertefunksjonens tilstand etter rekonvalesens avhenger i stor grad av hvor mye fungerende myokard som er igjen etter det akutte anfallet. Arr fra tidligere hjerteinfarkt legges til den nye skaden. Ved skade > 50 av venstre ventrikkelmasse er lang forventet levetid usannsynlig.

Killip-klassifisering og dødelighet fra akutt hjerteinfarkt*

Klasse	RO 2	Symptomer	Sykehusdødelighet, %
1	Normal	Ingen tegn på venstre ventrikkelsvikt	3–5
II	Litt redusert	Mild til moderat LV-svikt	6–10
III	Redusert	Alvorlig venstre ventrikkelsvikt, lungeødem	20–30
IV.	Alvorlig grad av insuffisiens	Kardiogent sjokk: arteriell hypotensjon, takykardi, nedsatt bevissthet, kalde ekstremiteter, oliguri, hypoksi	>80

Bestemmes ved gjentatte undersøkelser av pasienten i løpet av sykdomsforløpet. Bestemmes om pasienten puster inn romluft.